LA VENTANA DEL RESIDENTE
ARNALICH MONTIEL F1
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. Residente de Oftalmología de 4.º año del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
El futuro ya está aquí, tarareaban exultantes los Radio Futura hace ya dos décadas. ¿Es posible aplanar la curva de aprendizaje del residente? ¿Es posible la cirugía para todos? ¿Puede un R blasto (dícese del residente recién aterrizado) realizar un pelado de membrana epirretiniana? ¿Es posible ver el signo de la bandera argentina sin ponerse a llorar? ¿Podemos grabar nuestro nombre en la cápsula posterior al concluir una cirugía reglada? No, no me he vuelto loco, hay un lugar donde todo es posible o al menos imaginable y se llama ¡REALIDAD VIRTUAL!, simuladores para el entrenamiento en cirugía ocular.
El único nexo de unión entre simulación y oftalmología del que yo tuviera conocimiento hasta hace unos días, era la de aquella persona capaz de desbordar los conocimientos médicos con síntomas indescifrables y sin aparente patología orgánica. El simulador era un término que tenía sugerentes connotaciones negativas.
Pero el otro concepto de simulador nació en 1929. Edgard Link desarrolló un simulador de vuelo mecánico para intentar reducir la incidencia de accidentes catastróficos en vuelo. Sustituyan la palabra vuelo por quirófano y sonrían.
En las décadas de los 70 y 80 la industria militar americana invirtió de forma millonaria en el desarrollo de simuladores de realidad virtual. De hecho, los pilotos militares tienen más horas de vuelo simulado que real, y también se está imponiendo en pilotos comerciales. Alguien se imagina las explicaciones que un piloto de vuelos baratos puede dar a los familiares tras una «complicación». «La técnica fue buena pero el avión no se comportó», «el pasajero del asiento 12 B se movió y sufrimos un desgarro de las ruedas posteriores», «las maletas eran demasiado densas», «no nos avisó la sobrecarga de que se había acabado el combustible, y sufrimos un colapso de la cabina». ¿Les suena? Impensable.
De igual manera, tal y como se está poniendo la medicina en la actualidad, y la oftalmología en particular, sería deseable tener más horas de vuelo con los pies en el suelo. El coste en tiempo, y la exigencia de resultados por parte del paciente, ya ha empezado a modificar las pautas de enseñanza de residentes en los EEUU, de forma bastante desfavorable, todo sea dicho. Las Web-Lab suponen por tanto una primera fuente de contacto con la técnica quirúrgica, pero es una opinión generalizada que la poca semejanza en consistencia y anatomía dificultan dar el paso de la práctica a la realidad. Aun así, sigue siendo una inestimable ayuda, al menos para aprender los primeros pasos y adquirir confianza. Qué duda cabe que con la desaparición de la anestesia general en nuestra especialidad, la enseñanza discreta es muy difícil pues el paciente no está ojo avizor (porque no puede) pero casi.
Por todo ello, casi todas las ramas quirúrgicas entre ellas la cirugía general, urología, neurocirugía, obstetricia, han sucumbido hechizados ante la realidad virtual de una u otra forma. La FDA ha aprobado en el 2004 el uso de un simulador de colocación de stent carotídeo en la enseñanza a los residentes de Cirugía Vascular.
En los primeros días de su desarrollo, la cirugía virtual presentaba un importante sesgo y es que el único contacto con la realidad virtual era visual. Con la evolución tecnológica se ha conseguido transmitir sensaciones de presión, tacto y vibración que intentan, con bastantes imperfecciones aún, educar la mano del residente. Hay estudios contrastados en cirugía laparoscópica de vesícula en la que se consigue resecciones un 29% más rápidas, y con 6 veces menos errores.
Aunque no hay aun aprobado nada en oftalmología, ya hay al menos un simulador comercializado de cirugía vitreorretiniana con algún programa en cirugía del segmento anterior como la capsulorrexis que no transmite sensaciones extra visuales. Sí hay modelos que ya incorporan sensaciones distintas a la visual, y que simulan una inyección retrobulbar, una capsulorrexis, una facoemulsificación, una fotocoagulación retiniana y distintas técnicas en cirugía vitreorretiniana como el pelado de membrana limitante interna.
No parece descabellado pensar que en un futuro más o menos cercano dispondremos de la tecnología suficiente para que el residente pueda realizar sus primeros vuelos en el espacio vitreorretiniano, o en el segmento anterior, con las espaldas cubiertas, el corazón rítmico y la conciencia tranquila. Albergo la esperanza de que la realidad virtual no solo eduque la mano quirúrgica del residente, sino también la mano izquierda en el trato con algunos pacientes o familiares.