CONTRONVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA

DÍAZ LLOPIS M¹

(1) VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante.

Mujer de 74 años. OD operado hace 2 años (Faco + Lio), con – 0,75 esférico alcanza una AV de 10/10. En el OI catarata y pseudoexfoliación con rotura capsular y de la rexis sin posibilidad de apoyo de la LIO en fondos de saco capsulares. Vitrectomía anterior amplia y se deja afaquico para posterior implante secundario. Con +12.50 la AV es 8/10. Vamos a realizar un implante secundario.

Pregunta 1. ¿Cuánto tiempo considera debe dejar pasar entre cirugía primaria y secundaria en meses (1,2,3, etc.)?

Entre 6/12 meses.

Caso Clínico: El tiempo que debe transcurrir entre cirugías es variable. El cual paciente debe estar sin tensión ocular elevada, sin inflamación intraocular, sin tratamiento y sin edema macular. En estas condiciones, las cuales parece que se reúne al caso del paciente, yo realizaré el implante segundario a partir del tercer mes de la primera operación.

El mínimo tiempo que considero necesario es de 2 meses, aunque en general intento que sean 3 meses y por supuesto siempre que el ojo esté «frío» es decir sin signos inflamatorios residuales a la primera cirugía.

En promedio un par de meses para conseguir tranquilidad del ojo y cierta estabilidad refractiva.

En relación a la primera cuestión, en mi opinión, el tiempo necesario que debemos dejar pasar entre la cirugía primaria y secundaria depende del estado en que nos encontremos el ojo afáquico. Debemos esperar a que el ojo esté tranquilo, con la menor inflamación posible y sobre todo con una buena visualización del polo anterior (córnea clara). Todo esto dependerá de lo traumática que fuera la intervención primaria.

En líneas generales, la implantación secundaria suele poder realizarse alrededor de un mes después de la primera intervención.

Por otro lado, no es conveniente esperar tampoco mucho porque, sobre todo si han quedado restos capsulares abundantes y restos de masas, es posible que se produzcan sinequias al iris, lo cual dificultará el implante secundario.

Realmente no pienso que tenga que pasar un tiempo determinado entre la cirugía primaria y la secundaria, es más actualmente la técnica que utilizo y que de alguna forma podría decir que, por necesidad, he tenido que diseñar, me sirve perfectamente para suturar una lente a sulcus en la misma cirugía en la que haya podido tener el problema. Lo único importante sería que el ojo esté «tranquilo», que no haya un proceso inflamatorio activo, condición que pienso sería válida para cualquier otra cirugía igualmente.

Esperaríamos como mínimo 3 meses para que mejore la inflamación, se reponga el endotelio y se estabilice el astigmatismo postquirúrgico. A continuación realizaríamos un contaje endotelial para conocer el estado del endotelio (imprescindible a la hora de valorar el tipo de LIO).

Pregunta 2. Implante secundario ¿cuál? Soporte angular, Worst en cámara anterior o posterior, ¿Sutura a sulcus? ¿Siempre realiza la misma técnica o cambia de LIO en función de alguna variable?

LIO soporte iridiano (Worst) (solo plantearía apoyo en sulcus si quedan suficientes remanentes capsulo-corticales para asignar una adecuada implantación).

El implante segundario a elegir puede ser tanto de apoyo angular, cámara anterior, como de cámara posterior suturada a iris.

En el caso de que la población endotelial corneal fuera normal (superior a 1.700 células/ mm² en el centro corneal contando al menos 40 células/1 mm²), una elección correcta posible es implantar una lente de cámara anterior de apoyo angular. Para ello deben tenerse en cuenta la medida blanco-blanco, pese a su relativa inexactitud. Implantaría una lente de 1 mm superior a esa distancia. En el caso de que las condiciones del segmento anterior no sean adecuadas, o el contaje endotelial sea deficiente, me inclinaría por una lente suturada a iris. Para lentes de apoyo angular de cámara anterior utilizo el modelo Alcon MTA4V0. Para lente de sutura angular utilizo la lente Acrysof MA60 de una potencia calculada para su constante óptica M acústica de tal manera de que la refracción calculada sea de 0 ó +0,50 dioptrías. Esto es para compensar la antero posición de la lente de cámara posterior en su situación de sutura al iris.

La lente de cámara anterior la calcularía con su constante óptica O acústica para dejar una refracción de aproximadamente -0,50.

En estos casos o en casos de afaquia primaria que solicitan un implante secundario, suelo utilizar la lente Verisize (AMO), es decir, la càsica lente de Worst o de Artisan. En casos de alteraciones iridianas (atrofias en la zona teórica de anclaje) y según la edad y el recuento endotelial del ojo en si, tiendo a implantar lentes de cámara anterior con soporte angular; en casos de uveitis crónicas, con tyndall y/o precipitados intentaría no implantar ninguna lente y sería el único paciente al que en caso extremo me inclinaría por una lente suturada a sulcus.

Mi lente de elección en estos casos y para un implante secundario reglado es colocar una lente de Worst de soporte iridiano. Incluso en alguna ocasión la he realizado en la misma cirugía primaria, dependiendo del estado del ojo en esa cirugía complicada y de la disponibilidad de potencias emetropizantes en stock.

No tengo experiencia en el implante de Worst en la cara posterior del iris, aunque me parece una opción interesante.

En alguna ocasión si queda un remanente claro de soporte capsular localizado hemos colocado una lente con un asa apoyada en dicho remanente y la otra suturada en sulcus. Dicho procedimiento se ha realizado también en la cirugía primaria.

Lo que nunca hago es implantar suturada a sulcus en el procedimiento primario, aunque entiendo que es una opción válida.

Me planteo en la actualidad la sutura a iris en el procedimiento primario.

En cuanto a la segunda cuestión, como norma general, prefiero la implantación de una lente suturada al sulcus ciliar, porque es la cirugía que me permitirá el implante secundario en cualquier situación, independientemente del estado del polo anterior (ausencia o atrofia del iris, ausencia de angulo camerular o ausencia de cámara anterior por sinequias anteriores del iris, pupilas descentradas, etc.). Además, hoy podemos suturar una lente plegable, con la ventaja de conservar la pequeña incisión, frente a las lentes de Worst o las de apoyo angular.

Es cierto que la técnica de sutura al sulcus es más complicada y laboriosa que las otras dos, en especial que las lentes de apoyo angular, pero con experiencia suficiente esto se supera y las ventajas de la técnica son superiors en otros muchos aspectos como la compartimentalización del ojo, la situación de la lente más cerca del punto focal y en un lugar más fisiológico y el alejamiento de la lente al endotelio corneal.

En ocasiones me decido por las lente de Worst de fijación iridiana, sobre todo en pacientes mayores (75-80 años), con un polo anterior íntegro y una herida quirúrgica previa amplia que se pueda aprovechar. En general hasta el mes o mes y medio después de la cirugía primaria, se puede reabrir la incisión original sin dificultad. En estos casos, también me planteo en ocasiones el implante de una lente de apoyo angular si no dispongo de una lente de Worst (la distribución de estas lentes no es muy buena en mi medio y no siempre disponemos de las potencias adecuadas), es la técnica más sencilla de las tres, pero las complicaciones del apoyo angular de las lentes a largo plazo son mayores.

Actualmente me decido por utilizar un implante de una LIO suturada a sulcus, con la misma lente y la misma técnica.

En principio con 74 años y desde luego con 85 años, nuestra primera opción sería una LIO de soporte angular, por ser una técnica más sencilla, rápida y con la que tenemos más experiencia. Lógicamente, explicaríamos detalladamente al paciente los riesgos y beneficios de las distintas alternativas (lentes de cámara anterior (CA) o suturadas a sulcus o iris), e individualizaríamos la indicación.

Si el recuento endotelial desaconsejara el implante en cámara anterior (inferior a 1.500 cels/mm²)??, el paciente presentara una CA poco profunda (inferior a 3,5 mm endotelio–superficie anterior del iris)?, nuestra segunda opción sería una LIO suturada al iris.

Aunque tenemos más experiencia con las LIOs suturadas a sulcus, lo cierto es que nuestros resultados no son todo lo buenos que quisiéramos, especialmente debido a la inclinación de las lentes. Desafortunadamente, hemos tenido que explantar alguna lente debido al astigmatismo ocasionado por la oblicuidad de la lente, los halos y la diplopia monocular generada por la dislocación de la lente.

Suturar la LIO al iris resulta, desde nuestro punto de vista, una técnica relativamente sencilla, cuando se tiene experiencia en cirugía del segmento anterior. Las complicaciones intraquirúrgicas son potencialmente menores que con la sutura a sulcus (especialmente el riesgo de sangrado por lesión del cuerpo ciliar o de alguno de los vasos del círculo arterial mayor del iris). Además, la ausencia de suturas externas disminuye el riesgo de endoftalmitis tardía.

Entre sus desventajas, es sin duda una técnica más larga y compleja que el implante en CA, la manipulación del iris provoca inflamación (en la práctica, no tanta como describen algunos autores), atrofia sectorial del iris en los puntos de anclaje, ocasionalmente, irregularidad pupilar y dificultad para la midriasis y quizás lo más importante en nuestra opinión, la degradación de las suturas. El prolene se degrada al cabo de 5-10 años, lo cual puede causar el descentrameinto, dislocación e incluso la luxación de la lente a largo plazo.

No.

Sí. Solo utilizo lentes de apoyo angular en mayores de 75 años con las condiciones de endotelio corneal y anatómicas de segmento anterior antes expuestas. Para pacientes de menos edad, en particular más jóvenes inferiores a 55, prefiero las lentes suturadas a iris.

Por supuesto, No me plantearía implantar una lente de soporte angular a los 45 años y si a los 85. En ambos casos de primera intención implanto lentes de soporte iridiano tipo Verisize.

Si tuviera 45 años seguiría con el mismo proceder. En pacientes muy añosos y dependiendo de otras características clínicas del ojo implanto una lente de soporte angular.

En cuanto a la tercera cuestión, ya está parcialmente contestada. Sin duda, en gente joven siempre utilizo la técnica de sutura de la lente al sulcus, pues aunque es la más complicada y laboriosa, en manos experimentadas ofrece sin duda el menor número de complicaciones a largo plazo, y hay que tener en cuenta la expectativa de vida del paciente.

En pacientes mayores, y en función del estado del polo anterior, me puedo plantear las otras opciones, con preferencia a las lentes de Worst sobre las de apoyo angular.

No modificaría mi criterio en cuanto a implante de LIO en función de la edad de la paciente. Se trata de lentes que al fin y al cabo van a quedarse estables, con tres apoyos y dos sujeciones inferiores y posicionadas bajo el iris. Al fin y al cabo es casi como si conformara un nuevo soporte capsular, no sólo como si las dejase «colgando» suturadas al iris.

En un paciente joven, menor de 45 años intentaríamos como primera opción, adaptar una lente de contacto (LDC) y esperar algunos años antes de proceder a un implante secundario. Si no tolera la LDC o no quiere utilizarla, probablemente nos decantaríamos por una lente suturada al iris o una lente de fijación iridiana (Artisan, Worst…), explicando las complicaciones potenciales de dichos implantes.

La dispersión pigmentaria es un hallazgo frecuente y puede ser un índice de ruptura de la barrera hematoacuosa. Dicha situación implica un estado de inflamación crónica, la posibilidad de desarrollar un edema macular quístico, de ser un factor predisponerte de daño endotelial y de posible progresión a glaucoma en un paciente, como el que nos ocupa, afecto de un síndrome de pseudeoexfoliación. Entre otras complicaciones descritas con las lentes de fijación iridiana destacamos la pseudofacodonesis, la subluxación de la lente, la atrofia parcial del iris en la zona de pinzamiento, y al igual que ocurre en las de soporte angular, la posibilidad de provocar un glaucoma por bloqueo pupilar o dañar el endotelio aunque la aparición de una descompensación endotelial ha sido relacionada con menor frecuencia. Por todo ello, nuestra actitud inicial ante un paciente joven es más conservadora.

En el paciente de 85 años, pondríamos una lente de soporte angular.

La ajusto con la formula correspondiente a la localización (si dispongo de plegable. Artiflex-Veriflex- la utilizaría).

En el caso de utilizar una lente suturada a iris, la introduzco plegada a través de una incisión de 3 mm a 3,4 mm. La lente de cámara anterior de apoyo angular exige una incisión de 6mm o superior.

Si no existe lente de apoyo angular en la potencia adecuada, la única opción seria la lente suturada a iris.

No suturo lentes a sulcus ni a iris. No me parecen mejor alternativa que las que empleo.

No la lente prevista asegurando bien la presa de sutura en el asa para que no se deslice y se escape.

Se debe reducir la potencia entre media y una dioptría.

Plegable.

En cuanto a la cuarta cuestión, la implantación de una lente suturada al sulcus debe respetar unas normas para evitar complicaciones como el descentramiento de la lente, el tilting o inclinación de la misma, y el astigmatismo asociado. Para ello, los hápticos deben suturarse de forma simétrica y en el punto de mayor distancia entre ellos. Para facilitar este proceso, se desarrollaran diversos modelos de lentes de PMMA con unos ojales situados en los hápticos al nivel en el que debemos pasar la sutura (como la CZ70BD de Alcon^®, la más usada), pero no hay ningún modelo de lente plegable con este diseño, a pesar de lo cual hay una lente que se asemeja bastante al modelo ideal, la ACR6D de Corneal^®, pues podemos pasar la sutura por el extremo distal de los hápticos, que es el punto ideal.

En cuanto a la potencia de la lente, al suturarla en el sulcus, queda situada la óptica aproximadamente medio milímetro anterior que si la situáramos en el saco, por lo que es aconsejable disminuir al menos media dioptría la potencia de la lente a implantar.

Hoy en día, no hay dudas sobre las ventajas de realizar una incisión lo más pequeña posible, por ello, hay que elegir una lente plegable. El modelo a elegir es el comentado ACR6D de Corneal^® por el diseño de sus hápticos que facilitan su sutura. Además, tiene la ventaja de su disponibilidad dióptrica, de 0 a +40 dioptrías sin problemas, e incluso de mayor potencia por encargo.

Utilizo la LIO XLSTABIBAG o en su defecto la STABIBAG. Son lentes que me permiten realizar una técnica de sutura con tres puntos de apoyo lo que le da una gran estabilidad, además son lentes de uso habitual, por lo que están en stock, dispongo de un amplio rango de dioptrías y no he de solicitarlas de manera especial, eso es importante ya que me permite solucionar el problema en la misma cirugía en la que se me presenta. Ambas están comercializadas en España por ImexClinic.

No cambio la potencia dióptrica y no amplio incisiones. Se trata de una cirugía con LIO suturada a sulcus por mínima incisión. La preferencia por la XLSTABIBAG es debida a que la óptica es de mayor diámetro.

• A iris: LIO ACRYSOF MA60E de ALCON de 3 piezas hidrófoba, plegable.

• A sulcus: LIO CORNEAL plegable para sutura a sulcus o bien de PMMA con agujeros en hápticos de ALCON o de CORNEAL.

• Bajamos 0,5 dioptría respecto a la potencia calculada.

• Siempre optamos, en la medida de lo posible, por una LIO plegable que nos permite una menor apertura de CA. Ello conlleva una mayor seguridad intraquirúrgica, menor hipotonía y por tanto, mejor mantenimiento de la CA. Igualmente, el astigmatismo postquirúrgico es menor lo cual permite una rehabilitación visual más rápida.

• Para suturar a iris o a sulcus:

• Acrysof MA60E de ALCON, es la que nos parece más idónea.

• En potencias bajas o negativas utilizamos:

• SENSAR AR40 de AMO (rango de potencias de 0 a +30)

• CLARIFLEX de AMO (de -10 a +30 dioptrías).

Aunque es una técnica que utilizo con poca frecuencia la sutura es 10/0 Ethicon. Johnson&Johnson. Brussels, Belgium, con dos tipos de aguja en función de cada caso

a) PROLENE CTC-6L CS-ULTIMA.

b) PROLENE STC-6 16 mm.

La sutura que utilizo es el prolene CIF/4. Esta sutura se hidroliza y durara aproximadamente de 12 a 15 años según estudios recientes. No obstante, no tenemos en España disponibilidad de ningún hilo de sutura de los últimamente aparecidos en el mercado Norte Americano no hidrolizables tales como las suturas Gore-Tex. El paciente debe ser conciente de este hecho y debe de conocer que alrededor de 10 años después del implante es muy posible que requiera una nueva sutura de la lente.

Técnica Quirúrgica:

1. Implante de cámara anterior apoyo angular: Incisión 2.6, 6, 5mm, limbar.

Viscolastico Preferido: Healon 1%. Introducción del implante. Iridotomia periférica. Precolocación de sutura continua ( 2 pasos). Evacuación por irrigación, prioración, aspiración, y lavado del viscolastico. Anudamiento de la sutura. Verificación de la situación de los hapticos mediante gonoscopía interoperatorio.

2. Implante de Cámara posterior suturada a iris:

Incisión: 3,2-3,4 mm. La pupila no debe estar dilatada y no se utilizaran midraticos preoperatorios antes de implantar la lente. La introducción de la lente se hace dejando el haptico proximal fuera de la incisión. El óptico distal queda detrás del iris.

Viscolastico Preferido: Healon (Hialuronto Sodio 1%). Con la aguja CIF4 penetro de limbo a limbo enganchando la lente al iris y sacando por un extremo contrario la aguja. Justo al nivel de donde se identifica la captura del óptico se realiza paracentesis muy vertical dirigida hacia la raíz del iris. Se corta la aguja. Con una pinza de capsulherxsis (Alió Capsulherxsis foreceps, Katena, USA), se captura uno de los extremos y se saca fuera de la paracentesis y a continuación del segundo. Se realiza sutura de este haptico. A continuación, se realiza una paracentesis de servicio y utilizando una espátula, se mantiene la óptica en cámara anterior mientras con una pinza de Kelman se introduce el óptico proximal detrás del iris. Esta maniobra debe de hacerse con mucho cuidado en ojos vitrectomizados por la posibilidad de luxas hacia la lente en vitreo. Una vez capturada la óptica, se inyecta autilesina 2% en cámara anterior para inducir la miosis. Se identifica la ubicación del óptico proximal, y se procede a pasar la sutura de parte aparte del limbo según los pasos antes indicados. Las suturas deben estar realizadas en la zona media del iris, evitando suturas muy periféricas y, sobre todo, muy centrales que dejaran la pupila irregular. Se procede a extraer las suturas a través de la paracentesis realizada del modo antes indicado y anudarla. Finalmente, se extrae mediante lavado irrigación aspiración del viscolastico y, durante estas maniobras, se empuja la óptica hacia atrás para que quede retropupilar. La incisión va solo suele requerir hidratación y se concluye el procedimiento.

Pasos comunes: Anestesia local por inyección retrobulbar, obligatoria en ambos casos. La operación se concluye con una inyección de cefuroxina al 1%, 0,1-0,2 cc, a través de una de las paracentesis de servicio.

En las raras (sólo recuerdo una) ocasiones en que he implantado una lente suturada, utilizo prolene de 10/0 con aguja recta, que envoqué dentro de una aguja de insulina que es la que introduje por un tapete escleral. La técnica que utilicé fue la clásica de sutura a sulcus con lente grande de 7 mm de PMMA. Entiendo que describir en mas detalle una técnica que no utilizo habitualmente no me corresponde.

Hasta ahora prolene de 10/0 para todo. Se preconiza utilizarlo solo para sutura a iris y para sulcus el de 9/0. Aguja recta doblemente armada.

Por último, la quinta cuestión. La sutura de lección es sin duda el prolene de 10/0. Aunque no es del todo cierto que no se degrade, pues en realidad sufre una degradación oxidativa, relacionada de forma directa con la exposición al sol, es una degradación muy lenta y prácticamente despreciable en este tipo de cirugía. Otras suturas como el nylon de 10/0, sufren una degradación hidrolítica que provoca que la sutura se rompa en 18-24 meses.

La aguja de elección para mi técnica de sutura es la CTC-6L de Ethicon^®, una aguja espatulaza, de 13,3 mm de longitud y una curvatura ligera de 1/4 de círculo.

Mi técnica de sutura es un poco peculiar. Prefiero el paso de la aguja desde el interior hasta el exterior del ojo pues en mi experiencia es la que con mayor seguridad atravesará el sulcus ciliar, y además nos permite reformar el polo anterior si es necesario, pues muchas veces hay vítreo y/o restos de masas que hay que eliminar previamente. En estas circunstancias, el paso de una aguja tutora desde el exterior hacia el interior del ojo es imposible, además de que al ser un paso totalmente a ciegas, la posibilidad de acertar el paso por el sulcus ciliar es menor.

Los pasos de mi técnica incluyen (ver esquemas adjuntos):

1. Sutura de los dos hápticos de la lente con el prolene.

2. Tallado de dos esclerotomías a las 3 y 9 horas

3. Incisión de 3,5 mm a las 12 horas. Si la incisión de la cirugía primaria está entre las 10 y las 2 horas se puede aprovechar. La incisión debe ser algo mayor a los 3,2 mm pues al ser un ojo blando por la vitrectomía, es algo más difícil introducir la lente.

4. Reforma del polo anterior si se precisa (vitrectomía anterior, lavado de masas, rotura de sinequias, etc.)

5. Paso de las agujas por la incisión hasta detrás del iris, seguir hasta el sulcus tanteando la cara posterior del iris hasta que deja de moverse y enclavar la aguja a este nivel. Debe salir por la esclera a 1,5 mm aproximadamente del limbo para asegurarnos que ha atravesado el sulcus.

6. Implante de la lente plegada en cámara posterior, y nos aseguramos de su correcto posicionamiento traccionando de las dos suturas a la vez. Así comprobamos también si se produce alguna inclinación de la lente.

7. Sutura de los hilos sobre si mismos en la base de la esclerotomía.

8. Cierre de la conjuntiva. Las esclerotomías no es preciso suturarlas. Valorar la estanqueidad de la incisión, pues al ser algo mayor y estar situada a las 12 horas, a veces es preciso dar un punto de nylon 10/0.

Utilizo un prolene de 10/0 con una aguja recta y otra curva. Preparo una pequeña esclerectomía en un extremo y un tapete escleral en el otro. Introduzco la aguja recta por debajo del tapete escleral, entrando en sulcus y salgo por la incisión corneal (que no he ampliado, incisión de 3 mm aprox).

Entonces procedo a pasar por el asa de la LIO (la lente tiene 3 hápticos a modo de asas), recorro con la sutura la parte inferior de la lente y salgo por el otro háptico. Vuelvo a entrar por la incisión corneal y salgo entonces por la esclerectomía.

Para dirigir la aguja recta en el ojo me ayudo como ya es conocido de agujas de 30 G.

El proceso sigue introduciendo de nuevo la aguja por la incisión escleral y realizando el camino de vuelta. Al salir por la incisión corneal atravesamos esta vez el tercer háptico y de ahí al primero, de nuevo la córnea para entrar en el ojo y salir por el tapete escleral.

La lente se pliega y se introduce por la incisión corneal.

Antes de suturar, el hecho de que la lente se deslice fácilmente sobre la sutura que hemos introducido nos permite centrarla perfectamente.

Acompaño unos esquemas que espero ayuden a la comprensión de la técnica.

A. LIO XLSTABIBAG , esclerectomía y tapete escleral.

B. Circuíto que seguirá la sutura. La sutura, en su paso por la óptica de la lente, se encuentra en la zona inferior de ésta, es decir, conformaría una especie de tendedero que desde abajo sujetaría la lente.

C. Posición definitiva de la lente suturada a sulcus. Es muy estable y fácilmente posicionable.

Las suturas empleadas son de ETHICON.

SUTURA A SULCUS:

PROLENE 10/0 con aguja recta doblemente armada, espatulada: 17136.

PROLENE 10/0 con aguja curva doblemente armada, espatulada:W-1777.

SUTURA A IRIS:

PROLENE 10/0 con aguja curva de menor curvatura y mayor radio que la que se utiliza para suturar córnea: EH 78976.

Procedemos a suturar una lente a sulcus cuando las estructuras del polo anterior y en especial el iris, no están en condiciones de colocar otra lente. Realizamos la técnica quirúrgica bajo anestesia retrobulbar o subtenoniana, según el caso.

En primer lugar hacemos las incisiones conjuntivales y cauterizamos el lecho epiescleral para tallar, a las 3 y las 9 h, los tapetes esclerales, de espesor parcial y morfología triangular, por debajo de los cuales pasaremos las suturas, aproximadamente a 1.2 mm del limbo esclero-corneaL. Introducimos la aguja recta de la sutura de prolene 10/0 por el tapete de la derecha, dirigiéndola hacia el lado opuesto, donde habremos colocado una aguja de 27 G que servirá de guía por la cual meteremos la aguja recta (A). De este modo, la sutura de prolene queda atravesando el interior del ojo. Hacemos la incisión corneal a las 12 h, con un cuchillete calibrado de 3.2 mm. A través de esta incisión y con ayuda de un gancho (B) sacamos el hilo de la sutura, lo cortamos y anudamos cada extremo a cada háptico de la lente (C). Plegamos la lente sobre su eje transversal, quedando los dos hápticos hacia abajo (D). Introducimos primero el háptico que quedará a la derecha, para que al desplegarse la lente esté bien colocada y no se enreden las suturas (E). Tensamos con cuidado las suturas, y las anclamos, anudando sobre sí mismas, en el lecho escleral. Cerramos los tapetes con un punto suelto de nylon 10/0, que enterramos, y la conjuntiva con vycril 7/0. Hidratamos la incisión corneal y comprobamos la estanqueidad de la cámara anterior. Lavamos con povidona e instilamos corticoides y antibióticos tópicos.

LIO SUTURADA A SULCUS

LIO SUTURADA A IRIS