SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS

Úlcera corneal por Acremonium en usuario de lentes de contacto: a propósito de un caso

REDONDO CAMPOS AR¹, MOLINA LEPE E², LÓPEZ ARROQUIA TE³

Servicio de Oftalmología. Hospital General de Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.
¹ Licenciado en Medicina. Responsable Unidad de Córnea.
² Licenciado en Medicina. Residente de tercer año.
³ Licenciado en Medicina. Residente de segundo año.

Caso clínico: Paciente de 16 años portadora de lentes de contacto con úlcera corneal por Acremoniun.

Discusión: La queratitis por acremoniun es rara en nuestro medio y requiere lesión corneal previa para su invasión. El diagnóstico y tratamiento precoz con Anfotericina B colirio son vitales para su tratamiento eficaz.

Palabras clave: Úlcera corneal inducida por lentes de contacto, queratitis por Acremoniun.

Los hongos filamentosos son los principales causantes de queratomicosis en el mundo, fundamentalmente los géneros Fusarium y Aspergillus, siendo el Acremonium un saprofito de los suelos poco común, con una incidencia de sólo el 3,2%. La mayoría de los casos ocurren en áreas tropicales o subtropicales. Uno de los principales factores predisponentes para la aparición de úlceras micóticas es el uso de lentes de contacto. Estos hongos crecen vigorosamente en lentes de contacto con alto contenido en agua. Los hongos se depositan inicialmente en la superficie de la lente, descomponiendo el material polimérico. La degradación de la lente aumenta el diámetro de los poros presentes en el polímero, facilitando la emigración del hongo y su contaminación. La contaminación se agrava ante la existencia de medios de desinfección inadecuados, como las nuevas soluciones de limpieza, que aunque son mejor toleradas por el ojo, por su alto peso molecular no penetran en la matriz de la lente, no alcanzando al hongo.

Paciente de 16 años usuaria de lentes de contacto blandas desechables mensuales que acude a nuestra consulta tras 2 días de fotofobia, dolor y visión borrosa en OI, días después de su regreso del viaje de estudios a la Albufera valenciana. A la exploración presentaba agudeza visual con corrección (AVcc) de 0,3 en el OI, biomicroscopía segmento anterior (BMC): inyección mixta intensa, úlcera corneal de bordes difusos. Por el aspecto de la úlcera (fig. 1), el diagnóstico de presunción fue de úlcera corneal abscesificada de probable etiología fúngica. Se tomaron muestras para cultivo y se enviaron también las lentes de contacto. A los 5 días el informe de microbiología refiere que el germen aislado tanto en la úlcera como en la lente de contacto del OI es el hongo Acremonium. En nuestro caso el hongo creció de forma rápida en Sabouraud (fig. 3). El aspecto microscópico se muestra en la foto 4. Se inicia el tratamiento con Anfotericina B tópica al 0,15% cada 2 horas en el ojo afectado y atropina 1% cada 8 horas, durante 3 semanas. Tras este tiempo y dada la evolución favorable se fue reduciendo progresivamente la dosis de Anfotericina durante 2 semanas más, hasta su suspensión definitiva. Un mes tras la suspensión del colirio de anfotericina la enferma permanece asintomática, sin medicación tópica alguna, teniendo como secuela un leucoma corneal paracentral de bordes irregulares e inactivos (fig. 2). La AVcc tomada en este momento es 1.

Fig. 1: Biomicroscopia en el momento del diagnóstico.

Fig. 2: Aspecto del polo anterior un mes después de iniciar el tratamiento.

Fig. 3: Cultivo en Sabouraud.

El hongo filamentoso acremonium es saprofito, muy frecuente en los suelos de lugares húmedos y clima tropical. Estos hongos como otros filamentosos (Fusarium, Aspergillus) crecen fácilmente en lentes de contacto con alto contenido en agua (1). Los Hongos se depositan inicialmente en la superficie de la lente, descomponiendo el material polimérico en carbono, hidrógeno y oxígeno. La contaminación además se facilita al permanecer la lente en un medio húmedo recubierto de proteínas (biogel) que sirve de sustrato alimenticio (1,2). La degradación de la lente de contacto aumenta el diámetro de los poros presentes el polímero, facilitando la emigración del hongo y su contaminación.

La contaminación se agrava ante la existencia de medios de desinfección inadecuados. Con la llegada al mercado de nuevas soluciones de limpieza mejor toleradas por el ojo se ha descuidado una función muy importante que es la fungiestática. Estas soluciones que presentan un alto peso molecular no penetran en la matriz de la lente, no alcanzando al hongo (2).

La queratitis por acremonium es extremadamente rara en nuestro medio, con una incidencia según publicaciones de solo el 3,2% (3), aunque se da la circunstancia de que muchos de estos casos ocurren en áreas tropicales o subtropicales (Rosa et all 1994) (5).

El medio de cultivo es el de Sabouraud (específico para hongos) aunque puede crecer bien en medio de ágar-chocolate y en tioglicolato. El aspecto de la colonia en sabouraud se muestra en la figura 3. En nuestro caso el hongo creció inicialmente en ágar, pero al ser transferido y cultivado en sabouraud creció de forma rápida como muestra la figura. La lente de contacto fue introducida en tioglicolato durante 2 días, creciendo un sobrenadante que posteriormente se transfirió a su medio específico. El aspecto microscópico se muestra en la figura 4.

Fig. 4: Aspecto microscópico del hongo.

Para que se produzca una invasión por acremonium tiene que existir previamente una alteración de la superficie ocular (5) que facilite la penetración del hongo en el estroma corneal. La bibliografía consultada informa que las infecciones se han producido tras lesiones con partículas vegetales (4), infección previa por queratitis herpética (5), cirugía refractiva mediante LASIK (9), y en portador de lente de contacto terapéutica durante tiempo prolongado debido a úlcera neurotrófica (10). En sólo dos publicaciones se aísla al hongo acremonium en portador de lentes de contacto sin lesión o traumatismo corneal previo.

En nuestro caso, la paciente no sufre traumatismo corneal previo, no obstante refirió haber abusado en el tiempo de porte de las lentes de contacto. Se sabe que el tiempo de porte excesivo produce alteraciones isquémicas en el epitelio corneal con la formación de úlceras corneales secundarias a la hipoxia. No cabe duda que estas lesiones corneales fueron la causa desencadenante de la lesión ulcerosa y posterior absceso corneal. Nuestra paciente, de sólo 16 años de edad, cumple todos los factores de riesgo para el desarrollo de una queratitis infecciosa como son: falta de higiene, excesivo tiempo de porte, falta de descanso nocturno (estuvo de viaje de estudios), y el haber viajado a zonas de riesgo, como es a zona pantanosa de clima subtropical (Albufera de Valencia).

Nuestra paciente acudió a nuestra consulta tras 2 días de molestias oculares con fotofobia, dolor y visión borrosa, pocos días después de dicho viaje, y tras la toma de muestras mediante hisopo de algodón de la úlcera corneal, ante la sospecha de etiología fúngica por el aspecto, se cultivó en ágar-sangre, ágar-chocolate, sabouraud y tioglicolato. Se envió para cultivo la lente de contacto responsable que se sumergió en tioglicolato, siendo el sobrenadante cultivado en Sabourad y aislándose de nuevo al hongo y confirmando el diagnóstico. A los 5 días de la primera toma de muestras ya se conocía el factor etiológico que confirmaba la infección corneal por el hongo acremonium, lo que se vería después apoyado por el cultivo y aislamiento del hongo en la lente de contacto. Una vez conocido el germen responsable se inició el tratamiento adecuado para estas infecciones.

El tratamiento de las queratomicosis es la Anfotericina B a concentraciones de 0,15% por vía tópica con o sin tratamiento sistémico a dosis de entre una gota cada hora a una gota cada 2-3 horas durante varias semanas (11), asociada a colirios midriáticos. No se administraron corticoides tópicos en ningún momento. En otras publicaciones se ha usado como tratamiento itraconazol, fluconazol (3,6). También se ha usado la natamicina (4), aunque esta no está disponible en nuestro país. Para la evolución satisfactoria de la queratomicosis es fundamental el diagnóstico precoz y el tratamiento con anfotericina B tan pronto como se conozca el agente etiológico. En todos los casos consultados la queratitis acabó en queratoplastia penetrante al haberse producido el diagnóstico tras varias semanas de evolución lo que hizo imposible su resolución con el antibiótico específico. En los 2 casos en los que se resolvió de forma satisfactoria (6,8) fue gracias a su diagnóstico y tratamiento precoz.

Nuestra paciente empezó tratamiento con anfotericina B al 0,15% a los 5 días tras su primera visita a urgencias, instilándose 1 gota cada 2 horas en el ojo afectado, asociándose a gotas midriáticas (atropina 1%) cada 8 horas, durante 3 semanas. No se puso gotas cortisónicas en ningún momento. Tras este tiempo y dado su evolución favorable se fue reduciendo la dosis de anfotericina de forma progresiva en el plazo de 3 semanas más. Un mes más tarde la enferma permanece asintomática, sin medicación tópica alguna, teniendo como secuela un leucoma corneal paracentral de bordes irregulares e inactivos. Su agudeza visual corregida con gafas es de la unidad.

No cabe duda de que el rápido diagnóstico, en el que el aspecto clínico de la úlcera forma parte importante en la sospecha clínica, y la inmediata instauración del tratamiento adecuado ha permitido un resultado final satisfactorio y ha evitado que se produjeran los resultados tan devastadores para la córnea como en casos de diagnóstico más tardío.

1. Simmons RB, Buffington JR, Ward M, Wilson LA, Ahearn DG. Morphology and ultrastructure of fungi in extended-wear soft contact lenses. J Clin Microbiol 1986; 24: 21-25.

2. Uribe Cajiado MN. Contaminación por hongos en lentes de contacto blandos. Franja Visual 1993; 5: 19-22.

3. Qiu WY, Yao YF, Zhu YF, Zhang YM, Zhou P, Jin YQ, et al. Fungal spectrum identified by a new slide culture and in vitro drug susceptibility using Etest in fungal Keratitis. Curr Eye Res 2005; 30: 1113-1120.

4. Izaguirre Roncal LB, Ruiz Andrés MA, Gonzalvo Ibáñez FJ, Moles Calandre B, Brito Suárez C, Ferrer Cerón I. Absceso corneal micótico postraumático. A propósito de un caso. Arch Soc Canar Oftalmol 2001; 12.

5. Rodríguez-Ares T, De Rojas Silva V, Ferreiros MP, Becerra EP, Tome CC, Sanchez-Salorio M. Acremonium keratitis in a patient with herpetic neurotrophic corneal disease. Acta Ophthalmol Scand 2001; 78: 107-109.

6. Márquez K, Santiago A, Esche G, Wojtowicz J, Martinez M. Úlcera corneal micótica por acremonium. Reporte de un caso. Revista Oftalmológica Venezolana 2004; 60: Resúmenes de posters y videos Oftalmología.

7. Cho BJ, Lee YB. Infectious keratitis manifesting as a white plaque on the cornea. Arch Ophthalmol 2002; 120: 1091-1093.

8. Lund OE, Mino de Kaspar H, Klauss V. Strategy for examination and therapy of mycotic keratitis. Klin Monatsbl Augenheilkd 1993; 202: 188-1194.

9. Alfonso JF, Baamonde MB, Santos MJ, Astudillo A, Fernandez-Vega L. (2004). Acremonium fungal infection in 4 patients after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 262-267.

10. Yamamoto GK, Pavan-Langston D, Stowe GC, Albert DM. Fungal invasion of a therapeutic soft contact lens and cornea. Ann Ophthalmol 1979; 11: 1731-1735.

11. Wood TO, Tuberville AW, Monnett R. Keratomycosis and amphotericin B. Tr Am Ophthalmol Soc 1985; 83: 397-406.