SEMINARIOS DE CASOS CLÍNICOS

CALATAYUD MC¹, CABALLERO A¹, BAÑÓN A², BELMONTE J³

Servicio de Oftalmología del Hospital General Universitario de Alicante.
(1) Médico Residente.
(2) Médico Adjunto.
(3) Profesor Titular. Jefe de Servicio.

La oftalmía simpática es una panuveítis granulomatosa bilateral desencadenada por un traumatismo penetrante uveal en uno de los ojos. En el 65% de los casos la sintomatología comienza entre la segunda semana y el segundo mes después del traumatismo y en el 70% antes de los 3 meses (1-3).

Aunque el único tratamiento preventivo reconocido es la enucleación del ojo afectado antes de los 15 días del traumatismo, para evitar que el ojo sano desarrolle la clínica (4), debido a su escasa incidencia esa indicación tan radical queda generalmente circunscrita a aquellos casos en los que no parece posible su recuperación funcional (5).

Una vez iniciados los síntomas de uveítis, la administración de corticoides tópicos y sistémicos, solos o asociados a inmunosupresores, resulta en ocasiones beneficiosa, si bien no siempre consiguen la remisión del cuadro (6,7). En estos casos la alternativa de enuclear el ojo lesionado parece que sólo resulta eficaz para el control de la oftalmía simpática si se realiza antes de las dos semanas del inicio de los síntomas (5,8-10).

Presentamos el caso de un paciente con un traumatismo perforante grave del ojo derecho por un cuerpo extraño intraocular metálico, en el que durante el proceso quirúrgico planificado para intentar su recuperación anatómica y funcional, se desarrolló una oftalmía simpática del ojo opuesto en el que se aplico un tratamiento medico intensivo, con escasa respuesta y que, dado el tiempo transcurrido desde la iniciación de los síntomas planteó dudas sobre la conveniencia y eficacia de realizar la enucleación tardía.

Varón de 30 años que acude a urgencias por traumatismo perforante en ojo derecho mientras golpeaba con una herramienta metálica.

La exploración ocular mostraba en ojo izquierdo una agudeza visual normal (V=1), medios trasparentes; fondo de ojo normal y en ojo derecho una herida corneal central irregular, restos hemáticos en cámara anterior, catarata traumática, pupila redonda y centrada, sin aparente puerta de entrada de cuerpo extraño, con buena percepción y proyección de luz y fondo de ojo no valorable por la opacidad de los medios.

El estudio mediante radiología simple y TAC orbitario del ojo derecho mostraba un cuerpo extraño intraocular radiopaco, supuestamente metálico.

Ese mismo día, bajo anestesia general fue intervenido de urgencia, realizándose, lavado de cámara anterior, aspiración parcial de masas de cristalino y sutura de la herida corneal con nylon monofilamento de 10/0, sin incidencias, aplazándose la extracción del cuerpo extraño para ser efectuada más adelante, de forma planificada, por el equipo de cirugía vítreo-retiniana del Servicio (fig. 1).

Fig. 1. Ojo derecho. Sutura corneal inicial.

Cinco días después fue reintervenido realizándose vitrectomía por pars plana, disección de un bolsillo escleral lamelar en cuadrante temporal inferior a 4 mm de limbo con diatermia del lecho, esclerotomía y extracción a su través, mediante electroimán , de un cuerpo extraño intraocular metálico irregular, de unos 3 x 2 mm, completándose la limpieza de restos capsulares y hemáticos, suturándose las incisiones esclerales con Vycril 7/0 y aplicando adicionalmente frío sobre las mismas.

El curso postoperatorio fue inicialmente normal mostrando, sin embargo, percepción y proyección de luz en dos cuadrantes. Dada la imposibilidad de visualizar adecuadamente fondo de ojo por el leucoma cicatricial, se realizó un estudio ecográfico que confirmó un desprendimiento de retina extenso por lo que con el fin de restaurar la transparencia de los medios, que permitiera abordarlo quirúrgicamente, se decidió realizar un trasplante de córnea.

A los 35 días del traumatismo se efectuó una queratoplastia penetrante, utilizándose para la trepanación de la córnea donante un punch de Barron-Hesburg de 8,0 mm de diámetro y para la receptora un trépano neumático de Barron-Hesburg de 7,5 mm y tijeras, con iridotomía a las XII horas y sutura mediante puntos sueltos de nylon monofilamento 10/0, sin incidencias intraoperatorias.

La evolución clínica en el postoperatorio inmediato del trasplante fue normal, comprobándose a los 8 días un injerto transparente, con algún pliegue discreto en cara posterior de córnea, pupila centrada, en midriasis media, cámara anterior normal y resto de medios transparentes (fig. 2).

Fig. 2. Ojo derecho a los 8 días de la queratoplastia penetrante.

A los 50 días del accidente, durante una revisión rutinaria, y pendiente planificarse la cirugía del desprendimiento retiniano del ojo derecho, el paciente refirió, en el ojo izquierdo contralateral, pérdida brusca de agudeza visual, enrojecimiento ocular, fotofobia y dolor.

A la exploración presentaba una agudeza visual de 0,9, hiperemia ciliar, Tyndall positivo en cámara anterior, depósitos retroqueráticos en «grasa de carnero» (fig. 3), pupila irregular con sinequias posteriores (fig. 4). En el fondo de ojo se apreciaban múltiples depósitos blancos en la media periferia de la retina (nódulos Dalen-Fuchs ) (fig. 5) y una marcada hipotensión ocular inferior 5 mmHg. El ojo derecho mostraba una moderada reacción conjuntivo-ciliar, manteniéndose prácticamente transparente el injerto corneal con algunos pliegues endoteliales, pupila redonda, centrada y cámara anterior de profundidad normal (fig. 6).

Fig. 3. Ojo izquierdo. Oftalmía simpática. Depósitos endoteliales en "grasa de carnero" a los 50 días del traumatismo del ojo derecho.

Fig. 4. Ojo izquierdo. Oftalmía simpática. Inyección ciliar, pupila irregular con sinequias posteriores a los 50 días del traumatismo del ojo derecho.

Fig. 5. Ojo izquierdo. Nódulos de Dalen-Fuch en media periferia de la retina a los 50 días del traumatismo.

Fig. 6. Ojo derecho. Injerto transparente con moderada reacción inflamatoria y algunos pliegues de cara posterior a los 50 días del traumatismo.

Una vez establecido el diagnóstico de oftalmía simpática del ojo izquierdo se instauró de inmediato un tratamiento inmunológico con Micofenolato 1 gr/12 h vía oral, Tacrolimus tópico en ungüento 1/día y antiinflamatorios con colirio de dexametasona tópica 6 / día (Maxidex Alcon^®), deflazacort vía oral 75 mg/día (Zamene^®) y colirio compuesto de atropina-escopolamina-fenilefrina tópica 3/día (Midriático Llorens^®).

Pese a la terapia intensa el cuadro de uveítis siguió evolucionando desfavorablemente, persistiendo los síntomas y reduciéndose la agudeza visual a 0,6. Ante esta insuficiente respuesta se planteó la conveniencia de enuclear el ojo derecho, realizándose finalmente a los 13 días del diagnóstico , completada con el implante de una prótesis orbitaria.

Tras la extracción del globo, la reacción inflamatoria del ojo izquierdo se resolvió de forma paulatina, mostrando a los 40 días de la intervención una práctica remisión de los signos de uveítis, con una total recuperación final de la agudeza visual (V= 1) y una elevación moderada de la presión intraocular a 10 mmHg, por lo que a los dos meses del comienzo de los síntomas de uveítis se retiró por completo la medicación, manteniéndose la situación sin cambios en la última revisión (fig. 7).

Fig. 7. Ojo izquierdo. Remisión completa de los signos inflamatorios en la última revisión, tras la enucleación del ojo derecho.

Fig. 8.

Dada su relativa infrecuencia la actitud terapéutica ante una oftalmia simpática constituye todavía una cuestión polémica.

El tratamiento médico se basa fundamentalmente en el uso de corticoides tópicos y sistémicos a los que más recientemente se ha asociado la medicación inmunosupresora, lográndose en ocasiones controlar adecuadamente el proceso sin otras medidas quirúrgicas adicionales (11).

El tratamiento quirúrgico es sin embargo más controvertido, sobre todo en relación al momento idóneo de enuclear el ojo causante de la inflamación, que desde antiguo se acepta como la medida preventiva más eficaz frente al riesgo de una uveítis simpática.

Si bien ante un ojo gravemente traumatizado, con importante afectación anatómica y cosmética y sin posibilidad de recuperación funcional la decisión de extraerlo resulta justificada, el problema surge cuando, por el contrario, se trata de un paciente con una razonable posibilidad de recuperar la funcionalidad del ojo lesionado, aún a costa de medidas quirúrgicas de reconstrucción complejas, en los que una intervención tan radical resulta mucho más difícil de asumir, tanto por parte del paciente como del oftalmólogo.

En efecto, dada la escasa prevalencia de esta patología y las posibilidades que ofrece la cirugía reconstructiva, tanto del segmento anterior como vítreo-retiniana, no parece justificado realizar de forma sistemática enucleaciones a ojos traumatizados, si se considera posible su recuperación anatomo-funcional o incluso cosmética (3). Por otro lado, cuando se ha desarrollado la oftalmia simpática tampoco existe unanimidad sobre el posible beneficio de la extracción del globo ocular lesionado. Parece lógico, no obstante, que aún aceptando su imprevisible efecto, ante el fracaso del tratamiento médico conservador, y consiguiente grave amenaza del único ojo sano, la medida más prudente es sacrificar el ojo traumatizado frente a una hipotética y precaria posibilidad de recuperación visual.

Aunque se ha señalado que la enucleación del ojo traumatizado dos meses después de la lesión no tiene efecto sobre el curso del proceso una vez que la oftalmia simpática ha comenzado (12,13), otros estudios parecen confirmar que la enucleación precoz del ojo simpatizante puede mejorar o remitir los síntomas de una uveítis simpática, si se efectúa dentro de las dos semanas siguientes a su aparición (3,6). En este sentido, entre los factores pronósticos significativos de la oftalmía simpática, se ha establecido que el más relevante es el tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro hasta la enucleación (3,6) seguido del grado de inflamación y el tratamiento con corticosteroides. Estos últimos si bien administrados de forma sistémica en dosis elevadas, no son siempre capaces de evitar la aparición de la oftalmía si parecen favorecer un mejor pronóstico visual tras la enucleación (3).

En nuestro paciente, la estrategia conservadora inicial tras el traumatismo estaba condicionada por la edad y las fundadas expectativas de una recuperación anatomo-funcional a través de una cirugía reconstructiva compleja pero supuestamente eficiente. Tras la aparición del cuadro inflamatorio alarmante en nuestra estrategia terapéutica se combinaron las circunstancias de un fracaso del tratamiento médico antiinflamatorio e inmunosupresor intenso y la posibilidad de tomar la decisión de la enucleación antes del plazo de quince días de su inicio, en teoría dentro del período que generalmente aceptados en los estudios precedentes.

No obstante, al respetarse esos límites, la eficacia del resultado no nos permitió aclarar algunas incógnitas sobre determinados aspectos terapéuticos de la oftalmía simpática como el período de confianza que razonablemente debe otorgarse al tratamiento médico para demostrar su eficacia o confirmar su fracaso o la flexibilidad del plazo de dos semanas que establece la literatura en base a una relativamente limitada experiencia y, a nuestro entender de forma un tanto empírica.

Aunque nuestra decisión se basó en que el período de trece días constituía un margen suficiente para presumir una escasa eficacia de la terapia médica, y nos permitió además realizar la extracción del globo dentro de los plazos aceptados convencionalmente, creemos que en estos casos, aún sobrepasándose este plazo, la enucleación debe realizarse ineludiblemente en el intento por detener el proceso y que pese a la aparente inoperancia inicial el tratamiento médico intenso puede también contribuir favorablemente a la respuesta.

1. Duke-Elder S, Perkins ES: Sympathetic ophthalmitis. En Duke-Elder S. Sof Ophthalmology Vol IX. Diseases of the Uveal Tract. The CV Mosby, St Louis. 1966; 558-593.

2. Albert DM, Díaz-Rohena R. A historical review of sympathetic ophthalmia and its epidemiology. Surv Ophthalmol. 1989; 34: 1-14.

3. Lubin JR, Albert DM, Weinstein M: Sixty-five years of sympathetic ophthalmia: A clinicopathologic review of cases (1913-1978). Ophthalmology. 1980; 87: 109-121.

4. Marak GE Jr: Recent advances in sympathetic ophthalmia. Surv Ophthalmol, 1979; 24: 141-1.

5. Chan CC,Roberge RG, Withcup SM, Nussenblatt RB. 32 cases of sympathetic ophthalmia: a retrospective review at de National Eye Institute, Bethesda, MD, from 1982-1992. Arch Ophthalmol 1995; 113: 597-600.

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7. Yang CS, Liu JH: Chlorambucil therapy in sympathetic ophthalmia. Am J Ophthalmol 1995; 119: 482-489.

8. Kraus-Mackiw E, Coles RS. Exogenous uveitis: sympathetic uveitis and toxic lns syndrome. En Kraus-MackiW E y O’Connor GR. Uveitis. Pathophisiology and Therapy. 2.ª Ed. Georg Thime Verlag. Stuttgart-New York. Thime Medical Publisher, Inc. 1986. Cap 4.110-154.

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11. Hakin KN, Lightman SL. Sympathetic ophthalmia: visual results with modern immunosuppressive therapy. Eye 1992; 6: 453-455.

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13. Irvine R . Sympathetic ophthalmia: a clinical review of 63 cases. Arch Ophthalmol 1940; 24: 149-167.