TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA

¿Es un síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada o una escleritis posterior?

SAINZ DE LA MAZA MT¹

1 Médico Adjunto Consultor. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona.

Presentamos un caso clínico de un varón de 32 años que acude de urgencias por disminución de agudeza visual y dolor grave en ambos ojos. Tras el estudio de sus antecedentes personales y del interrogatorio por aparatos se concluyó que se trataba de su primer episodio y de que no existían otros hallazgos sistémicos positivos. La exploración de la cara y de las extremidades resultó normal y la exploración ocular reveló los siguientes hallazgos:

Agudeza visual con corrección: OD: 0.4, OI: 0.3

Párpados, superficie ocular (córnea: no precipitados queráticos), y tensión intraocular normal

Cámara anterior y vítreo anterior: no células

Fondo de ojo: desprendimiento seroso retiniano ambos ojos, pliegues coroideos bilaterales (figs. 1 y 2).

Fig. 1: Desprendimiento retiniano seroso OD que afecta a mácula con pliegues coroideos.

Fig. 2: Desprendimiento retiniano seroso OI entre mácula y papila con pliegues coroideos.

Angiografía fluoresceínica: extravasaciones puntiformes múltiples ambos ojos con acúmulo de fluido subretiniano en los desprendimientos serosos (figs. 3 y 4).

Fig. 3: Angiografía fluoresceínica OD: extravasaciones puntiformes múltiples y acúmulo de fluido subretiniano en el desprendimiento seroso retiniano. Moteado coroideo.

Fig. 4: Angiografía fluoresceínica OI: extravasaciones puntiformes múltiples y acúmulo de fluido subretiniano en el desprendimiento seroso retiniano entre mácula y papila. Moteado coroideo.

OCT: desprendimientos serosos ambos ojos (figs. 5 y 6).

Fig. 5: OCT OD: desprendimiento seroso retiniano.

Fig. 6: OCT OI: desprendimiento seroso retiniano.

Ante toda la información se establecieron dos hipótesis diagnósticas basadas en la existencia de un desprendimiento seroso retiniano bilateral en un paciente joven: un síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada y una escleritis posterior.

El siguiente paso fue la realización de una ecografía en modo A y B (figs. 7 y 8) que demostró un engrosamiento coroideo y escleral con alta reflectividad observada tanto en modo A como en B lo cual fue característico de una escleritis posterior.

Fig. 7: Ecografía OD: se observa el engrosamiento coroideo y escleral con alta reflectividad observada en modo A y B característico de una escleritis posterior. También se observa el desprendimiento seroso retiniano.

Fig. 8: Ecografía OI: se observa el engrosamiento coroideo y escleral con alta reflectividad observada en modo A y B característico de una escleritis posterior.

El paciente fue tratado con 1 mg/Kg/día de prednisona oral y mejoró rápidamente en cuanto al dolor, disminución de agudeza visual y desprendimiento seroso, lo cual permitió disminuir los esteroides paulatinamente hasta los 20 mg por día. En ese momento, el paciente acudió de nuevo a urgencias por franco dolor bilateral y enrojecimiento ocular (figs. 9 y 10) y se pudo objetivar una escleritis anterior difusa en ambos ojos. Ello obligó a aumentar de nuevo los esteroides manteniendo 1 mg/Kg/día de prednisona oral durante un período más largo y a partir de allí realizar una disminución muy lenta.

Fig. 9: Escleritis anterior difusa OD al bajar el tratamiento corticoideo prescrito para su escleritis posterior.

Fig. 10: Escleritis anterior difusa OI al bajar el tratamiento corticoideo prescrito para su escleritis posterior.

Las pruebas complementarias analíticas resultaron negativas por lo que se excluyó una enfermedad sistémica asociada.

Un mes después de dicho episodio el paciente estaba inactivo en cuanto a su escleritis anterior (figs. 11 y 12) y a su escleritis posterior (figs. 13 y 14). La angiografía fluoresceínica (figs. 15 y 16) y la OCT (figs. 17 y 18) dieron resultados normales. La agudeza visual se recuperó por completo en ambos ojos.

Fig. 11: Escleritis anterior difusa OD solucionada.

Fig. 12: Escleritis anterior difusa OI solucionada.

Fig. 13: Escleritis posterior OD solucionada. Ya no se observa el desprendimiento retiniano seroso ni los pliegues coroideos.

Fig. 14: Escleritis posterior OI solucionada. Ya no se observa el desprendimiento retiniano seroso ni los pliegues coroideos.

Fig. 15: Angiografía fluoresceínica OD. Escleritis posterior solucionada. Ya no se observan las extravasaciones puntiformes múltiples ni el desprendimiento seroso retiniano.

Fig. 16: Angiografía fluoresceínica OI. Escleritis posterior solucionada. Ya no se observan las extravasaciones puntiformes múltiples ni el desprendimiento seroso retiniano.

Fig. 17: OCT OD. Resolución del desprendimiento seroso retiniano.

Fig. 18: OCT OI. Resolución del desprendimiento seroso retiniano.

La presentación de un desprendimiento seroso retiniano bilateral en un paciente joven hace plantear el diagnóstico diferencial entre un síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada y una escleritis posterior. La similitudes y las diferencias se pueden observar en la tabla 1. En nuestro paciente, la ausencia de manifestaciones neurológicas (meningismo, cefaleas), auditivas (hipoacusia) y dermatológicas (poliosis, alopecia, vitíligo), la ausencia de uveítis anterior o de vitritis, la presencia de dolor ocular bilateral, la presencia de escleritis anterior bilateral, y la presencia de pliegues coroideos apoyan el diagnóstico de escleritis posterior bilateral. Finalmente, la presencia de un engrosamiento escleral y coroideo con alta reflectividad (modo A y B) en la ecografía apoyan y confirman el diagnóstico de una escleritis posterior.

Ante un desprendimiento seroso retiniano bilateral en un paciente joven siempre se debe plantear el diagnóstico diferencial entre un síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada y una escleritis posterior.