COMUNICACIÓN SOLICITADA

Valoración actual de las lentes multifocales

RODRÍGUEZ PRATS JL¹, CLARAMONTE MESEGUER PJ¹, MORBELLI HM¹, ARTOLA ROIG A¹, LARIA OCHAITA C¹, MONTERO MORENO J¹, ALIÓ Y SANZ JL¹

1 Doctor en Medicina. Oftalmólogo. Vissum - Instituto Oftalmológico de Albacete. España.

La cirugía del cristalino ha avanzando de una forma vertiginosa en los últimos 30 años, pasando de estar más de 200 años en una situación prácticamente estática y con mínimas variaciones (1), en los que realizábamos una amputación parcial de un órgano con la consiguiente disfuncionalidad de éste, a querer no tan solo emular a la naturaleza, sino a superarla buscando supervisiones e intentando solventar las imperfecciones ópticas que nuestro órgano visual creemos que padece.

La esperanza de vida ha aumentado generosamente pero la «exigencia de calidad de vida» presiona de una manera exponencial. El camino recorrido en la afaquia nos ha llevado desde la ametropía residual alta, la contactología, las lentes intraoculares, las gafas progresivas como prótesis externa adicional para corregir restos ametrópicos y visión de cerca, el esculpido de la córnea con láser excimer hasta la actualidad mediante las lentes intraoculares multifocales (LIOm), con la pretensión de devolver al ojo humano la funcionalidad visual a todas la distancias y con una independencia total. Ante la posibilidad de restablecer al paciente la pseudoacomodación con la aparición de lentes intraoculares multifocales (2), el interés de la comunidad oftalmológica internacional va aumentando por estas lentes.

Vamos a intentar desarrollar la situación en la que nos encontramos en la actualidad y cuáles son las opciones y posibilidades que tenemos al alcance de nuestras manos para ofrecer a nuestros pacientes.

La recuperación de la visión cercana tras cirugía cristaliniana puede obtenerse con mayor o menor efectividad con multitud de técnicas, lo que nos indica que no hay una técnica perfecta y universal: cirugía incisional escleral y segmentaria, cirugía con láser excímer, lentículos intracorneales, LIOm refractivas, difractivas e híbridas, pseudoacomodativas posicionales, LIOm de potencia ajustable, LIOm realmente acomodativas y la monovisión.

El objetivo de las LIOm es el de imitar el reflejo de acomodación a través de dioptrios intraoculares.

Requerimientos: realizar previamente una cirugía de cristalino suplantándolo mediante una LIOm.

Resultado teórico: hay una efectividad no fisiológica con la que podemos restaurar la visión cercana sin necesidad de gafas.

Vamos a basarnos y a describir someramente los de las lentes que ya están en el mercado dejando aparte los sistemas en desarrollo y experimentación en sus distintas fases.

La multifocalidad la vamos a obtener mediante dos principios y la suma y/o aportación de uno al otro:

• La difracción, fenómeno característico de las ondas, que consiste en la dispersión y curvado aparente de éstas cuando encuentran un obstáculo. La difracción ocurre en todo tipo de ondas. El fenómeno de la difracción es un fenómeno de tipo interferencial y es un factor limitante en la calidad de las imágenes producidas por un instrumento óptico. Las lentes de Fresnel se basan en el principio de la difracción (figs. 1 y 2).

• La refracción (fig. 3) es un fenómeno que consiste en el cambio de dirección que experimenta una onda al pasar de un medio a otro. Sólo se produce si la onda incide oblicuamente sobre la superficie de separación de los dos medios y si éstos tienen índices de refracción distintos.

Fig. 1: Óptica difractiva de Fresnel.

Fig. 2: Óptica difractiva de Fresnel (faro marino).

Fig. 3: Óptica refractiva multifocal.

Lente refractiva:

• Podemos obtener focos de buena calidad a media distancia.

• Obtenemos mejores agudezas visuales en condiciones fotópicas.

Lente difractiva:

• La visión cercana es independiente del tamaño pupilar.

• Mejor recuperación lumínica en condiciones mesópicas.

• Menor sensibilidad a los descentramientos.

Desde la introducción de las primeras lentes intraoculares bifocales de 3M (850 LE) y de Pharmacia (Cee on 811) con óptica rígida de PMMA mucho se ha evolucionado. El uso de técnicas mínimamente invasivas (3) y prácticamente anastigmáticas, así como el empleo de materiales plegables en la fabricación de las lentes, han hecho que hoy en día las LIOm sean una realidad, pero antes de pasar a su descripción hay unas consideraciones de índice general que debemos tener muy en cuenta:

• Debemos conocer y personalizar a cada uno de nuestros pacientes, su función macular, su pupila y su refracción.

• La multifocalidad requiere bilateralidad, no es una buena opción en monoftalmos o como implantación unilateral.

• Debemos conocer las propiedades de cada LIOm ya que podemos acoplar las ventajas de cada una de ellas a los requerimientos específicos de nuestros pacientes.

• El resultado se basa en una exacta pseudoemetropía en visión lejana para lo cual debemos conocer las técnicas anastigmáticas y el control y manejo del astigmatismo y otras ametropías postoperatorias, siendo pues una cirugía facorrefractiva.

• Las LIOm no son universales, en algunos pacientes estarán contraindicadas o no obtendremos el resultado esperado.

• Una explicación exhaustiva al paciente de los resultados y expectativas visuales es primordial; independencia de gafas no significa la total eliminación de éstas, pudiendo ser necesarias en situaciones puntuales.

• Es primordial conocer a nuestro paciente, sus necesidades, manejar una excelente y depurada técnica de facoemulsificación, dominar las distintas técnicas refractivas, conocer las características de las distintas lentes presentes en el mercado y explicar que la monofocalidad es una opción.

En el mercado existen diferentes tipos de lentes multifocales con variaciones en:

• El diseño del tipo de LIOm.

• El principio óptico de obtención de la multifocalidad.

• El material de la LIOm.

Vamos a describir las características de las lentes más conocidas y por tanto las más utilizadas en la práctica médica diaria.

Es una lente multifocal de segunda generación, derivada de la AMO ARRAY. Es un modelo de tres piezas, siendo la óptica acrílica hidrofóbica y los hápticos de PMMA monofilamento. Presenta cinco anillos refractivos concéntricos que intercalan la refracción para visión cercana, intermedia y lejana. Presenta un diseño de borde modificado para disminuir la migración celular y fibrosis posterior y los fenómenos de aberración lumínica por dispersión (fig. 4). Como en casi todas las LIOm precisa de un buen funcionamiento pupilar así como alineamiento de esta con el ápex corneal.

Fig. 4: Detalle del mecanismo de acción de la lente multifocal refractiva ReZoom^®.

Es una buena LIOm que nos permite una buena visión intermedia quedando algo comprometida la visión cercana. La ampliación de la 3.ª zona es esencial para reducir halos y mejorar la visión, independientemente de la iluminación. Es una lente diseñada para implantación en saco con rexis coincidente con los 6 mm de la óptica, pero por su diseño y diámetro (13 mm) podría implantarse en sulcus en condiciones especiales. La implantación puede hacerse mediante plegado o inyector (Unfolder Emerald) (fig. 5) y los rangos dióptricos que disponemos van desde +6 a +30D con saltos de 0,5D. La constante A es de 118,4 y el índice de refracción es 1,47.

Fig. 5: Un día tras implante de lente multifocal ReZoom^® donde podemos apreciar las zonas concéntricas de la lente.

La firma Acri. Tec dispone de varios modelos de LIOm en el mercado con sus características propias.

Es una lente de tres piezas con hápticos acrílicos y óptica biconvexa de silicona de 6 mm con una longitud de 12,5 mm (fig. 6). Es una lente con una característica especial ya que su implantación es binocular, pero distribuye la luz focalizada en cada ojo de diferente manera: la 737D distribuye la luz con una mayor dominancia en el foco lejano aportándole a este un 70% de la energía lumínica total y un 30% de la luz al foco de cerca, mientras que la 733D tan solo un 30% al foco de lejos. La lente con mayor difracción para visión lejana (737D) se implantará en el ojo dominante, ojo que predomina la visión de lejos, mientras que la de mayor difracción para visión cercana (733D) se implantará en el ojo contralateral. Con esta distribución asimétrica de la focalidad lumínica obtendremos una buena visión lejana y cercana creando una visión balanceada en ambos ojos sin llegar a la monovisión (4,5).

Fig. 6: Lente multifocal difractiva Acri.twin^®.

La estructura de esta lente permite, al igual que la Rezoom, poder implantarse en sulcus aunque su diámetro es un poco menor y no ha sido diseñada para ello.

Disponemos de rangos dióptricos desde 0 hasta +40 D, obteniendo mayores coberturas que la Rezoom, permitiéndonos su uso en miopes e hipermétropes altos. La constante A es de 118,7-119,1 (IOL Master) y el índice de refracción es de 1,43.

A diferencia del modelo 737D/733D, esta lente es de estructura monobloque, con óptica biconvexa y con forma de plato. Está fabricada en material acrílico hidrofóbico, presenta unos orificios de posicionamiento y orientación para su inserción en el cargador y sus bordes están modificados para evitar tanto la migración celular como la difracción/reflexión periférica de la luz. Su estructura le obliga a implantarse en el saco capsular al presentar un diámetro de 11 mm. Tiene unos rangos dióptricos iguales que el modelo anterior (0 a +40D) y la inserción se realiza de la misma manera: el modelo 447D se implanta en el ojo dominante aportándonos mayor poder en visión lejana y el 443D en el dominado para dominar en visión cercana. La división en potencia de energía lumínica es la misma que en la Acri. Twin 737D/733D. La constante A es de 118-118,3 (IOL Master).

La casa fabricante la define como una lente bifocal difractiva. Está fabricada en material hidrofóbico acrílico con bordes asféricos cuadrados y diseño de plato, su diámetro es de 11 mm y la óptica tiene 6 mm, tiene una adición para cerca de 3,75D y un rango dióptrico disponible desde 0 a 32D (fig. 7). Su diseño y estructura le permite ser inyectada a través de un canal corneal de 2 mm siendo una lente implantable con técnica MICS. La superficie difractiva se encuentra en toda la zona óptica. En la parte háptica de la lente hay 2 pequeños orificios que sirven para manipular la lente y posicionarla correctamente en el cartucho de inyección. Presenta una distribución de la luz del 65/35 lo que la hace bastante aceptable en condiciones mesópicas, además tiene un perfil suavizado de la superficie anterior que ayuda a reducir los fenómenos ópticos a un mínimo (halos y glare) en comparación con los otros modelos de la casa.

Fig. 7: Lente multifocal difractiva Acri.lisa^®.

A diferencia de otros modelos de lentes difractivas esta lente multifocal de 3 piezas presenta una óptica fabricada en silicona de 6 mm de diámetro, con bordes rectos y equiconvexa, con una cara anterior prolata modificada y difractividad en su cara posterior y hápticos de PVDF con una angulación de 6º que le dan un diámetro de 13 mm (fig. 8), lo que la hacen algo justa en el caso que se pensara en una implantación en sulcus, debiendo recordar que debe implantarse a ser posible con saco íntegro ante la posibilidad remota de una cirugía de retina con uso de aceite de silicona. Su diseño establece una distribución del 50% para la luz derivada al foco de cerca y el otro 50% al foco de lejos. Proporciona una adición de +4,00 en el foco de cerca lo cual nos permite una excelente visión cercana, no solo por la adición sino por la alta potencia lumínica diferida a visión cercana lo que la hace apetecible en pacientes miopes por la exigencia de visión cercana que nos van a requerir, pero quedando corta en visión intermedia. La implantación se realiza mediante el inyector Unfolder Silver y el rango dióptrico disponible en el mercado es de +5 a +34D en saltos de 0,5D. La constante A es de 119,1 y el índice de refracción es de 1,46.

Fig. 8: Lente difractiva Tecnis multifocal ZM900^®.

El prolatismo específico de su cara anterior la hacen «en teoría» una lente con menor aberración esférica (fig. 9) lo que permite mejorar la visión y la sensibilidad al contraste (6), pero debemos recordar que en aquellos pacientes a los que se pretenda implantar esta lente y que hubiesen sido intervenidos previamente de cirugía refractiva hipermetrópica con láser excímer podemos crear un hiperprolatismo final que sea improcedente.

Fig. 9: Esquema comparativo de asfericidad de la lente Tecnis multifocal ZM900^®.

Estas lentes tienen unas características especiales que las hacen comportarse como una lente refractiva-difractiva o híbrida como veremos más tarde. La diferencia entre la SA60D3 y la Natural SN60D3 reside en que esta última presenta un filtro amarillo en su composición que protege la retina del espectro azul en un intento por preservar la mácula y disminuir la aparición o evolución de la degeneración macular asociada a la edad.

La lente ReSTOR está fabricada en material acrílico hidrofóbico con un diámetro óptico de 6 mm y una longitud total de 13 mm, siendo una lente monobloque con hápticos en «C» modificados con una gran flexibilidad y ductilidad que con un inyector adecuado la harían una excelente lente para MICS (fig. 10). La superficie óptica, de bordes rectos, es biconvexa con una curvatura anterior mayor que la posterior presentando en esta cara más curva, la anterior, su superficie difractiva, siendo «apodizada» tan solo en los 3,6 mm centrales. La apodización (sin pies) consiste en una disminución progresiva de la altura de los círculos de difracción desde el centro de la lente hasta los 3,6 mm periféricos con el objeto de disminuir los fenómenos de deslumbramiento y halos con las luces y focalizar, asimismo, de una manera más puntiforme los focos de visión lejana y cercana (fig. 11). Los más cercanos al ápex tienen una altura de 1,3µ y los más lejanos 0,2µ. La potencia aditiva es de +4D y el rango dióptrico es de +15 a +24D en el caso de la SA60D3 y de +10 a +30D en el caso de la SN60D3 (7).

Fig. 10: Lente multifocal difractiva Acrysof Restor^®.

Fig. 11: Esquema de apodización de la lente multifocal Acrysof Restor^®.

Ésta es una lente que por su complejidad óptica merece una explicación aditiva, ya que la óptica refractiva puramente se ubica en la periferia de la lente, por fuera de la zona difractiva permitiendo una monofocalidad en visión lejana con carácter refractivo mientras que la zona central actuaría como una lente difractiva dividiendo la energía lumínica en focos para cerca y lejos permitiéndonos con esta estructura mixta una mejor visión intermedia (8,9), aunque Souza y cols. (10) refieren en su trabajo una menor sensibilidad al contraste cuando la comparan con lentes monofocales.

Es importante recordar que es una lente pupilo-dependiente. En condiciones fotópicas y con la pupila contraída, el área central difractiva de la lente emitirá dos focos de energía lumínica, uno para lejos y otro para cerca (fig. 12). En condiciones escotópicas y por tanto con mayor diámetro pupilar actuará el área refractiva periférica focalizada en el plano de visión lejana, maximizando la cantidad de luz que se envía al foco de visión lejana disminuyendo las aberraciones difractivas inherentes a este tipo de lentes.

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Fig. 12: Energía lumínica focalizada dependiendo del tamaño pupilar en la lente multifocal Acrysof Restor^®.

En cualquier tipo de cirugía oftalmológica es importante la comunicación entre el médico y el paciente, pero se hace mucho más necesaria en el caso de la cirugía facorrefractiva con implantación de LIOm. El paciente debe conocer perfectamente la visión que va a obtener con sus grandes ventajas y sus pequeños inconvenientes. Asimismo el cirujano debe conocer cuáles son las expectativas del paciente, su profesión, requerimientos visuales y explicar algo que es muy importante e inherente a todo tipo de LIOm: el concepto de independencia de gafas, que nos permite el desarrollo de una vida completamente normal pero que en situaciones determinadas y específicas podemos requerir alguna pequeña corrección para una máxima agudeza a una determinada distancia. Una correcta explicación de la calidad y cantidad de la agudeza visual final que obtendremos y explicada previamente a la cirugía nos permitirá disminuir el número de pacientes descontentos.

Ya hemos comentado previamente que la mayoría de las lentes multifocales, por no decir todas, se encuentran diseñadas para trabajar binocularmente. Así, la implantación en monoftalmos nos acarreará un detrimento de la visión lejana y cercana así como una disminución en la calidad de la visión.

No es recomendable asimismo la implantación de estas lentes en cataratas congénitas o en pacientes jóvenes con una correcta función acomodativa en el ojo contralateral.

No debemos olvidar que la pupila guarda una relación muy importante en los distintos tipos de lentes intraoculares. En pupilas con una funcionalidad irregular o con tamaños que se alejen de la media tendremos que elegir lentes pupilo-independientes.

Las lentes multifocales trabajan bajo la base de emetropía, si no obtenemos una buena biometría y un buen cálculo de la lente intraocular los resultados refractivos no serán los apetecidos (11). Se precisa una biometría perfecta con una desviación estándar apropiada, debiendo ser muy meticulosos en los pacientes miopes altos. La constante A no es un problema ya que cada empresa nos indicará la constante específica de cada lente.

En la cirugía convencional de la catarata, la tendencia es la de implantar lentes para obtener mínimas correcciones miópicas residuales o ir a la emetropía (12). Cuando implantemos una LIOm hemos de recordar de nuevo, que el objetivo es la emetropía e incluso un resultado apetecible es una mínima corrección hipermetrópica residual para un mejor funcionamiento óptico de la lente intraocular.

La cirugía de la catarata o cirugía facorrefractiva con LIOm es una «cirugía a la carta», ya que cada paciente precisa unos requerimientos y cada LIOm, por sus características, nos ofrece unas prestaciones que no son similares en todos los casos. Es de suma importancia dialogar previamente con el paciente y exponer cuales son los resultados «teóricos» que vamos a obtener para implicar a éste en la decisión final. Asimismo, debemos explicar que en unos pocos casos y por causa de los efectos indeseables como deslumbramiento, halos, etc. puede ser necesaria la extracción de la lente y su sustitución por una lente monofocal, aunque con el paso del tiempo estos efectos tienden a desaparecer, o bien, el cerebro puede acostumbrarse a ellos. El conocimiento previo por parte del paciente nos hará mucho más fácil la toma de decisiones futuras si es que hubiese lugar a ello.

Últimamente ha surgido una tendencia dirigida a la mezcla de LIOm para su implantación (Mix and Mach). El concepto consiste en buscar las características sumatorias de 2 tipos de lentes distintas para implantar cada una de ellas en un ojo con lo que ampliaríamos el abanico de calidades en las distintas distancias de visión, un ejemplo de esto sería la implantación de una lente ReZoom en el ojo dominante para obtener una buena visión lejana e intermedia y una Tecnis multifocal ZM 900 en el otro para una excelente visión cercana. Las posibilidades de mezcla son variadas y dependerán de las características de las LIOm, la anatomofisiología ocular y los requerimientos del paciente (13) (tablas 1 y 2).

Las LIOm están diseñadas para implantarse en el saco capsular; hemos descrito algunas lentes que por sus características podrían implantarse en sulcus, e incluso hacer un piggy back en un pseudofaco. Debemos respetar el saco haciendo rexis generosas de unos 6 mm.

La limpieza exquisita de saco es importante ya que, como en toda cirugía refractiva intraocular, debemos minimizar el riesgo de opacificación capsular. Una cápsula opacificada nos va a disminuir el efecto óptico de la mayoría de las LIOm y alterará la sensibilidad al contraste que de por sí ya se encuentra algo alterada por el efecto intrínseco de estas lentes. Los diseños especiales de los bordes de algunas lentes minimizaran la migración celular con la consecuente opacidad.

El centrado de la lente es primordial para lograr el efecto óptico deseado, es recomendable utilizar acetilcolina al final de la intervención para apreciar el centrado respecto a la pupila y realizar pequeñas maniobras de centrado final si este no fuera el preciso.

1. Sánchez Salorio M. Consideraciones sobre la genealogía de la Cirugía de la Catarata. En Alió Sanz JL y Rodríguez Prats JL editores. Buscando la excelencia en la Cirugía de la Catarata. Barcelona: Editorial Glosa; 2006; 11-19.

2. Alio JL, Tavolato M, De la Hoz F, Claramonte PJ, Rodriguez-Prats JL, Galal A. Near vision restoration with refractive lens exchange and pseudoaccommodating and multifocal refractive and diffractive intraocular lenses: comparative clinical study. J Cataract Refract Surg. 2004 Dec; 30(12): 2494-2503.

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