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¿Podemos predecir el futuro del paciente con queratocono?

MALDONADO MJ1

1 Doctor en Medicina. Clínica Universitaria de Navarra. España.


La incorporación del análisis topográfico de la córnea al armamentarium diagnóstico crecientemente habitual en la consulta de oftalmología está permitiendo el diagnóstico más eficiente y precoz del paciente con queratocono. Además de ello, la prevalencia del queratocono, 1 de cada 2.000 en la población general (1), explica que en la rutina del oftalmólogo sea relativamente frecuente el tener que atender a un paciente que es diagnosticado de esta degeneración ectásica de la córnea. La mayoría de estos pacientes presentan esta alteración de modo esporádico en la sucesión familiar y tan solo una pequeña proporción, pero significativa, exhibe una herencia autonómica dominante o una asociación con el síndrome de Down, Marfan, retinitis pigmentosa, colagenosis, prolapsos de la válvula mitral, la amaurosis congénita de Leber o la monosomía X (síndrome de Turner) (1).

Cuando este paciente recibe el diagnóstico de queratocono, uno de los mayores desasosiegos suele provenir de pensar que tendrá que pasar por un transplante de córnea como parte del tratamiento. Teniendo en cuenta todo ello, el conocer cuáles son los factores de riesgo que determinan tener que someterse a una queratoplastia penetrante con más probabilidad no es baladí. En la consulta diaria, el paciente cada vez está más informado por el acceso al ciberespacio y, a su vez, demanda más información.

En estas líneas vamos a dar cuenta de los hallazgos del estudio colaborativo para la evaluación longitudinal del queratocono (CLEK — Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus Study—), que se han dado a conocer en el número de diciembre de 2006 del American Journal of Ophthalmolgy (2) y que han incitado a que el Dr. Mannis llevara a cabo un editorial en el mismo número de dicha revista (3).

El estudio prospectivo comprende una cohorte de 1.065 pacientes con el diagnóstico de queratocono sin queratoplastia previa, como principales criterios de entrada, que son seguidos durante 8 años. Se trata del primer estudio no retrospectivo en identificar los factores de riesgo relacionados con la indicación de queratoplastia penetrante en el paciente con queratocono. Para ello se realizó un análisis preliminar univariante para identificar las variables significativamente relacionadas con la indicación de transplante que posteriormente entrarían en el análisis multivariante.

Los aspectos más robustos de este estudio son su carácter prospectivo y la elevada tasa (82%) de seguimiento completado por la cohorte a lo largo de 8 años. Además, su carácter multicéntrico, no solo atendiendo a aspectos geográficos, sino también abarcando una gran diversidad de prácticas oftalmológicas (académicas, institutos privados y hospitales públicos), asegura la ausencia de sesgo en la distribución de la muestra analizada. Por el contrario, existen algunos posibles factores de riesgo que no fueron objeto de investigación, como son la magnitud del astigmatismo corneal, la duración de la enfermedad o la historia de uso de contacto previa a la entrada en el estudio de cohortes.

Los autores encontraron que el 12% de los pacientes necesitaron el transplante de córnea durante este período (9,3% unilateralmente y un 2,5% bilateralmente). De ellos, la mitad lo recibieron en los primeros tres años después de entrar en la cohorte objeto de análisis. Las variables que fueron identificadas como factores de riesgo fueron: edad más joven, queratometría más elevada, agudeza visual más deteriorada, opacificación corneal, molestias con el uso de la lente de contacto y una calidad de vida deteriorada asociada a la mala visión. En concreto el porcentaje de pacientes que se sometieron a queratoplastia fueron un 15% para aquellos de 40 años o más jóvenes, 28% para aquellos con el meridiano queratométrico más alto superior a 52 dioptrías, 33% para los que presentaban una agudeza visual corregida inferior a 0,5 y 24% para aquellos que mostraron opacidad corneal. Curiosamente, algunos aspectos como el hecho de llevar lentes de contacto respecto a no llevar, el tipo (blandas respecto a duras) y el número de horas de porte no se relacionaron con la probabilidad de necesitar transplante de córnea. Tampoco resultó tener una influencia significativa de modo independiente la raza del paciente o la presencia de signos biomicroscópicos como el anillo de Fleischer y las estrías de Vogt.

El queratocono constituye una de las principales patologías en las que se indica transplante de córnea. Estadísticas recientes indican que alrededor del 15% de las queratoplastias penetrantes se realizan en pacientes con queratocono (4). A su vez, la queratoplastia ha sido el tratamiento quirúrgico de elección para el queratocono en las últimas décadas (3). Aunque la queratoplastia penetrante se sigue indicando mayoritariamente, las técnicas de queratoplastia lamelar profunda anterior están cobrando un auge que permiten presagiar su consolidación como alternativas al transplante convencional en un futuro (5,6). Con el transcurso del tiempo, los resultados de estas últimas deberán confirmar o no las expectativas depositadas en que el ojo receptor del injerto asocie una menor ametropía postoperatoria y anisometropía asociada, e incidencia de rechazo, infección, catarata, glaucoma y alteración de la superficie corneal.

Sin duda, el manejo de los datos arrojados por este estudio puede facilitar una información más personalizada al paciente que es diagnosticado de queratocono y de este modo aliviar a aquellos que, sin presentar factores de riesgo, se sienten atormentados o angustiados por la posibilidad de tener que pasar por un transplante de córnea para llevar a cabo las actividades deseadas. En el futuro próximo, esperamos que el desarrollo de otros tratamientos quirúrgicos como el implante de anillos intraestromales (7-10) o el «cross-linking» (11-13) del estroma corneal permitan aumentar la integridad estructural de la córnea, ralentizar el proceso ectásico y una visión funcional apropiada para estos pacientes sin tener que recurrir al tejido corneal donante. Sin duda, la queratoplastia penetrante en el paciente con queratocono es considerada de buen pronóstico pero la práctica dicta que la rehabilitación visual mínima para los ojos con injertos es de aproximadamente un año y, en el caso del queratocono, la aparición de un astigmatismo tardío creciente es una realidad hoy en día bien conocida (14).


BIBLIOGRAFÍA


  1. Grunauer-Kloevekorn C, Dunckler GI. Keratoconus: epidemiology, risk factors and diagnosis. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2006; 223: 493-502.

  2. Gordon MO, Steger-May K, Szczotka-Flynn LB, et al. Baseline factors predictive of incident penetrating keratoplasty in keratoconus. Am J Ophthalmol 2006; 142: 923-930.

  3. Mannis MJ. Keratoconus: Why and when do we turn to surgical therapy? Am J Ophthalmol 2006; 142: 1044-1045.

  4. Rabinowitz YS. Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319.

  5. Coombes AG, Kirwan JF, Rostron CK. Deep lamellar keratoplasty with lyophilised tissue in the management of keratoconus.Br J Ophthalmol 2001; 85: 788-791.

  6. Al-Torbak AA, Al-Motowa S, Al-Assiri A, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus. Cornea 2006; 25: 408-412.

  7. Siganos D, Ferrara P, Chatzinikolas K, Bessis N, Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for the correction of keratoconus. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1947-1951.

  8. Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N, Ferrara P, Campos M. Ferrara intrastromal corneal ring segments for severe keratoconus. J Refract Surg 2003; 19: 645-653.

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  10. Rabinowitz YS. INTACS for Keratoconus. Int Ophthalmol Clin 2006; 46: 91-103.

  11. Spoerl E, Seiler T. Techniques for stiffening the cornea. J Refract Surg 1999; 15: 711-713.

  12. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a–induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus.Am J Ophthalmol 2003; 135: 620-627.

  13. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 356-360.

  14. de Toledo JA, de la Paz MF, Barraquer RI, Barraquer J. Long-term progression of astigmatism after penetrating keratoplasty for keratoconus: evidence of late recurrence. Cornea 2003; 22: 317-323.