Pérdida visual transitoria. Claves diagnósticas

MUÑOZ NEGRETE FJ¹, REBOLLEDA G², ANCOECHEA G³, HURTADO CEÑA FJ⁴

Hospital Ramón y Cajal. Servicio de Oftalmología. Madrid.
¹ Doctor en Medicina. Jefe de Servicio.
² Doctora en Medicina. Médico adjunto.
³ Licenciado en Medicina. Residente 4.º año.
⁴ Licenciado en Medicina. Residente 1.^er año.

Déficit visual súbito reversible de menos de 24 horas de duración no acompañado de otros signos neurológicos. Los términos amaurosis fugax o ceguera transitoria implican una pérdida completa de visión, por lo que la acepción de pérdida visual transitoria (PVT) parece más adecuada.

Puede producirse por:

• Isquemia (oclusión vascular temporal o reducción de flujo vascular sin oclusión) o

• Depresión neuronal (crisis epilépticas, migraña).

Las 5 claves diagnósticas son las siguientes:

1. Duración.
2. Espontáneo/provocado.
3. Centelleo.
4. Mono/binocular.
5. Síntomas acompañantes y exploración oftalmológica, especialmente fondo de ojo.

Por definición siempre es inferior a 24 horas. Según la duración nos orientará el diagnóstico:

— Segundos:

• Papiledema.

• Drusen.

• Meningioma.

• Ojo seco.

— <15 minutos:

• Enf. cerebrovascular/carotídea.

— 15-30 minutos:

• Migraña.

— 30-60 minutos:

• Síntoma de Uthoff (neuritis óptica).

— Horas:

• TCE: ceguera cortical transitoria (ej. Migraña del futbolista).

• Estenosis carotídea.

• Fenómeno postprandial (asociado con estenosis carotídea y migraña).

• Cambios en glucemia.

• Aumentos agudos de PIO.

Ante una pérdida transitoria de visión de 2 a 30 minutos de duración en un mayor de 50 años debe descartarse una arteritis de células gigantes.

La PVT puede ocurrir de forma espontánea o provocada por diversas maniobras o circunstancias que pueden orientarnos en el diagnóstico (fig. 1).

Fig. 1.

Cuando la PVT se acompaña de fenómenos visuales positivos, la causa más frecuente es la migraña.

Las características típicas de los síntomas visuales asociados a la migraña son las siguientes:

• Mismo patrón para cada paciente (raramente más de 3 patrones diferentes). El más común es el escotoma centelleante, en zigzag, en fortificación o teicopsia (fortaleza medieval).

• Sólo afecta a un hemicampo.

• El escotoma migra, se expande a lo largo de 20-30 minutos (esta migración no ocurre en isquemia transitoria ni en crisis parciales).

• Secuencia de déficit neurológicos: Especialmente parestesias migratorias. Comienzan 5-30 minutos después del aura y se extienden desde la punta de los dedos a los labios. Puede acompañarse de disfasia, alteraciones gustativas, olfatorias o sensitivas. En la isquemia vertebrobasilar todas las manifestaciones ocurren simultáneamente.

• Síndrome de Alicia en el país de las maravillas: alucinaciones de aumento, disminución de tamaño o distorsión de alguna parte del cuerpo. Ocurre sobre todo en niños con migraña (por depresión cortical en el lóbulo parietal no dominante). También puede aparecer en epilepsia y encefalitis.

Un escotoma centelleante migratorio indistinguible de la migraña puede estar presente en lesiones corticales, sobre todo malformaciones arteriovenosas occipitales, pero suele dejar un defecto campimétrico entre ataques.

• Por irritación isquémica: Formas muy variables y localización fija dependiente del área cortical afecta.

• En casos de enfermedad tromboembólica en el sistema arterial es típica la observación de un velo o sombra que desciende o asciende en una parte del CV (patrón en queso suizo).

• En la isquemia vertebrobasilar, los fenómenos visuales positivos nunca atraviesan el campo visual y suelen durar segundos, pero pueden persistir horas si la isquemia es severa.

• Datos clave para el diagnóstico son la asociación de vértigo, ataxia, diplopia, alteraciones de la conciencia, nauseas o debilidad, que no suelen ocurrir ni en epilepsia ni en migraña.

• En casos de escotomas centelleantes binoculares de varias horas de duración pueden producirse defectos campimétricos persistentes.

La PVT puede acompañarse de escotoma centelleante breve, de segundos de duración, por isquemia de la circulación ciliar.

Suele ocurrir en lesiones occipitales. Sus características principales son:

• Duración: varios minutos.

• Forma definidas (líneas, círculos, etc.) muy raramente zig-zag y no migran.

• Síntomas acompañante como desviación ocular horizontal y parpadeo repetitivo.

Criterios de neuroimagen ante PVT acompañada de escotoma centelleante.

• No gradual (máximo al inicio).

• Duración muy breve (<3-5 minutos) o muy prolongada.

• No reversibilidad completa.

• Déficit perimétrico permanente atribuible a una lesión de la vía visual posterior.

Implica patología de:

• Globo ocular, nervio óptico, órbita.

• Circulación al globo ocular (corazón, aorta, arteria carótida, arteria oftálmica, arteria central de la retina, etc.).

Orienta a patología extraocular

Causa más probable, pero deben descartarse otras causas. Los fenómenos visuales puramente negativos de la migraña también desaparecen en 20-30 minutos, pero no migran a lo largo del CV.

Típicamente, el papiledema se acompaña de oscurecimientos transitorios de visión de segundos de duración.

Transtornos de la circulación que afectan a ambos ojos (estenosis carotídea bilateral, isquemia vertebrobasilar,...).

El examen oftalmológico puede proporcionarnos la clave para el diagnóstico:

• La exploración del segmento anterior ayudará a detectar sequedad ocular, hifema, dispersión de pigmento, ángulo ocluible, etc.

• La exploración del fondo de ojo nos descartará la presencia de émbolos en la vasculatura retiniana, retinopatía de éxtasis, etc.

• Si la exploración clínica es normal puede ser recomendable la realización de un eco doppler carotídeo y test de hipercoagulabilidad.

• Escotoma centelleante: Migraña.

• Cefalea, hipersensibilidad del cuero cabelludo, claudicación mandibular: arteritis de células gigantes.

• Dolor ocular, periorbitario: Glaucoma por cierre angular intermitente o dispersión aguda de pigmento en glaucoma pigmentario.

• Dolor en el cuello: Disección carotídea.

• Presíncope: Hipotensión ortostática.

• Síndrome de Horner ipsilateral: enfermedad carotídea (ej: disección).

• Déficit motor o sensorial ipsilateral simultáneo: estenosis carotídea ipsilateral.

Este último caso, al acompañarse de sintomatología neurológica, no entraría in sensu estricto dentro del concepto de PVT.