CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA
DÍAZ-LLOPIS M
1, GARCÍA-DELPECH S11
Hospital General Universitario de Valencia.INTRODUCCIÓN
A veces hay cosas que creemos tener ya claras, tratamientos que consideramos establecidos y uno de ellos es la corrección del astigmatismo. Sin embargo, bastaría con preguntar un poco para darse cuenta de que siguen existiendo diversas posibilidades terapéuticas (excimer, queratoplastia conductiva, anillos estromales, incisiones,...) y prácticamente todas ellas son utilizadas en la actualidad.
Por otra parte, cada vez se dispone de más instrumentos para obtener datos que nos ayuden a la hora de establecer un diagnóstico, y eso va haciendo a su vez que dependamos de los resultados que nos dan, incluso a veces nos preguntamos si se podría tomar una decisión sin todos esos aparatos.
Lo que hemos hecho es plantear un caso clínico concreto a un panel de expertos, dando pocos datos, aunque concretos. Hemos de agradecer de antemano que todos ellos han contestado de forma directa y práctica, como se les solicitaba, sin «irse por las ramas». Y los resultados obtenidos han sido claramente diferentes.
CASO CLÍNICO
Hombre, 36 años, con intolerancia a lentes de contacto.
Ojo derecho: Agudeza Visual = 0.8; con -0.75-0.5 x 80º = 1
Ojo izquierdo: Agudeza Visual = 0.05; con +0.75-5 x 170 = 0.7
Queratometría = H: 41.00 x 170
V: 45.25 x 80
Paquimetría central: 550
Inferior: 660
Pregunta 1.- ¿Qué recomendarías hacer? ¿no harías nada? ¿escogerías un procedimiento quirúrgico corneal? ¿un procedimiento quirúrgico intraocular?
Dr. Jorge L. Alió
El paciente muestra una anisometropía astigmática. El primer tema a resolver es si esta anisometropía astigmática oculta un queratocono incipiente o una anomalía corneal que pudiera interferir con los resultados de la cirugía refractiva lamelar. Además del estudio paquimétrico y topográfico, que parecen normales, yo solicitaría un estudio aberrométrico corneal, y global. Asimismo, de ser posible, intentaría tener datos de la histéresis y resistencia corneales. En el supuesto de que todo esto fuera normal, la cirugía lamelar seria posible en ambos ojos. En el ojo derecho plantearía un LASIK con flap de 100 micras realizado con láser de femtosegundo. En este ojo mi objetivo sería conseguir la emetropía puesto que el paciente con su edad está muy lejos de tener presbicia.
En el ojo izquierdo realizaría una corrección completa del cilindro. La expectativa de un retratamiento en este caso sería de aproximadamente el 20% en mi experiencia, momento que además aprovecho para realizar un tratamiento customizado o un retratamiento customizado que corrigiera las aberraciones ópticas que toda cirugía astigmática induce. No practicaría tratamiento orientado por frente de onda en ninguno de los dos ojos, sino tratamientos asféricos. En mi opinión, los tratamientos customizados orientados por frente de onda deben de realizarse en los retratamientos y no son eficaces cuando se tratan de efectos elevados como es el astigmatismo de 5 dioptrías de ojo izquierdo.
Prof. Dr. Eduardo Arenas
Universidad Nacional de Bogotá, Colombia
This is in my experience an ideal case to perform a segmentary CK radiofrequecy procedure shifting the plano axis with the aid of an intraoperatory queratoscope. Probably with only four points of CK in the 6 mm circunference the eye with end with a slight myopia and a close spherical cornea.
Prof. Dr. Roberto Bellucci
Hospital Universitario deVerona, Italia
This man has significant anisometropia, with high astigmatism in the left eye. This eye cannot wear contact lenses, and spectacles are probably refused because of the relatively good uncorrected visual acuity in the right eye. The astigmatism looks regular on corneal topography, and pachymetry reveals no corneal thinning.
I would recommend Lasik in the left eye, and I would delay surgery in the right eye until specific request by the patient.
Dr. Jerome Blondel
Nice, Francia
RE: Femtolasik with FS 60* to keep right ocular dominance.
LE: Femtolasik with FS 60* and Allegretto* (Wavelight*). Intacs tends to give hyperopia refractive error. I have no experience in Kerarings at 90°.
Dr. Salvador García-Delpech
Dr. Manuel Díaz-Llopis
Hospital General Universitario de Valencia
A priori el paciente parece presentar una anisometropía con un importante astigmatismo en el ojo izquierdo. La intolerancia a lentes de contacto y la dificultad de corregir mediante gafas la anisometropía hacen que debamos de plantearnos una solución de tipo quirúrgico.
Al no tener más datos que la topografía de la cara anterior y la paquimetría, y aunque a priori la córnea parece normal, debemos de pensar en la posibilidad de que exámenes más a fondo nos detectasen algún tipo de alteración corneal que contraindicase la cirugía laser. Por todo lo anterior, decidiríamos realizar una cirugía reversible y que a su vez nos permitiera «moldear» ese astimatismo corneal por lo que indicaríamos una cirugía mediante implante de segmentos intracorneales.
Dr. Aylin Ertan
Kudret Götz. Ankara, Turquía
It is impossible to diagnose keratoconus only using anterior curve. I would check the history of the patient, the presence of posterior elevation and detailed pachymetry map for the location of the thinnest point. The topography of the right eye is also supporting the diagnosis of keratoconus with extremely different numbers and axes. If there is no sign related of keratoconus in pachymetry and elevation map I would recommend laser surgery. If there is any finding supporting the diagnosis of keratoconus, I would recommend crosslinking treatment and/or Intacs surgery.
Dr. José L. Güell
Profesor Asociado en Oftalmología. Universidad Autónoma de Barcelona.
Director de la Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva. Instituto de Microcirugía
Ocular de Barcelona
Para evaluar adecuadamente esta córnea (que por otro lado me parece normal astigmática) necesitaría un Orbscan (en su defecto un mapa paquimétrico con el OCT Visante o con el Pentacam).
Pregunta 2.- Describe la técnica (láser, incisiones limbares o corneales, anillos, lentes fáquicas,…).
Dr. Jorge L. Alió
En resumen, de resultar normal la exploración corneal de acuerdo con lo arriba mencionado, practicaría cirugía lamelar con láser de femtosegundo, con la expectativa de retratamiento customizado orientado por frente de onda en ojo izquierdo. Los tratamientos primarios los realizaría siempre con programa asférico ORK-CAM (Esiris Schwind). El tratamiento customizado orientado por frente de onda lo realizaría basado en la aberrometría corneal (sistema CSO), puesto que todas la aberraciones que va a inducir el procedimiento LASIK primario son de origen corneal y no tiene ninguna relevancia en ellas el estudio aberrométrico global, que ignora además la periferia corneal en su análisis.
Prof. Dr. Roberto Bellucci
Hospital Universitario de Verona, Italia
I usually perform lasik with a BD microkeratome. I would select the 180 micron head and the standard 9.5 mm ring. This to avoid the possibility of superficial cut, always a risk with flat corneas/meridians. The selected optical zone could be as large as 6.5 mm.
Dr. Jerome Blondel
Nice, Francia
Femtolaser with great flap, superior hinge RE and LE. Laser Allegretto (Wavelight*) with very interessant results in regular astigmatism treatment.
Dr. Salvador García-Delpech
Dr. Manuel Díaz-Llopis
Hospital General Universitario de Valencia
Nos decantaríamos por utilizar los nuevos segmentos de Keraring® de 90º de arco, utilizaríamos 2 segmentos de 250 micras de espesor colocados a un 80% de profundidad en el estroma corneal.
Dr. Aylin Ertan
Kudret Götz. Ankara, Turquía
If there is early keratoconus according to pachymetry map and elevation map, I would use crosslinking treatment without removing the epithelium instead of Intacs, because the visual acuity is good and it is an early case of keratoconus with a thick cornea.
Dr. José L. Güell
Profesor Asociado en Oftalmología. Universidad Autónoma de Barcelona.
Director de la Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva. Instituto de Microcirugía
Ocular de Barcelona
Suponiendo que confirmamos que es una córnea normal y suponiendo una exploración de superficie ocular también normal plantearía una cirugia en 2 tiempos: 1º queratotomia arcuata 7 mm Z.O. 60º profundidad 550 micras, 2º LASIK a los 3-4 meses (con Rx y topo estables) para corregir el defecto residual).
Pregunta 3.- ¿Qué resultados esperas? ¿necesitarás asociar tratamientos adicionales?
Dr. Jorge L. Alió
VISSUM – Instituto Oftalmológico de Alicante
Si los datos que aportan las exploraciones preliminares no resultan claros o directamente son sospechosos (histéresis corneal baja, aberraciones corneales en especial comática relativamente elevada, superior a 0.75) mi alternativa sería en el ojo izquierdo realizar la corrección mediante una lente ICL tórica, sin tocar la córnea para nada. El ojo derecho seria intervenido mediante técnica lamelar según lo arriba descrito.
Prof. Dr. Roberto Bellucci
Hospital Universitario de Verona, Italia
With the first lasik procedure, astigmatism is expected to lower by 80-90%, and a resulting refraction similar to that of the right eye can be anticipated. Should the patient require enhancement, this would probably lead to almost plano refraction.
Dr. Jerome Blondel
Nice, Francia
RE: Femtolasik sufficient.
LE: I think it will be sufficient because light amblyopia. If necessary a limbar incision or a new laser treatment will improve the result.
Dr. Salvador garcía-Delpech
Dr. Manuel Díaz-Llopis
Hospital General Universitario de Valencia
El resultado que esperaríamos sería una recuperación visual sin corrección de 0,7 ó 0,8 en el ojo izquierdo, eso permitiría al paciente bien ir sin gafas o bien disponer de unas gafas de apoyo para determinadas ocasiones y todo ello sin haber realizado cirugía sobre el ojo derecho.
Dr. Aylin Ertan
Kudret Götz. Ankara, Turquía
After crosslinking treatment, astigmatism degree may decrease and some patients may become tolerant to contact lenses. I would try contact lens again 2 months later and crosslinking. If there is still contact lens intolerance, I would recommend toric iris claw phakic IOL. Because crosslinking treatment will attenuate the progression of keratoconus.
Dr. José L. Güell
Profesor Asociado en Oftalmología. Universidad Autónoma de Barcelona.
Director de la Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva. Instituto de Microcirugía
Ocular de Barcelona
Con ello podemos corregir el defecto refractivo completamente y con frecuencia la AV sin corrección tras la intervención acaba siendo superior a la preoperatoria con corrección.