CONTRONVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA

JAVALOY ESTAÑ J¹

(1) VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante.

Las lentes intraoculares fáquicas de cámara anterior o posterior permiten corregir defectos refractivos no tratables mediante cirugía corneal fotorrefractiva o incisional. En varios estudios han sido probadas una adecuada seguridad (en términos de pérdida de líneas de visión corregida) y excelente predictibilidad a nivel refractivo. La conservación de la capacidad de acomodación hace que el uso de este tipo de lentes sea la única alternativa aceptable para la corrección de la gran mayoría de las altas ametropías en el paciente joven.

Existe hoy día un buen número de modelos de estos implantes para ser colocados en las cámaras anterior o posterior del segmento anterior. A su vez, el apoyo en el ángulo irido-corneal o el pinzamiento del estroma periférico iridiano son los dos sistemas actualmente empleados para ubicar las lentes en la cámara anterior.

Hasta hace pocos años, la totalidad de diseños comercializados de este tipo de implantes estaba formada por lentes de materiales rígidos, de forma que debían ser introducidas a través de incisiones de 5 a 6 milímetros de longitud. La actual tendencia de la medicina, que ofrece técnicas de diagnóstico y tratamiento cada vez menos invasivas, ha llevado al diseño de lentes fabricadas con nuevos materiales que permiten su inserción por heridas más pequeñas, mejorando notablemente la seguridad y estabilidad refractiva al tiempo que son acortados los períodos de rehabilitación posquirúrgica.

Aún con todo, determinados aspectos como la supervivencia de la población celular a muy largo plazo, la aparición de complicaciones intra o postoperatorias características de cada modelo de lente, o la variedad de situaciones que la clínica cotidiana plantea al cirujano refractivo dejan abierto el debate acerca de cuál es el modelo de lente ideal para ser implantado en cada caso.

En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en cirugía refractiva acerca de este tema.

La lente intraocular fáquica la considero desde la edad pediátrica hasta el momento en el que el paciente requiere para leer a 40 cm una adición de +2 a +3 D. En edad pediátrica resulta ideal para la corrección de altas ametropías anisometrópicas, existiendo publicaciones importantes sobre el tema que acreditan que esta puede ser la mejor solución para el tratamiento de la ambliopía causada por estos defectos refractivos asimétricos o unilaterales. En la edad juvenil y media la lente fáquica, con sus adecuadas indicaciones y en los rangos dióptricos que está indicada, permite la corrección de virtualmente cualquier defecto de refracción, incluido si existe o no existe astigmatismo asociado. La anatomía del miope, no obstante, es mucho más proclive a esta técnica quirúrgica que la del hipermétrope. Finalmente, los ensayos que hemos realizado sobre cirugía con lente intraocular fáquica para la corrección de la presbicia han resultado sumamente alentadores y estoy convenido de que será una de las alternativas para el tratamiento de la presbicia en los años venideros. En este sentido, la idea original de Kelman creando la lente Duet con una óptica intercambiable, capaz de ser cambiada en la edad de la presbicia por la óptica miópica/hipermetrópica y la correspondiente adición de cerca me parece absolutamente genial y previsible de aplicación en un tiempo muy corto.

El rango de edad en el que suelo aconsejar el implante de una lente fáquica depende un poco del rango dióptrico que vaya a corregir, pero en general, suelo realizarlo en pacientes por encima de los 25 años, y no en mayores de 50.

En general, y entendiendo que las demás características oculares lo permitan, utilizo las lentes fáquicas allí donde la cirugía corneal (LASIK /LASEK/PRK) no puede llegar (paquimetría insuficiente, corneas dudosas, …), o no está indicada y en pacientes con una agudeza visual corregida baja (por la mejoría de AV que puede obtenerse con el implante de dichas lentes fáquicas). En cuando a la indicación por concepto refractivo, procuro implantar lentes fáquicas en miopías por encima de las -8 dioptrías, en hipermetropías por encima de +4 dioptrías y en astigmatismos de cualquier rango (hasta 6 dioptrías) que no sean susceptibles de ser intervenidos con laser excimer.

Las lentes fáquicas se emplean en personas que tienen acomodación útil, por lo que no las indico entre los 18 y los 45 años. El límite inferior es uno de tipo legal, aunque podría plantearse introducir una lente fáquica en una persona por debajo de los 18 años en presencia de una alta anisometropía. Por encima de los 45 años, la cirugía facorrefractiva presenta más ventajas que inconvenientes y suele ser la alternativa más válida ante altas ametropías.

En cuanto a rango dióptrico, suelo utilizar las lentes fáquicas en miopes por encima de 10 D, o cuando la relación ametropía-paquimetría desaconseja las técnicas corneales. En hipermétropes empleo las lentes fáquicas por encima de 5 D o cuando la K final va a superar las 50 D. Utilizo lentes fáquicas positivas de forma unilateral en pacientes que buscan cirugía de la presbicia.

El rango de edad en el que aconsejo una lente fáquica es desde los 21 años a los 45.

En general desde que la refracción del paciente este estabilizada y todavía no haya llegado a la edad de la presbicia.

Habitualmente, para miopía desde 7 dioptrías, y a partir de 3 de hipermetropía. En casos de corneas patológicas y pacientes que por su profesión precisen prescindir de gafas o lentes de contacto he implantado lentes fáquicas a pacientes con 3 dioptrías de miopía.

No tengo experiencia en lentes fáquicas tóricas ni para corrección de presbicia.

Mi lente favorita es la lente Kelman Duet. No sólo porque contribuí a su desarrollo con Charles Kelman, lo cual constituye un gran honor para mí, sino porque estoy firmemente convencido de que el marco rígido de PMMA garantiza la estabilidad de la lente mucho más que cualquier soporte blando o flexible. Tenemos experiencia acerca de fracasos de lentes intraoculares flexibles en el medio plazo debido a precisamente la inconsistencia de los biomateriales utilizados para emplear estas lentes a través de pequeñas incisiones en forma plegable. La óptica de la lente de Kelman, actualmente de silicona, pero puede en el futuro ser de otro material, permite su inyección a través de incisiones de menos de 2 mm. Además, la biocompatibilidad de la silicona es completa en las últimas generaciones y permite un tratamiento mucho más correcto y en ópticas mucho más finas que otros materiales, permitiendo con ello la corrección de la miopía e hipermetropía, tener ópticas de presbicia y, además, hacer todas estas maniobras a través de mínimas incisiones. La única cuestión negativa con esta lente es que las lentes de apoyo angular no permiten la corrección del astigmatismo dado que tienen un potencial de rotación de aproximadamente 15º en el postoperatorio. En estos casos, yo prefiero sin ninguna duda las lentes de apoyo iridiano (Artisan o Artiflex), puesto que su fijación en el eje seleccionado es garantizable. Tenemos publicaciones y experiencia con esta lente en la corrección del astigmatismo mixto, miópico - astigmático e hipermetrópico – astigmático, que nos han avalado estos resultados. Encuentro prometedora también la lente ICL tórica, si bien nuestra experiencia aún es muy corta y no podemos estar seguros si la rotación que ha sido documentada por algunos autores de esta lente en la cámara posterior va a afectar a la predictibilidad de la corrección del eje astigmático.

La hipermetropía presenta con frecuencia una anatomía singular. Las lentes de apoyo angular pueden no estar bien indicadas en ojos que tengas una cámara anterior adecuada (2.83 mm al mes de distancia endotelio – cristalino), puesto que su configuración del ángulo puede ser mala para el implante de una lente en ese apoyo. Es por ello que en la hipermetropía mi lente favorita por el momento es la lente Artisan o Artiflex, puesto que su ubicación a nivel de la sección media del iris permite mantener el ángulo intacto.

Básicamente utilizo la lente fáquica de cámara posterior de Staar tipo ICL. Por ser una lente plegable que requiere de una pequeña incisión para su implante, por ser cosméticamente invisible, porque existen 10 años de experiencia , y más de 25.000 ojos con este tipo de implantes, porque las complicaciones conocidas hasta ahora (bloqueo pupilar y glaucoma, y cataratas) son evitables, el bloqueo con una buena iridectomía / iridotomías YAG, y la catarata obteniendo un buen vault (separación entre lente y cristalino) recambiando la ICL durante el primer mes si es preciso. Y en su caso me encuentro menos incómodo solucionando una catarata, que una ovalización pupilar o una descompensación endotelial (como puede aparecer con otros modelos de lentes fáquicas).

Empleo preferentemente lentes de fijación iridiana (Verisyse, AMO o Artisan, Ophtec), para cualquier tipo de defecto refractivo, pues es la lente de mejor perfil de seguridad.

En mi práctica habitual, me muevo en un rango de corrección de –7 a –17 dioptrías de miopía, que son los casos mas frecuentes. Si el paciente es menor de 30 años prefiero una lente plegable de cámara anterior y apoyo angular, y mi lente de elección actualmente es la ICARE de Corneal. Si el paciente es mayor de 30 años, elijo una lente de cámara posterior ICL. En los casos que superan –17 dioptrías y tienen menos de 45 años asocio a la lente fáquica una ablación con Excimer para el defecto residual. En mayores de 45 años con este rango de miopía realizo extracción de cristalino transparente.

Para la corrección de la hipermetropía elijo siempre una lente de cámara posterior ICL.

Cada modelo de lente tiene sus problemas específicos. Ninguna lente está libre de complicaciones. La primera complicación está en conocer bien la anatomía del segmento anterior del ojo, hecho que en este momento sigue siendo la principal dificultad con la que cuentan las lentes fáquicas para su desarrollo. Un mejor conocimiento de la anatomía, probablemente basado en el empleo de la ultrasonografía de muy alta frecuencia (Artemis, Ultralink, Canadá) o de la OCT de segmento anterior (Vivarte, Zeiss, Alemania), permitan un ajuste mejor de las lentes y con ello evitar alguna de las complicaciones descritas hasta la fecha. No obstante, en su conjunto, se puede decir que hoy existen suficientes datos para realizar una indicación correcta de una lente intraocular fáquica en cualquier circunstancia con muchas menos dificultades de ajuste de las que existían hace 4 – 5 años. En este sentido, el progreso de la lente ICL ha sido notable, puesto que en su sucesiva generación de modelos de lentes ha permitido ajustar cada vez más esta lente a las necesidades reales de la cámara posterior.

Realizar una buena selección del paciente, que cumpla estrictamente todos los criterios de inclusión (ADC, edad,…). Realizar una correcta iridectomía quirúrgica o preferiblemente dos iridotomías con laser YAG a las 10’30 y 13’30 horas, dos semanas antes del implante, y comprobar su permeabilidad. Ser cuidadoso durante el implante. A pesar de una cuidadosa selección del diámetro de ICL a implantar, realizar cirugía bilateral diferida al menos 2-3 días para ajustar el Vault en el segundo ojo, y recambiar la lente del primero si fuera necesario. Realizar un control estricto de la PIO en las primeras horas de la cirugía para evitar que un bloqueo pupilar termine en glaucoma agudo y en atrofia iridiana con midriasis arreactiva ( a las 2-3h, a las 6-8h y a las 24h del implante).

La inflamación subclínica asociada a las lentes de fijación iridiana es más una descripción de un hecho que se dio en el pasado que una complicación de las lentes en el momento actual, ya que este diseño no se asocia a edemas maculares, y en mi experiencia, la pérdida endotelial se encuentra dentro de los límites permitidos, por ejemplo, para una cirugía de catarata mediante facoemulsificación. Es importante controlar bien la técnica quirúrgica, pues la mayoría de complicaciones con lentes de fijación iridiana son cirujano-dependientes. También es importante utilizar de manera agresiva los corticoides tópicos en el postoperatorio inmediato, y rebajar muy lentamente la medicación a lo largo de un mes en el postoperatorio. Siguiendo estas premisas, la cirugía suele cursar sin complicaciones.

Las lentes de fijación iridiana no producen dispersión pigmentaria (las epicapsulares pueden producirla) ni alteran la anatomía del ángulo camerular (las epicapsulares y las de apoyo angular sí lo hacen). Este es el motivo principal por el que el empleo de lentes fáquicas de fijación iridiana sea preferible a los otros diseños tanto en pacientes altos miopes (candidatos a padecer glaucoma crónico de ángulo abierto) o en pacientes altos hipermétropes (candidatos a crisis de cierre angular).

La mayoría de las complicaciones de las lentes fáquicas derivan de una mala técnica quirúrgica y/o una incorrecta selección del tamaño del implante.

Aunque la técnica parezca sencilla debe ser siempre realizada por cirujanos experimentados, tratando de evitar, tanto en lentes de cámara anterior como posterior, el bloqueo pupilar postoperatorio, complicación muy grave y una de las más frecuentes. La realización de iridotomías preoperatorias con láser Yag y el lavado total del material viscoelástico durante la cirugía, son según nuestra opinión la mejor manera de evitar este peligroso incidente.

La selección del tamaño del implante según la medida de la distancia ángulo- ángulo y sulcus- sulcus, es un hecho de vital importancia. En la actualidad nosotros realizamos en todos los casos medida de la distancia blanco-blanco con Orbscan, sulcus-sulcus y ángulo- ángulo con BMU (OTI) y ángulo- ángulo con Pentacam, contrastando las medidas obtenidas y eligiendo de esta manera el tamaño del implante para cada caso. Una correcta selección de la medida de la lente evitara o disminuirá las complicaciones a medio-largo plazo como ovalizaciones pupilares en lentes de apoyo angular, y cataratas o síndrome de dispersión pigmentaria en lentes epicristalinianas.

Es de esperar que muy pronto dispongamos de una mayor diversidad de medidas para cada implante fáquico, que se adapten mejor a las dimensiones de cada caso. De esta manera se podrán disminuir las complicaciones derivadas de un tamaño inadecuado de la lente.

El uso de las lentes fáquicas será cada vez más frecuente conforme exista una mayor mentalización de los cirujanos y los pacientes acerca de sus innegables ventajas. La cirugía láser sigue siendo la cirugía "mágica", y no será nunca desbancada, puesto que además también está experimentando notables progresos en los últimos años. No obstante, en defectos de grado medio o alto, las innegables ventajas de las lentes fáquicas serán definitivamente reconocidas y su implante y se generalizará. Personalmente, yo cada vez implanto un número mayor de estas lentes.

Sin duda alguna les auguro un futuro creciente y prometedor a las lentes fáquicas en edades hasta los 45-50 años. Entiendo que ofrecen una calidad visual superior a las técnicas ablativas en rangos medios y altos de ametropía, y aportan una cierta reversibilidad al proceso quirúrgico que personalmente agradezco. Creo que irán desplazando progresivamente su indicación hacia rangos dióptricos menores, probablemente terminemos implantando lentes fáquicas por encima de las -4 dioptrías de miopía y de +3 de hipermetropía. Por encima de los 45-50 años también aumentará el número que implantes pseudofáquicos respecto a los procedimientos refractivos con laser excimer (no creo que el presbi-laser, o los procedimientos corneales en general sean un buen tratamiento para la presbicia).

Creo que la situación será parecida a la de ahora, pues no es cuestión de ahorrar más tejido, sino que la curvatura corneal muy plana o muy curva induce aberraciones y mala calidad de visión. Las lentes fáquicas existirán como la mejor alternativa para altas ametropías en pacientes por debajo de 45 años.

Creo que el futuro de la corrección de grandes ametropías en pacientes jóvenes o defectos refractivos en corneas patológicas probablemente siempre va a estar en las lentes intraoculares fáquicas, pues es muy difícil mejorar la calidad visual que proporcionan estos implantes. Lo que es seguro es que muy pronto mejorarán los diseños de las lentes así como sus materiales, para dar paso a una técnica cada vez mas segura, y su uso se incrementará como ya lo ha hecho durante la última década.