SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS

Queratoconjuntivitis gonocócica severa

RECHE-FRUTOS J¹, CALVO-GONZÁLEZ C¹, BARRIO-CASTELLANO M¹, SANTOS-BUESO E², DÍAZ-VALLE D²

Unidad de Superficie e Inflamación Ocular. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
¹ Licenciado en Medicina.
² Doctor en Medicina.
Publicado parcialmente en Inflamación y Alergia Ocular 2006.

Introducción: Neisseria gonorrhoeae es una bacteria que puede producir queratoconjuntivitis severas, que potencialmente pueden ocasionar pérdida visual profunda. Las pautas de tratamiento han sido modificadas en función de la aparición de cepas resistentes. Actualmente se emplea como tratamiento las cefalosporinas intravenosas, tetraciclinas orales y antibioterapia tópica.

Caso clínico: Se describe el caso de un joven varón de 32 años diagnosticado de queratoconjuntivitis gonocócica severa con úlceras profundas en su ojo derecho. La infección se resolvió tras 2 semanas de tratamiento sistémico y tópico con cefotaxima, doxiciclina y quinolonas.

Palabras clave: Neisseria, conjuntivitis gonocócica, cefalosporinas.

La infección ocular por Neisseria gonorrhoeae puede adoptar dos formas clínicas bien diferenciadas: una con presentación en los neonatos y la segunda, que afecta a adultos sexualmente activos. La afectación ocular gonocócica en el adulto es rara, apareciendo frecuentemente asociada a otras infecciones de transmisión sexual.

La queratoconjuntivitis (QC) gonocócica del adulto es una infección potencialmente destructiva por la gran capacidad del gonococo de producir lesiones ulcerativas con gran celeridad, incluso a través de un epitelio corneal íntegro, que pueden derivar en perforaciones corneales (1). Es, por ello, fundamental un buen diagnóstico presuntivo así como la instauración de un tratamiento rápido y efectivo para eliminar la infección y evitar así complicaciones asociadas (úlceras corneales, necrosis corneal, endoftalmitis, perforación...).

La infección inicial por Neisseria gonorrhoeae se manifiesta por hipersecreción purulenta, severa quemosis conjuntival e hiperemia, queratitis epitelial e intenso edema palpebral. Un tratamiento tardío o inadecuado de la conjuntivitis puede tener consecuencias nefastas para el ojo afecto.

Se presenta el caso de un paciente varón de 32 años de edad sin antecedentes personales generales ni oftalmológicos de interés. Acude a nuestro servicio de urgencias por enrojecimiento, secreciones y visión borrosa en su ojo derecho (OD) de 12 días de evolución. Desde hacía una semana, y habiendo sido diagnosticado de conjuntivitis vírica, mantenía tratamiento tópico con tobramicina cada 8 horas. En la exploración presentaba una mejor agudeza visual corregida (AVMC) de contar dedos a 2 m por OD y 0,8 por el ojo izquierdo (OI). A la biomicroscopía se observó edema palpebral leve-moderado, hiperemia conjuntival mixta 3+/4+, quemosis 360°, secreción purulenta muy intensa, papilas en conjuntiva tarsal superior, queratitis punteada difusa, dos áreas ulcerativos corneales perilímbicos de 7 a 11h y de 13 a 15h (figs. 1 y 2), así como reacción inflamatoria de 4+ en cámara anterior. El resto de la exploración oftalmológica fue normal. Ante la sospecha de una infección gonocócica se reinterrogó al paciente, quien admitió presentar una leve balanitis irritativa y un contacto sexual de riesgo 2 semanas antes. Se procedió a la realización del cultivo y Gram de exudado conjuntival y, asimismo, el cultivo de las úlceras corneales, resultando éste último negativo. No obstante, se aisló Neisseria gonorrhoeae en el cultivo del exudado y se evidenciaron diplococos negativos en el Gram. Se hospitalizó al paciente instaurando tratamiento sistémico con ceftriaxona intravenosa (i.v.) 1g/12h/10 días, doxiciclina oral 100 mg/12h/14 días, colirio ciprofloxacino/6h y lavados con suero fisiológico/2h. A las 24h de comenzar con el tratamiento, el Gram y el cultivo de exudado conjuntival del paciente se negativizó. Se realizaron determinaciones serológicas frente a VIH, Hepatitis B y C y Lúes, que resultaron negativas. A los 7 días, se objetivó una epitelización completa de las úlceras corneales, dejando un leucoma residual (figs. 3 y 4). Su AVMC final fue de 0,8.

Fig. 1: Edema palpebral, hiperemia mixta intensa y defectos epiteliales corneales.

Fig. 2: Procesos ulcerativos perilímbicos superiores.

Fig. 3: Proceso reparativo corneal asociado a una menor hiperemia.

Fig. 4: Leucomas corneales residuales.

La transmisión de la QC por gonococo en el adulto se realiza fundamentalmente por el contacto directo o manual de la conjuntiva con orina o secreciones genitales infectadas, no por diseminación hematógena de la enfermedad sistémica. En poblaciones con nivel socioeconómico bajo, la transmisión puede asociarse a estados higiénicos inadecuados (3). La transmisión por fómites es asimismo posible gracias a la capacidad de la bacteria de sobrevivir fuera del organismo durante un breve período de tiempo. Se ha descrito una mayor incidencia de esta patología durante los meses cálidos del año (2). Nuestro paciente viene a confirmar este carácter estacional, ya que la infección debutó durante el mes de abril.

La QC por Neisseria gonorrhoeae es una entidad poco descrita en los últimos años. La mayoría de pacientes afectos diagnosticados aparecieron en la década de los años 80, coexistiendo generalmente otras infecciones de transmisión sexual (1,2,4,5). Por esto, se hace estrictamente necesario considerar y tratar la posible coinfección a nivel ocular por otros agentes causantes de enfermedades de transmisión sexual, como la Chlamyidia trachomatis, organismo frecuentemente asociado a la infección por Neisseria gonorrhoeae, así como el despistaje de otras enfermedades de transmisión sexual.

Una de las características diferenciales de la infección ocular por Neisseria gonorrhoeae es su capacidad de penetrar el epitelio corneal intacto debido a la liberación de proteasas bacterianas, lo cual confiere una especial virulencia (6). Por su evolución rápida y potencialmente grave y fulminante, este cuadro precisa un diagnóstico de sospecha para una precoz y adecuada instauración del tratamiento. Recientemente se han revisado las pautas de tratamiento de la QC gonocócica en función de la eficacia de los antibióticos y la vía de administración de los mismos. Así, esta entidad ha sido tratada previamente con penicilina acuosa, penicilina procaína, ampicilina, cefalosporinas, norfloxacino oral (1-5). En la actualidad se recomienda el empleo de ceftriaxona endovenosa asociado al tratamiento tópico ocular con gentamicina, eritromicina o bacitracina y al tratamiento empírico para Chlamyidia trachomatis con Tetraciclinas orales. En pacientes alérgicos a la penicilina o con contraindicación expresa para el uso de tetraciclinas, puede emplearse la espectinomicina y la eritromicina respectivamente (1). El tratamiento tópico aislado ha resultado ineficaz en la infección ocular y extraocular por el gonococo.

1. Ullman S, Roussel TJ, Forster RK. Gonococcal keratoconjunctivitis. Surv Ophthalmol 1987; 32: 199-208.

2. Wan WL, Farkas GC, May WN, Robin JB. The clinical characteristics and course of adult gonococcal conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1986; 102: 575-583.

3. Schwab L, Tizazu T. Destructive epidemic Neisseria gonorrheae keratoconjunctivitis in African adults. Br J Ophthalmol 1985; 69: 525-528.

4. Kestelyn P, Bogaerts J, Stevens AM, Piot P, Meheus A. Treatment of adult gonococcal keratoconjunctivitis with oral norfloxacin. Am J Ophthalmol 1989; 108: 516-523.

5. Spaeth GL. Treatment of penicillin-resistant gonococcal conjunctivitis with ampicillin. Am J Ophthalmol 1964; 66: 427-429.

6. Krachmer J, Manis MJ, Holland EJ. Cornea. II Ed.; London: Elsevier Mosby; 2005; 1015.