TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA

SAINZ DE LA MAZA MT¹

(1) Médico Adjunto Consultor. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.

El paciente con uveítis, con su plétora de manifestaciones oculares y sistémicas, constituye un reto para el oftalmólogo. Es muy importante utilizar de forma efectiva la información para conseguir el diagnóstico más apropiado que permita el control rápido y eficaz del proceso inflamatorio. Proponemos la realización de ocho preguntas como metodología para llegar a las entidades diagnósticas más probables.

Se consideran uveítis agudas aquellas que tienen un inicio abrupto y duran menos de 6 semanas mientras que las uveítis crónicas tienen un inicio insidioso y duran más de 6 semanas. El diagnóstico diferencial de las uveítis según esta característica se encuentra en la figura 1.

Fig. 1.

Los precipitados queráticos endoteliales pueden diferenciarse en granulomatosos (grandes, blanco-amarillentos, en «grasa de carnero») y en no granulomatosos (pequeños, redondos, y blancos). La lista de las uveítis típicamente granulomatosas se encuentra en la figura 2.

Fig. 2.

Aunque un ojo puede afectarse inicialmente, la mayoría de los casos de uveítis afectan a ambos ojos tras cierto tiempo. Por lo tanto el hecho de que una uveítis sea unilateral puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Las entidades típicamente unilaterales se encuentran en la figura 3.

Fig. 3.

La uveítis anterior afecta principalmente al iris (iritis) aunque también puede afectar al cuerpo ciliar (iridociclitis). La uveítis intermedia afecta al vítreo anterior, al cuerpo ciliar y a la retina periférica. La uveítis posterior afecta a la coroides (coroiditis). Dentro de la uveítis posterior existe un subgrupo especial, el de la vasculitis retiniana. La panuveítis afecta a toda la úvea de manera generalizada. Las entidades que típicamente suelen cursar con uveítis anterior, uveítis intermedia, uveítis posterior, o panuveítis se encuentran en las figuras 4, 5, 6, y 7.

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 6.

Fig. 7.

La edad, el sexo, la raza, y la herencia étnica constituyen factores que pueden ayudar a delimitar la lista de posibles entidades diagnósticas en una uveítis. Se debe recordar no ser extremadamente rígido en dichos diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, sabemos que el linfoma intraocular es una entidad que suele aparecer en mayores de 65 años; sin embargo también se han descrito, aunque esporádicamente, en pacientes de 30 años. En cuanto al sexo, la artritis inflamatoria juvenil pauciarticular es característica de niñas, mientras que la espondilitis anquilopoyética y la oftalmía simpática aparece con mayor frecuencia en los varones. El diagnóstico diferencial de las uveítis según la edad se encuentra en las figuras 8 y 9. Las consideraciones demográficas según la raza y la herencia étnica en relación con las diferentes etiologías de uveítis se encuentra en la figura 10.

Fig. 8.

Fig. 9.

Fig. 10.

No se puede remarcar suficientemente la gran importancia de realizar un cuestionario por aparatos a todo paciente con uveítis. Dicho cuestionario puede ser preguntado por el oftalmólogo pero también puede ser efectuado por el paciente antes de continuar con la exploración. Los hallazgos pueden ser muy útiles para el diagnóstico diferencial. Las posibilidades diagnósticas de una uveítis según los hallazgos en el cuestionario por aparatos se encuentran en las figuras 11, 12, y 13.

Fig. 11.

Fig. 12.

Fig. 13.

La lista de entidades si la uveítis (en este caso anterior) se asocia a queratitis se delimita según la figura 14, si se asocia a escleritis se delimita según la figura 15, y si se asocia a otros hallazgos oculares se delimita según la figura 16. La lista de entidades si la uveítis (en este caso posterior) se asocia a vasculitis retiniana y ésta afecta predominantemente a las arteriolas, a la vénulas, o a ambos tipos de vasos se expone en las figuras 17 y 18. La lista de diagnósticos si la uveítis (en este caso posterior) se asocia a coroiditis focal (con o sin vitritis) se encuentra en la figura 19, si se asocia a coroiditis multifocal (con o sin vitritis) se encuentra en la figura 20, y si se asocia a retinitis (focal o multifocal) se encuentra en la figura 21. Finalmente, el diagnóstico diferencial si la uveítis (en este caso posterior) se asocia a un desprendimiento de retina neurosensorial se observa en la figura 22, si se asocia a hemorragias retinianas se observa en la figura 23, y si se asocia a edema del nervio óptico se observa en la figura 24.

Fig. 14.

Fig. 15.

Fig. 16.

Fig. 17.

Fig. 18.

Fig. 19.

Fig. 20.

Fig. 21.

Fig. 22.

Fig. 23.

Fig. 24.

La respuesta al tratamiento puede aportar información muy útil al diagnóstico de la uveítis. ¿Son los AINEs efectivos? ¿Son los corticoides efectivos o inefectivos? Si lo son ¿A qué dosis? En general las enfermedades infecciosas pueden mejorar inicialmente con antiinflamatorios pero posteriormente empeoran. Una respuesta parcial o nula a los corticoides podría darse en casos tumorales tales como en el linfoma intraocular.

Tras las ocho preguntas se genera la lista de los diagnósticos más probables. A partir de ella se solicitan las pruebas diagnósticas apropiadas para confirmar o descartar cada una de las posibilidades.