CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA

Lentes intraoculares multifocales

JAVALOY ESTAÑ J¹

1 VISSUM - Instituto Oftalmológico de Alicante.

La cirugía de la catarata, uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados y con mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes en todo el mundo, vivió sin duda alguna los momentos de mayor auge y expansión al ser introducidas las técnicas de implante de lentes intraoculares y de facoemulsificación.

La realización de las intervenciones por incisiones de pequeño tamaño, con la consiguiente mejora en la seguridad, control del astigmatismo posquirúrgico y velocidad en la rehabilitación visual, amplió pronto el horizonte de objetivos alcanzables con esta cirugía, que pasó de tener un fin exclusivamente «terapéutico» a intentar mejorar la calidad de vida de los pacientes intervenidos al disminuir la necesidad del uso de gafas tras ellas.

Es un hecho admitido que las lentes intraoculares monofocales proporcionan a los pacientes intervenidos de cataratas una excelente calidad de visión lejana y permiten buenas agudezas visuales espontáneas en tanto que la tecnología, destreza y experiencia del cirujano sean capaces de controlar el astigmatismo residual y la elección de la potencia dióptrica del implante elegido.

Así, una vez ha sido aceptado que la moderna cirugía de la catarata tiene un indudable objetivo refractivo, cirujanos de todo el mundo afrontan en la actualidad el reto de la corrección de la presbicia que sigue a la extracción del cristalino. Lentes acomodativas, pseudoacomodativas y multifocales han sido utilizadas tras la extracción de la catarata o del cristalino transparente para la corrección del inevitable déficit de acomodación que acompaña a la eliminación del cristalino.

De todas ellas, sin duda alguna, las lentes multifocales han sido las más implantadas en los últimos años. Dos diseños de lentes multifocales que aprovechan principios ópticos diferentes han sido empleados: las lentes difractivas y las refractivas. Las lentes difractivas utilizan escalones en la óptica (múltiples anillos) para dividir el haz de luz que incide en ellas, originando ondas que cuando están en la misma fase nos proporcionan un punto focal. El efecto bifocal de una lente difractiva se consigue provocando la formación simultánea de un foco de lejos (efecto refractivo) y uno de cerca, por el efecto del sistema difractivo de anillos. Las refractivas utilizan el principio de la refracción, están divididas en diferentes zonas concéntricas de diferentes potencias, para facilitar la refracción de la luz de cerca y lejos.

Pero aún cuando el entusiasmo de los cirujanos, la presión de las casas comerciales y la demanda social son grandes, los resultados tras el empleo de estos implantes decepcionan a oftalmólogo y paciente en ocasiones: disminución de la calidad de visión sobre todo nocturna, incapacidad para la visión cercana de detalle y a veces pérdida de líneas de agudeza visual corregida son efectos no deseados obtenidos con cierta frecuencia y que en ocasiones obligan al explante y recambio de la lente.

Por todo esto, la alternativa que supone el implante de lentes intraoculares multifocales genera al oftalmólogo con frecuencia un buen número de dudas acerca de las claves del éxito tras su empleo. En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos acerca de este tema.

Pregunta 1.- En primer lugar, ¿intenta corregir quirúrgicamente el déficit acomodativo que sigue a la cirugía de la catarata o bien aconseja a sus pacientes que utilicen gafas para visión de cerca?

Siempre que puedo intento corregir el déficit de cerca a mis pacientes. Los recursos que utilizo son variables pero me siento siempre muy frustrado cuando no puedo indicar una lente que permite aliviar la dependencia de gafas de cerca a mis pacientes. Ésta es la razón por los cuales incluso en lentes monofocales, utilizo algunas (tales como la 48S de Acritect) que tiene cierta capacidad pseudoacomodativa, bien demostrada.

Intento corregir el déficit acomodativo siempre que puedo. No lo planteo como algo que se puede conseguir siempre o como si fuera algo rutinario en nuestra cirugía de la catarata, pero si veo que es un paciente candidato para implantar lentes multifocales, intento plantear este tipo de cirugía.

Aconsejo una lente multifocal a todos los pacientes que sean buenos candidatos (no lo son todos), después de dialogar con ellos sobre sus expectativas.

El objetivo primordial en toda mis cirugías de la catarata es obtener una pseudoemetropía, intento jugar con discretos astigmatismos contra la regla que me van a permitir un cierto rango de visión intermedia e, incluso a veces, visión próxima bajo condiciones de buena iluminación. Con el paciente que vamos a intervenir hay que ser muy claro, ofrecerle las distintas opciones y, una vez aconsejado, será él quien tome la decisión más consecuente con sus necesidades y expectativas.

Pregunta 2.- Dentro de las estrategias encaminadas a proporcionar una adecuada visión de lejos y cerca sin el uso de gafas, ¿prefiere el implante de lentes multifocales o bien la creación de una anisometropía que posibilite una adecuada visión lejana y próxima en condiciones de binocularidad (monovisión)?

Prefiero a la multifocalidad a la monovision. No obstante, en algunos pacientes hay que reconocer que es una buena alternativa. No obstante, la uso muy poco en la cirugía de la catarata.

Prefiero implantar lentes multifocales aunque en pacientes que utilizaban monovisión con lentes de contacto y estaban bien, respeto esa monovisión e intento conseguir la misma situación con lentes monofocales.

Prefiero el implante de lentes multifocales. Hace años cuando no había muchas lentes multifocales, utilicé la monovisión con resultados dispares. Actualmente con la variedad y calidad de las lentes multifocales no practico la monovisión.

No creo en la monovisión como resultado satisfactorio a una cirugía salvo cuando por una variación, error o cambio posicional de la lente a implantar ésta se produce, nuestro cerebro, salvo raras circunstancias no está diseñado para la monovisión, y menos en ojos y cerebros cuya plasticidad más que dudosa es casi impensable.

Pregunta 3.- Si emplea lentes intraoculares multifocales, ¿a qué porcentaje real de sus pacientes las implanta? ¿Qué tipo y modelo concreto de lente es el de primera elección para usted en la mayor parte de los casos? ¿Considera su empleo también de forma unilateral en pacientes con catarata que afecta solo a un ojo o tienen en el otro una lente monofocal implantada previamente?

Mi porcentaje de implante de multifocales alcanza aproximadamente al 25-30% del total de mis casos. La lente que más utilizo es la Acritect 366 de Acrilisa dado que me gusta la idea de repartir más la luz para lejos que para cerca, tiene cierta capacidad pseudoacomodativa (igual a la Acritect 48S) y da muy pocos destellos nocturnos. Como segunda opción también me gusta el concepto de «mix and match» y me gusta menos las lentes pupilodependientes, pese a que he tenido buenos resultados con ellas, pero también algunos fracasos. Nunca utilizo lentes multifocales de modo unilateral, excepto en los niños.

Utilizo lentes multifocales, de forma bilateral y evito realizar el implante en un solo ojo o cuando el contralateral lleva una LIO monofocal. Mi técnica favorita es combinar una lente refractiva, tipo Rezoom, en el ojo dominante, y una lente difractiva, tipo Tecnis en el ojo no dominante.

En pacientes con catarata alrededor de un 25-30%. En cirugía del cristalino transparente en el 80%. En estos casos las mayores dudas las tengo en pacientes entre 45-55 años, ya que notan más la disminución de la calidad visual y hay que tener en cuenta el tamaño y rango pupilar para saber cómo se defenderán en las distancias intermedias.

Manejo regularmente cuatro tipos de lentes: AcrySof ReSTOR, Tecnis, Rezoom y Acri.LISA. Según las necesidades del paciente implanto la más adecuada.

Para un paciente con unas expectativas normales: buena visión de lejos y cerca y aceptable visión intermedia implanto una ReSTOR.

Si la preferencia es la visión intermedia (ordenador) una Rezoom, siempre que no sea un conductor nocturno habitual.

La Tecnis la implantamos al paciente muy exigente para la visión cercana.

Para conductores nocturnos preferimos la ReSTOR o la Acri.LISA. Para esta última parece aconsejable utilizar un anillo capsular.

En pacientes con catarata monolateral no tengo inconveniente en implantar una lente multifocal, con mucha frecuencia se operan del otro ojo a continuación.

Si ya están operados de un ojo con lente monofocal, implanto una lente multifocal siempre que el ojo intervenido previamente esté emétrope y que lo demande el paciente. Lo hemos realizado en 15 casos implantando un lente Rezoom y 10 pacientes han quedado satisfechos.

Intento buscar la lente que mejor calidad visual aporte y con los menores cambios a medio y largo plazo. Pienso que las híbridas tipo ReSTOR y la AcriLISA (siempre que se implante con anillo intracapsular) son los Gold Medal, presentando como único inconveniente esta última el diseño de sus hápticos en forma de plato. La calidad de su ópticas roza la perfección en tanto que un modelo con hápticos en C estará pronto en el en el mercado.

Yo asocio casi por definición multifocalidad a binocularidad, no son buenas lentes en general para funcionar monocularmente, en estos casos mi lente de elección es la Tecnics ZM900 que me va a permitir, como mínimo una excelente visión próxima y lejana aunque me yugule un poco la intermedia. Otra posibilidad es la implantación en el ojo adelfo, ya intervenido previamente, de una multifocal en modo piggy-back. Siempre pensando que tendrá que ser un modelo adaptable a sulcus, en esta situación existen dos posibilidades:

• Aportar una muy aceptable visión intermedia, de la que adolecen muchas lentes, con el implante de una Rezoom en el ya operado y una ReSTOR o AcriLISA en el otro o bien

• Implantar una lente de semejantes características que en el otro.

Pregunta 4.- ¿Cuáles son a su juicio las principales consideraciones para lograr la satisfacción del paciente tras la colocación de las lentes multifocales?

El paciente ideal para tener éxito con lentes multifocales debe de dar un buen potencial visual, una buena córnea, sin astigmatismo corneal y sin aberraciones, y tratarse de un paciente con capacidad neuroadaptativa. En este sentido, las personas de mucha edad, no son buenos candidatos.

El punto clave para un alto grado de satisfacción con lentes multifocales es saber elegir al paciente y ofrecer una explicación real de cómo verá con esas lentes. El paciente idóneo es el altamente motivado y no se debe crear falsas expectativas.

1. Es imprescindible conseguir la emetropía.

2. No debemos crear falsas expectativas al paciente y debemos explicarle que aproximadamente un 15% necesitará gafas para leer, que la presencia de halos mejora con el tiempo, etc.

3. Programar la cirugía del 2.º ojo a la semana de la primera cirugía.

En mi opinión, más que consideraciones objetivas acerca del material a emplear, etc., es preciso saber lo que el paciente espera y desea, después explicarle lo que va a obtener con las lentes y sus mezclas y, como debiera ser siempre, el paciente tendrá que decidir una vez aconsejado. Si el consejo ha sido honesto y acertado y de acuerdo a una técnica correcta estaremos ante un paciente satisfecho.

Pregunta 5.- ¿En qué situaciones las contraindicaría?

No considero indicada las lentes multifocales cuando hay cualquier patología que disminuya la visión de contraste, casos con bajas expectativas de agudeza visual posoperatorio, astigmatismos superiores a 2,5 dioptrías, corneas aberradas tras cirugía refractiva previa o traumatismos o queratoplastias.

Altas ametropías, por la dificultad en el cálculo de la LIO, patología ocular que pueda afectar a la visión, pseudofaquia monocular contralateral, pupilas midriáticas, y pacientes con baja motivación.

En pacientes que no van a poder alcanzar una buena visión, por ejemplo si poseen algún tipo de lesión ocular o un elevado astigmatismo que no puede ser corregido durante la intervención.

Asimismo en pacientes conductores nocturnos habituales con pupilas mayores de lo normal.

Siempre que el paciente ponga objeciones a las posibles complicaciones que puedan surgir.

Pacientes excesivamente exigentes. Niños. Degeneración macular. Ojos únicos. Gran necesidad de visión nocturna. Precisión de una agudeza visual lejana perfecta, independientemente de la próxima. Ojo con los operados previamente de cirugía refractiva con láser excimer.

Pregunta 6.- Es bien sabido que una de las claves del éxito tras la inserción de estas lentes es la práctica ausencia de defecto refractivo esferocilíndrico residual postoperatorio ¿Considera que el uso de las lentes multifocales debería quedar restringido a aquellos centros en los que es posible contar con un láser excímer para refinar la refracción final?

En total, aproximadamente el 10% de mis pacientes requieren un ajuste con algún procedimiento quirúrgico corneal, y el más frecuente de todos es el LASIK. Por tanto, creo que el disponer de unas instalaciones de láser excimer donde se pueda ajustar la refracción postoperatoria es algo muy necesario

Es cierto que el cirujano que se decida a implantar este tipo de lentes, debe tener la herramientas necesarias para conseguir la emetropía final, bien porque las posee directamente o bien porque trabaja en colaboración con un Centro donde pueden completar un tratamiento de mejora con láser.

De ninguna manera deben quedar restringidas a centros con Laser Excimer. Si que es necesario una biometría exacta y manejar el astigmatismo intraoperatoriamente. Es cierto que puede limitar el número de pacientes, pero no excluir a todos. Además en breve aparecerán lentes multifocales tóricas que facilitarán conseguir la emetropía.

Si hablamos de cirugía facorrefractiva en vision lejana y próxima, creo que un láser excimer será necesario en algunas ocasiones, pero empezaría por exigir una biometría exquisita un cálculo de la lente adecuado y, por supuesto una cirugía lo más acorde posible a las necesidades del paciente, bien sea anastigmática o astigmática hasta cubrir las necesidades refractivas.

Pregunta 7.- Por último ¿piensa que las lentes intraoculares multifocales son la solución definitiva para la corrección quirúrgica del déficit acomodativo posterior a la cirugía de la catarata o bien cree que constituyen una solución transitoria en tanto que la restauración de la acomodación real es una realidad cercana?

Las lentes multifocales pervivirán mientras no dispongamos de la restauración real de la acomodación. Para mí serán un hecho transitorio pero eficaz, si bien estan a la larga condenadas a desaparecer.

Las lentes multifocales que disponemos en la actualidad, presentan un mejora significativa respecto a modelos anteriores y la eficacia conseguida es elevada, sin embargo siguen presentando algunos efectos secundarios que impiden implantarlas a todos los pacientes y, cuando aparecen, con difíciles de solucionar, por eso pensamos que si bien es una buena alternativa, todavía no hemos conseguido la situación ideal para corregir el déficit acomodativo que supone la cirugía del cristalino.

Pienso que las lentes multifocales van a perfeccionarse y no veo fácil ni cercano conseguir la restauración de la acomodación.

Son lo que hay, y por ahora no son ni lo mejor ni lo peor, son lo único que nos puede solventar quirúrgicamente una presbicia avanzada. Pienso que en poco tiempo habremos superado el obstáculo difícil, pero no insalvable, de la presbicia, polímeros y bioquímicos están por delante de nosotros y junto a las casas comerciales nos «variarán» el rumbo que actualmente tenemos trazado.