CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA

JAVALOY ESTAÑ J¹

(1) VISSUM. Instituto Oftalmológico de Alicante.

Un conocido «aforismo sanitario" propone que la existencia de gran cantidad de técnicas o recursos terapéuticos para el abordaje de una enfermedad revela la incapacidad de la medicina para el tratamiento satisfactorio de la misma.

Tras el desarrollo explosivo de la implantología y la cirugía fotorrefractiva en las últimas décadas, que han proporcionado excelentes alternativas de tratamiento para buena parte de los defectos de refracción que aquejan nuestros pacientes, la corrección quirúrgica de la presbicia aparece todavía a día de hoy con prometedoras perspectivas pero también con algunas limitaciones.

Desde el implante de lentes fáquicas o pseudofáquicas multifocales hasta el desarrollo de perfiles de ablación corneal con láser excímer, pasando por procedimientos de debilitamiento escleral o técnicas de "monovisión", la cirugía refractiva moderna ha ensayado muy diferentes estrategias de tratamiento para la resolución del problema.

En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en cirugía refractiva acerca de este tema:

Dr. Jorge L. ALIÓ
Director Médico de VISSUM
Instituto Oftalmológico de Alicante

Mis técnicas más practicadas son el PresbyLasik (solo en hipermétropes y emétropes), la monovisión, y el implante de lentes multifocales o pseudoacomodativas en el caso de la cirugía del cristalino.

Quiero resaltar que la cirugía facorrefractiva de la presbicia, según se practica en muchas ocasiones en actualidad, no me parece un tratamiento de la «presbicia», sino más bien el uso de un artificio óptico para conseguir mejorar la visión de cerca mediante un procedimiento que estimo desproporcionado para la corrección de presbicias leves.

Por tanto, si hemos de hablar de la «presbicia» en cristalino sano, prefiero utilizar solo a las técnicas de láser citadas en primer lugar. La lensectomía refractiva la utilizo como recurso solamente en casos donde el cristalino está ya afectado (por lo general en mayores de 55 años) o cataratas, de tal forma que soy contrario al uso de estas técnicas como correctoras de la presbicia en ojos emétropes o sanos inferiores a la edad de 50 años. La razón es que considero que la mutilación del cristalino es un tema serio y que priva el paciente en el futuro de los seguros avances que vamos a tener en el capitulo a lentes intraoculares en los próximos 5-10 años.

Antes de entrar de lleno en el tema, querría comentarte que vengo siguiendo las diferentes técnicas propuestas para la corrección de la presbicia desde hace algún tiempo (podríamos decir, desde hace bastante tiempo): la clásica y aun vigente monovisión, las técnicas de expansión escleral, las diferentes técnicas de multifocalidad corneal y los implantes de lentes intraoculares multifocales. Desde mi experiencia personal con estas técnicas, en la actualidad simplemente indico la monovisión en algunos casos de LASIK realizando pruebas de tolerancia previas y las lentes intraoculares multifocales en pacientes bien seleccionados y fundamentalmente hipermétropes.

Personalmente y en la actualidad, manejo los implantes intraoculares multifocales y la monovisión, tanto inducida por láser como por implantes intraoculares.

Parto de la base de que no hay un tratamiento plenamente satisfactorio, lo que hago es una combinación de ellas, según cada paciente y cada necesidad, para mejorar la visión intermedia y visión próxima, sin deteriorar la visión lejana.

La cirugía escleral de la presbicia es, al menos en mis manos, un fracaso. Practiqué la técnica de Schachar en un total de 10 pacientes, de los cuales todos experimentaron una casi completa regresión. Tuve constantemente problemas con las incisiones esclerales o conjuntivales que tardaron tiempo en resolverse. Las experiencias de otros autores han sido similares y, considero que la esclera es un tejido que cicatriza y que no será nunca un buen sustrato para la corrección de la presbicia.

Las técnicas de expansión escleral no han conseguido una solución permanente para la presbicia, debido a la regresión del efecto conseguido en visión próxima, problema atribuido al cierre de las incisiones esclerales. Tengo compañeros que siguen trabajando con optimismo (Oscar Mallo, Argentina; y Vivek Kadambi, India) en la técnica Laser Presbiopic Reversal y plantean a sus pacientes una corrección transitoria debido a la propia evolutividad de la presbicia, y por lo tanto una cirugía para retrasar el uso de gafas de cerca. Los defensores de estas técnicas consideran que son las únicas técnicas que consiguen mejorar la visión de cerca sin modificar la de lejos. Nunca he llegado a practicar estas técnicas, por la corta duración del efecto que se reporta.

Ninguna. Parece demostrada su escasa o nula eficacia. A mi entender, el momento de «gloria» que tuvieron estos implantes y el soporte científico que se argumentaba, son una demostración clara de la dificultad de medir la acomodación y/o la subjetividad de la evaluación de la capacidad de visión cercana.

Mi experiencia personal no es satisfactoria, realmente suponen una agresión para el ojo a cambio de una mejora muy discreta. En mi opinión, sólo consiguen estimular el potencial acomodativo residual de un cristalino que se fuerza, funcionalmente, para mejorar el equivalente a 1 dioptría en plano gafas. Sorprende el hecho de que se consigue el mismo resultado con procedimientos totalmente opuestos, reducción del cinturón ciliar: implantes de Baikoff o, incremento del cinturón ciliar: implantes de Schachar, una clara muestra de que estos procedimientos no tienen una base consistente para defenderlos.

Únicamente encontramos una ligera mejoría de la visión cercana con la técnica de las incisiones esclerales realizadas con láser de erbium, sin embargo esta mejoría desapareció casi por completo tras 6-12 meses del tratamiento, en la mayoría de los pacientes.

Actualmente, los resultados más satisfactorios sin duda alguna los proporcionan las lentes multifocales. Un trabajo publicado por nosotros [Alió J.L..; Tavolato M.; de la Hoz F.; Claramonte P.; Rodriguez-Prats J.L.; Galal A.; Near vision restoration with refractive lens exchange and pseudoaccommodating and multifocal refractive and diffractive intraocular lenses. comparative clinical study: J Cataract Refract Surg (2004) 30: 2494-2503], comparaba la eficacia de las lentes pseudo acomodativas frente a las multifocales. Aunque con las primeras eran obtenidos resultados satisfactorios, la variabilidad era mayor.

Las lentes multifocales aparecieron como superiores en su resultado tanto en el corto como en el largo plazo así como más amplia la ventaja en la visión próxima. De éstas, las lentes difractivas aventajaron a las refractivas de un modo significativo. Cuando quiero tener un resultado garantizado en la corrección de la visión próxima utilizo en este momento lentes multifocales difractivas, en particular la lente Acritec 366 ACRYLISA o RESTOR (ALCON). Las lentes refractivas (ReZoom, AMO) proporcionan una satisfactoria visión intermedia y lejana pero encuentro que son cortas en su resultado en visión próxima para la demanda de mis pacientes.

Las lentes pseudoacomodativas las empleo de un modo rutinario en casos standar, puesto que empleo la 48S de Acritec que nunca se ha vendido como una lente acomodativa pero que sin embargo hemos demostrado que proporciona de un modo constante una pseudoacomodación de 0,5 a 1,25 dioptrías [Alio J.L.; Rodriguez-Prats J.L..; Vianello A.; Galal A.: Visual outcome of microincision cataract surgery with implantation of an acri.smart lens. J Cataract Refract Surg (2005)31:1549-1556]. De este modo aportamos una ventaja extra a nuestros pacientes pseudofáquicos monofocales frente a otras lentes intraoculares.

Pienso que todas estas lentes pueden ser englobadas con el término de pseudoacomodativas (de la misma forma que cualquier lente en la cirugía de la catarata se denomina pseudofáquica) y abren grandes expectativas para la corrección de lejos y de cerca, seleccionando bien a los candidatos y explicándoles que pueden precisar un refinamiento con láser. He utilizado la lente ReStor y la Array/Rezoom. Los criterios de selección de los candidatos para estas lentes pseudoacomodativas han sido: pacientes alrededor de 50 años de edad o mayores, con una hipermetropía de hasta 4 Dp y un astigmatismo igual o inferior a 1 dioptría. Mácula en buen estado, y no conductores profesionales o nocturnos.

Los resultados son muy satisfactorios, aunque he observado una mala tolerancia visual a los defectos refractivos residuales, ya que mínimos defectos causan una pobre agudeza visual de lejos sin corrección. Cuando he tenido que hacer un refinamiento, he realizado una PRK. Quizás los pacientes pierden algo de visión lejana, pero consiguen muy buena visión de cerca.

La lente ReStor me da muy buena visión próxima pero cierta dificultad en la visión intermedia. La lente Rezoom por el contrario me da mejor visión intermedia. He comenzado a implantar un modelo para lejos en el ojo dominante (Rezoom) y el otro para cerca en el ojo no dominante (ReStor).

Yo personalmente considero que, lamentablemente y en la actualidad, tan solo las lentes multifocales, de entre las señaladas en la pregunta, tienen un resultado predecible, reproducible y de una cuantía aceptable sobre la visión cercana.

Respecto a las lentes pseudoacomodativas, tienen la gran ventaja de utilizar el 100% de la luz que pasa a la retina, sin sufrir distorsiones o fenómenos de difracción al comportarse como una lente monofocal, de superficie regular, sin embargo, la mejora en la corrección de la visión próxima es muy discreta, la mayoría de estudios clínicos la cifran entre 1-1,5 dioptrías (plano gafas), útil para mejorar la visión intermedia pero, insuficiente para corregir la visión próxima, además presentan el problema de mayor dificultad para conseguir la emetropía, inestabilidad de resultados en el tiempo, alto índice de opacificación capsular y coste económico elevado. También es cierto que se está investigando con nuevos diseños que parece mejoran el potencial de estas lentes.

Respecto a las lentes multifocales, se ha producido un avance muy importante en los últimos años. Los nuevos modelos de lentes han reducido los efectos secundarios que inducían, especialmente halos, deslumbramiento, fotopsias y un largo etcétera. Aunque siguen presentando fenómenos no deseables, permiten obtener una buena visión simultánea, lejos-cerca.

No todas las lentes multifocales tienen el mismo potencial corrector, por ello existen diferentes posibilidades. De forma general, nuestro criterio de selección sería, para aquellos pacientes que piden una buena visión lejana e intermedia, y la visión cercana no es tan importante, recomendamos las lentes refractivas ReZoom (AMO). Si las necesidades pasan por una buena visión lejana, intermedia y próxima, combinamos lentes ReZoom (AMO), con diseño refractivo, en el ojo dominante y una lente difractiva en el ojo no dominante, como la lente Tecnics (AMO) o Restor (ALCON), en estos casos también se puede optar por la solución que ofrece las lentes Acritec, con diseño multifocal difractivo pero con repartición asimétrica de la potencia de los focos lejos-cerca, Acri.Twin (Acri.Tec^®). En el ojo dominante se implanta una lente con una distribución de luz de, 70% para el foco de visión lejana y 30% para el foco de visión próxima, mientras que en el ojo no dominante, se implanta una lente con una distribución de luz en relación inversa, 30% para visión lejana y 70% para visión próxima. Con esta combinación, mezcla de multifocalidad y monovisión se obtienen buenos resultados para solucionar las tres distancias, lejos, intermedia y cerca. Es sorprendente la buena adaptación neurosensorial de la mayoría de pacientes.

Cuando tenemos un paciente que requiere una buena visión lejana y sus hábitos de trabajo y ocio requieren una buena visión próxima, es preferible utilizar diseños difractivos, como las lentes Tecnics (AMO), Restor (ALCON) o AcriSmart (Acri.Tec^®).

Hemos investigado las lentes fáquicas multifocales, teniendo publicado un trabajo en el cual demostrábamos concluyentemente su eficacia [Alio J.L.; Mulet M.E. Presbyopia correction with an anterior chamber phakic multifocal intraocular lens: Ophthalmology (2005)112:1368-1374]. Estoy convencido que las lentes intraoculares fáquicas constituirán en el futuro una alternativa válida y muy empleada para la corrección de la presbicia dada la constancia de sus resultados, su seguridad cuando las funciones anatómicas son adecuadas y su reversibilidad o explantabilidad.

No tengo experiencia con lentes fáquicas multifocales.

No.

Mi experiencia se refiere a la lente bifocal de Baikoff que comercializa Ioltech-Zeiss. Los resultados que tuvimos fueron buenos, tras una cuidada selección del paciente. Se implantaron pacientes muy motivados, con un rango de edad entre 45 y 50 años y con un cierto grado de acomodación. Este hecho es fundamental ya que se trata de una lente bifocal, por ello es importante que se implante en pacientes con cierto grado de poder acomodativo, para compensar la visión intermedia que no está en la lente.

Otro punto significativo fue que, el número de pacientes que cumplían los requisitos para poder implantar la lente, básicamente profundidad de cámara anterior, era muy inferior al de una población con características similares pero más jóvenes de edad. Es un dato bien documentado que el incremento de volumen del cristalino con la edad, reduce el volumen de la cámara anterior, contraindicando en un alto porcentaje de casos este tipo de lentes.

Realizo PresbyLasik con el Software ORK-CAM aplicado al láser excímer Schwinnd para la corrección de la presbicia en pacientes emétropes y en hipermétropes moderados con resultados satisfactorios. La principal ventaja es la seguridad en lo que se refiere a las líneas de agudeza visual corregida conservadas y la principal limitación la imposibilidad de momento de crear un perfil multifocal en la córnea que corrija al tiempo presbicia y miopía.

Sinceramente, no creo que la corrección de la presbicia esté en la córnea. Aunque con el láser se puedan ablaciones multifocales, ya sea incurvando el centro de la córnea para cerca y dejar la periferia de la córnea para lejos, como lo ha venido haciendo Luis Antonio Ruiz, o bien como la técnica PARM (Presbiopic Avalos-Rozakis Method) en la cual utilizan la periferia de la córnea para cerca y el centro para lejos. Al parecer las dos técnicas funcionan, según los que la practican. Yo he tenido una corta experiencia con la técnica PARM, técnica que he abandonado, pues había pérdida visual de lejos. Sin embargo otros compañeros tienen experiencias positivas.

Referente a la multifocalidad de la córnea, he tenido experiencias no buscadas (pero sí encontradas) en algunos pacientes operados de hipermetropía. Cuando a principios de los 90 realizaba la técnica QL (Queratoplastia Lamelar) para la corrección de la hipermetropía, observé el efecto multifocal de estas córneas y tengo pacientes de más de 50 años de edad, que después de 10 años mantienen su máxima visión de lejos y cerca sin corrección. Otros casos operados de LASIK hipermetrópico, han tenido como resultado la corrección de la hipermetropía y de la presbicia, y analizándolos he observado un ligero descentramiento inferior de la ablación, pero estos casos son difíciles de reproducir.

No tengo experiencia suficiente como para tener una opinión formada.

En mi opinión la ventaja que aportan es la de dotar al ojo de una leve multifocalidad, que, hasta donde tengo entendido, proporciona el efecto de un adición de cerca leve, no apta para trabajos de precisión, por lo que el paciente debe comprender que es posible que siga necesitando gafas de cerca para lectura prolongada, etc.

Las principales limitaciones, a mi juicio son:

• Alteración de la calidad visual, no reversible con el uso de gafa correctora (el paciente no puede ponerse una gafa que revierta su multifocalidad para, por ejemplo, conducir de noche).

• Aparente irreversibilidad del procedimiento.

• Dificultad en el caso de necesitar retratamiento LASIK por defecto refractivo residual no deseado.

Considero que no existe un perfil de ablación en córnea que sea suficientemente efectivo y seguro para tratar la presbicia, conservando la visión lejana. Los modelos propuestos hasta ahora no han dado el resultado deseado, sin embargo, existen nuevas tentativas para mejorar esta situación.

Los perfiles prolatos permiten una adición equivalente a 1,5 dioptrías, sin afectar a la visión lejana, con ello se consigue mejorar la visión intermedia, tanto en pacientes que se operan de LASIK o procedimientos similares, mayores de 45 años o, en casos de pseudofaquia con ametropías residuales, donde se realiza un tratamiento para conseguir la emetropización y aprovechamos para mejorar la visión intermedia.

Si queremos ser más agresivos y mejorar la visión próxima, debemos ir a perfiles tipo multifocal, con encurvamiento central o con anillo paracentral con visión lejana central. En los dos casos hay defensores y detractores, en mi opinión el problema reside, fundamentalmente, en el hecho de utilizar un perfil de ablación estándar para todos los pacientes. Cuando utilizamos un perfil anular, que lo ajustamos a las condiciones específicas de cada paciente, diámetro pupilar, profundidad de cámara anterior, zona óptica y otros factores, la situación cambia drásticamente, los resultados mejoran hasta obtener una adición media equivalente a 2,5 D, sin deteriorarse la visión lejana. Se trata de un proyecto nuevo muy esperanzador y siempre en la línea de personalizar los tratamientos.

Sí, utilizo la monovisión en pacientes en los que realizo cirugía refractiva corneal en edad de la presbicia cuando ésta no supera las 1,5 dioptrías de visión cercana. Resultados son satisfactorios siempre que el paciente entienda cuál es el fenómeno a crear (disparidad de fijación cercana-lejana con cada ojo), tenga una dominancia ocular clara en un ojo (el que se va dejar de lejos) y tiene una agudeza visual adecuada en los dos ojos. En muy pocos casos he tenido que revertir el efecto de la monofocalidad por la insatisfacción del paciente. Tal vez sea una de las técnicas más practicas en la actualidad si bien sus resultados son fruto de un artificio binocular. Podemos decir que es un «truco» que funciona bien.

En resumen, en mi opinión disponemos de alternativas para la corrección de la presbicia, pero la real solución de la misma fundamentada en el restablecimiento del mecanismo real de la acomodación, aun está por venir.

La monovisión debería conseguir una perfecta visión de lejos con el ojo dominante y una perfecta visión de cerca con el ojo no dominante. Para ello posiblemente deberíamos inducir una miopía de al menos 1,5 ó 2 dioptrías en un ojo, que no es siempre bien tolerada y aceptada por los pacientes, posiblemente por el estado fórico o por la falta de una buena fusión tras la monovisión. Además de la sensación que tienen algunos paciente de tener «mal operado» el ojo de cerca. Por ello yo generalmente realizo pruebas previas con cristales demostrando la visión lejos-cerca y confortabilidad, y hay compañeros que pautan una lente de contacto para estas pruebas. En mi experiencia los pacientes aceptan una monovisión de 0,5 ó 0,75, que les da cierta visión de cerca sin alterarles mucho el lejos. La monovisión no bien explicada puede aumentar nuestra incidencia de retratamientos.

Sí. Yo mismo soy «usuario» de monovisión inducida por LASIK.

En principio, creo que todo paciente que desea le sea realizado un procedimiento refractivo (incluyo aquí la cirugía de la catarata) y que se présbita o pre-présbita, le debe ser ofrecido algún procedimiento que le mejore la visión cercana. En concreto, ofrezco monovisión a los pacientes afectos de miopía o astigmatismo que desean corrección LASIK, siempre y cuando no tengan un ojo amblíope. Las grandes ventajas de la monovisión son:

• Alteración de la calidad visual, totalmente reversible con corrección en gafa (el paciente puede ponerse una gafa que emetropice su ojo miope para conducción nocturna, por ejemplo).

• El procedimiento es totalmente reversible, caso de que el paciente no se acostumbre al mismo.

• Posibilidad de retratamiento.

La monovisión es una alternativa de mínimos, es decir, mejora pero no soluciona el problema. La monovisión se ha utilizado desde antiguo y ha mostrado resultados satisfactorios, mientras no había otras alternativas. Los pacientes están cada vez mejor informados y conocen esta posibilidad así como las lentes multifocales, las ventajas de los nuevos modelos, por ello cada vez son más numerosos los que solicitan una lente multifocal y rechazan la monovisión.

Considero que a aquellos pacientes a los que no vamos a implantar una lente multifocal, es recomendable plantear un cierto grado de monovisión, dejando el ojo no dominante para inducir una miopía en grado variable, según las necesidades del paciente y, siempre después de haber explicado muy bien el resultado de esta elección, para no crear falsas expectativas, causantes en la mayoría de los casos de pacientes insatisfechos.