SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS

Retinopatía por maniobra de Valsalva

ARANDA YUS A1, VÁZQUEZ DORREGO X2, MILLÁ GRIÑÓ E3, ADÁN CIVERA A4

1 Médico adjunto Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
2 Médico adjunto Servicio de Oftalmología. Hospital Municipal de Badalona.
3 Médico adjunto. Institut Clínic d'Oftalmología. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
4 Jefe de Servicio. Institut Clínic d'Oftalmología. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.

RESUMEN

Con la presente comunicación se pretende describir los principales rasgos de la retinopatía por maniobra de Valsalva, cuadro infrecuente con un buen resultado funcional final en la mayoría de los casos, a partir de la presentación de dos casos clínicos con diferente evolución y tratamiento.

Palabras clave: Valsalva, retinopatía.

CASO CLÍNICO 1

Mujer de 54 años que acude de urgencias por disminución de agudeza visual (AV) en OD de 2 meses de evolución. No presentaba otros antecedentes personales de interés. La AV corregida en OD y OI era de movimiento de manos y 9/10 respectivamente. La exploración con lámpara de hendidura fue totalmente anodina, y en el fondo de ojo OD se pudo apreciar una hemorragia submembrana limitante interna a nivel macular (figs. 1 y 2), con aspecto blanquecino debido al depósito de fibrina.


Fig. 1 y 2: Hemorragia a nivel macular y hemovítreo OD de 2 meses de evolución.

Después de un mes y medio para observar si se producía su reabsorción de manera espontánea, se realizó vitrectomía vía pars plana, con pelado de la membrana limitante interna y aspiración de la hemorragia (figs. 3 y 4). Se profundizó en la anamnesis y se vinculó la pérdida de AV a una noche en la que la paciente estuvo vomitando. Al mes de la vitrectomía, la AV en OD pasó a 7/10.


Fig. 3 y 4: Aspecto fondo de ojo OD tras realizar vitrectomia con pelado hialoides posterior junto con OCT tras la vitrectomía.

  

CASO CLÍNICO 2

Mujer de 30 años que acude a nuestro centro por disminución de la AV OI de 2 h de evolución tras haber estado vomitando intensamente, momento en el que apareció su déficit visual. Como antecedentes personales de interés destacar que estaba embarazada.

La AV corregida en OD y OI era de 10/10 y 1/10 respectivamente. La exploración del segmento anterior era estrictamente normal. En fondo de ojo OI se apreció una lesión hemorrágica en arcada temporal superior por tracción vascular a ese nivel, hemovítreo y hemorragia subhilaoidea (figs. 5 y 6). Se decidió conducta expectante, y a la semana ya se observaba mejoría del sangrado en polo posterior OI (fig. 7). A los 2 meses habían desaparecido el resto de hemorragias con una mejoría paralela de la AV, siendo ésta de 10/10 (fig. 8).


Fig. 5 y 6: Ojo izquierdo.Lesión en arcada temporal superior por tracción vascular, hemorragia subhialoidea y hemovítreo.


Fig. 7: Hemorragias en vias de resolución.


Fig. 8: Aspecto claro de polo posterior OI. Hemorragia prerretiniana residual en arcada temporal superior.

Se realizó control a los 6 meses, observando la aparición en mácula de OI de una membrana epirretiniana (MER), que se confirmó mediante OCT, que abarcaba desde la zona de hemorragia por tracción a nivel de arcada temporal superior hasta la mácula (figs. 9 y 10). La AV OI era de 10/10, sin metamorfopsia y se decidió actitud conservadora con controles periódicos.


Fig. 9 y 10: Aparición de membrana epirretinina. Confirmación mediante OCT.

  

DISCUSIÓN

Un aumento brusco de la presión intraabdominal (vómito, tos...) puede comportar un aumento de la presión intracraneal, facilitando de esta manera que se pueda romper algún capilar retiniano, dando lugar al cuadro denominado «retinopatía por maniobra de Valsalva»; constatando el paciente una disminución aguda de su AV. En el caso clínico 2 nuestra paciente está embarazadai, factor que podría actuar de manera sinérgica con la maniobra de Valsalva.

Esta hemorragia puede presentarse de diferentes formas:

1. Por debajo de la membrana limitante internaii, como en el caso clínico 1.

2. Entre la membrana limitante interna y la hialoides posterior (hemorragia subhialoidea), que da lugar a una imagen con nivel; como en el caso clínico 2.

3. En forma de hemovítreo, tras una rotura o desprendimiento de la hialoides posterior, como también se puede apreciar en el caso clínico 1 y 2.

El diagnóstico diferencial siempre se deberá realizar con un desprendimiento del vitreo posterior hemorrágico, siendo necesario por lo tanto descartar la presencia de un desgarro retiniano en la periferia.

En cuanto a la actitud terapéutica, existen diferentes opciones. En primer lugar se intenta adoptar una actitud conservadora con controles periódicos para ver como evoluciona y su posible resolución espontánea. Cuando esto no tiene lugar, o vemos que se demora mucho en el tiempo, existen dos posibilidades de tratamiento:

De entre las potenciales complicaciones que pueden derivarse ya no de la cirugía para resolver el cuadro, sino puramente de la patogénesis de la retinopatía por maniobra de Valsalva, cabe destacar la formación de una MER, tal y como se puede observar en el caso clínico 2: se produce una rotura de la membrana limitante interna con migración de células gliales, fibroblastos y células del epitelio pigmentario de la retina que configuran la MER. En nuestro caso, debido a la buena AV de la paciente y la ausencia de metamorfopsia, se indicaron controles periódicos en nuestro centro.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Wickremasinghe SS, Tranos PG, Davey C. Valsalva hemorrhagic retinopathy in a pregnant woman: implications for delivery. Acta Ophthalmol Scand. 2003 Aug; 81(4): 420-2.

  2. De Maeyer, Van Ginderdeuren R, Postelmans L et al. Sub Inner Limiting Membrana Hemorrhage: Causes and Treatment with Vitrectomy. Br J Ophthalmol 2007 Jan. 17: 24-28.

  3. Durukan AH, Kerimoglie H, Erdurman C. Et al. Long-term results of Nd :Yag laser treatment form premacular subhyaloid haemorrhage owing to Valsalva retinopathy. Eye 2006. Sep. 1: 15-17.