La cirugía de la catarata ha sido sin duda uno de los más espectaculares progresos en los últimos 25 años.

Tras la largamente consagrada extracción intracapsular (EIC) una auténtica revolución quirúrgica surgió cuando se impuso la extracción extracapsular (EECC) y el implante de lentes intraoculares sobre todo de cámara posterior. Pese a su notable grado de depuración y sus excelentes resultados la técnica inicial perduró tan sólo una década pues la exigencia de una incisión de gran tamaño, para extraer el núcleo e introducir una lente rígida y su necesaria sutura, causante de un astigmatismo residual y un período dilatado de estabilización visual, hizo que de nuevo emergiera una durmiente facoemulsificación que, aún propuesta por Kelman en 1970 y sólo practicada por algunos pocos cirujanos visionarios convencidos, había quedado prácticamente abandonada en sus comienzos por sus evidentes complicaciones. El hallazgo de una maniobra como la capsulorrexis permitiendo unas manipulaciones más seguras y el notable desarrollo tecnológico de nuevos aparatos la rescató felizmente del olvido.

Tras su renacimiento la facoemulsificación se expandió rápidamente por todo el mundo y pese a la difícil reconversión para los cirujanos cómodamente habituados a la cirugía extracapsular y a su laborioso aprendizaje por los nuevos oftalmólogos, ha logrado imponerse de manera definitiva como la técnica universal común, vigorosamente impulsada por la aparición de lentes flexibles que, introducidas a través de una pequeña incisión, prácticamente casi siempre permiten prescindir de la sutura e incluso operar de manera segura bajo una simple anestesia tópica.

Con el razonable objetivo de disminuir la agresión quirúrgica y efectuar las maniobras en un ojo prácticamente cerrado, las presentes técnicas microincisionales, proponen reducir todavía más la abertura corneal.

Durante este vertiginoso período de cambios ¿qué ha pasado con la cirugía extracapsular que tan buenos resultados y tantas satisfacciones proporcionó en su relativamente breve período de esplendor? De entre las muchas respuestas se me ocurren dos, especialmente reseñables.

Primero, que apabullada por las supuestas infinitas ventajas de un procedimiento como la facoemulsificación, accesoriamente sublimado con la mágica aunque falsa y equívoca equiparación a la palabra «láser», ha quedado relegada como una técnica casi vergonzante, con la injusta etiqueta de «método antiguo», cuando no obsoleto.

Segundo, que realizada sólo de forma muy esporádica se ha escamoteado cada vez más de los circuitos docentes, privando a los oftalmólogos en formación de su necesario aprendizaje y por consiguiente de la oportunidad de recurrir a ella en determinadas situaciones en las que su empleo puede resultar altamente ventajoso.

Las consecuencias de estos hechos, aparentemente banales, me parecen sin embargo importantes y podríamos citar algunas razones:

1) La cirugía EECC, correctamente realizada, permite alcanzar un resultado funcional prácticamente igual al de la facoemulsificación, con la única diferencia de un período postoperatorio algo más largo hasta la prescripción de las gafas definitivas, por lo que su abandono supone privar al cirujano de un valioso procedimiento alternativo.

2) En algunas ocasiones intentar una facoemulsificación a ultranza puede constituir un innecesario riesgo para determinados pacientes (edades muy avanzadas, cataratas hipermaduras, ambarinas, de gran dureza, pseudoexfoliación capsular, baja densidad endotelial, escasa midriasis, etc.) en los que, dado el gran deterioro funcional, su aspiración primordial es recuperar pronto la visión, sin importarles demasiado que el resultado refractivo definitivo culmine un poco antes o después.

3) Parece incuestionable que el paciente rara vez pretenderá que el cirujano asume un innecesario riesgo con su ojo por aplicarle el «último grito de la tecnología» que, en muchos casos, sólo demanda bajo el influjo de una manipulada «vox populi», sobre todo si se le explica adecuadamente la posibilidad de originarle no sólo complicaciones menores y reversibles (rotura capsular, prolapso de vítreo) sino otras más graves e incluso irreversibles (edema pseudofáquico, luxación del núcleo o fragmentos en vítreo, etc.), susceptibles de hacer más tormentoso y preocupante el postoperatorio, en comparación con las menores contingencias, aunque tampoco desdeñables por lo general menos trascendentes, de una técnica reglada como la extracapsular.

4) El abandono de la sutura corneal en una técnica tan habitual como la facoemulsificación de la catarata, ha condicionado un notable descenso del entrenamiento del cirujano para otros procedimientos, no sólo de los que reclaman una delicada precisión como la queratoplastia, en los que la correcta aplicación de los puntos es determinante en el resultado anatómico y funcional, sino para intervenciones menos reguladas, complejas e imprevistas con las que se enfrentan muchos oftalmólogos en centros hospitalarios como la sutura córneo-escleral tras heridas penetrantes, en las que es exigible también una exquisita depuración de la sutura para lograr una adecuada reconstrucción del globo y tratar de minimizar las graves secuelas de unas maniobras inoportunas.

5) Ante determinadas y fortuitas complicaciones intraoperatorias, es necesario reconvertir inesperadamente la facoemulsificación en una extracapsular, posiblemente en peores condiciones anestésicas, lo que obliga a conocer y dominar sus maniobras particulares. No es aventurado suponer que en alguno de estos casos, desde el primer momento, la indicación de la EECC hubiera sido la actitud más prudente.

6) La catarata no es una patología que afecte a áreas civilizadas, de alto nivel económico, donde la sofisticada tecnología impone en cada momento sus códigos comerciales, económicos y sociales, multiplicados por la publicidad a través de los medios de difusión audio-visual, sino un problema socio-sanitario universal de primer orden, especialmente serio en países tercermundistas en los que no es posible disponer de tal apoyo tecnológico y se precisa recurrir a métodos asequibles, poco costosos y eficaces. En este sentido es obvia la preeminencia que en determinados territorios puede alcanzar la EECC, subsidiaria tan sólo de instrumentos manuales y no sofisticados en exceso, frente a la facoemulsificación que, por el contrario, precisa de aparatos cuyo suministro, coste y mantenimiento técnico es difícil, muy caro y ciertamente inasumible.

¿Cuál es pues mi posición personal respecto a la presente validez de la extracapsular?

Aunque sin duda algunos cirujanos están excepcionalmente dotados y emplean prácticamente siempre la facoemulsificación en la cirugía de la catarata, existen también muchos otros, con notable experiencia y poseedores de una refinada habilidad que, sin embargo, al no haber alcanzado todavía ese nivel de destreza, difícilmente pueden aspirar a resolver invariablemente con esta técnica todos sus casos, sin enfrentarse a serios percances.

Una de las conclusiones a las que se llega, tras una larga etapa de actividad quirúrgica, causante de extraordinarias satisfacciones pero también de desapacibles disgustos, inevitable tributo a su duro e incesante aprendizaje, es que una gran mayoría de las complicaciones intraoperatorias son lamentablemente atribuibles al cirujano (de forma no dolosa por supuesto) y que, analizadas con rigor y honestidad a posteriori, casi todas ellas hubieran podido ser evitadas de haberse adoptado una estrategia operatoria más adecuada, razonable y prudente.

Esta afirmación es fácil de decir por obvia pero ¿cómo decidir en cada momento la alternativa mejor? Me permito algunos consejos.

Ante todo creo que de surgir la mínima duda sobre la idoneidad de la técnica a emplear es necesario escoger siempre la opción que desde un principio se nos ofrece como menos peligrosa. Es decir, si antes de la operación de un paciente, supuestamente programado para facoemulsificación, comentamos con nuestro ayudante mientras nos lavamos: «el enfermo es muy mayor …» «la pupila dilata muy mal...», «es una catarata negra, muy dura...», «ya veremos que pasa... pues hay pseudoexfoliación capsular..», «no me fío de la zónula ….», «hay que reducir el tiempo de ultrasonidos pues tiene una córnea gutatta y pocas células endoteliales …», etc., es preciso sacrificar nuestra vanidad de cirujano infalible, pleno de recursos y decidirnos, sin complejos, por una técnica más conservadora como puede ser la EECC, descartando la idea de que gracias a nuestras habilidades e ingenio vamos a lograr superar los previsibles obstáculos, porque ¿cuál sería el veredicto del paciente si le planteáramos abiertamente estas dudas personales? ¿acaso puede pensarse que respondería: ¡inténtelo, doctor y ya veremos qué pasa¡ si se le ofrece otra alternativa que suponga tan solo darle unos puntos y diferir un mes la graduación, pero con mayor garantía de un resultado inmediato gratificante y sin exponerse a tantos riesgos?

El paciente anciano, medio ciego, con una catarata muy evolucionada, agradecerá mucho más al día siguiente una visión nítida, indiscutible fruto de una córnea limpia y transparente, aún con la desdeñable inconveniencia de un astigmatismo temporal moderado, que una inesperada visión borrosa por un casi forzoso edema, más o menos pasajero, consecuencia de un exceso de manipulaciones, en un ojo por lo demás anastigmático, que le suprima ese agradable y tranquilizador impacto visual que acontece felizmente al desocluirlo por vez primera. Sin duda mostrará además mayor agradecimiento tras un tranquilizador examen inicial que ante nuestras excusas, nuestras herméticos razonamientos técnicos sobre su inopinada situación, nuestras vagas promesas de curación y nuestra imposible previsión de establecer plazos precisos para una aceptable recuperación de su visión, por no mencionar la grave y desagradable tesitura de sentirse apremiado a una inmediata e inaplazable reintervención para extraer fragmentos de cristalino, fortuitamente luxados al vítreo durante una facoemulsificación accidentada.

Con la humildad de un cirujano que arrastra muchos años de experiencia, como protagonista de sus propios errores e indulgente espectador de los desaciertos ajenos, el corolario de estas reflexiones es: ante la duda de una facoemulsificación problemática, susceptible de provocar serias e innecesarias complicaciones intra y postoperatorias, no vacilar en optar por una EECC.