MALDONADO MJ¹

1 Doctor en Medicina. Clínica Universitaria de Navarra.

En la década de los noventa, la segunda generación de fluoroquinolonas, y más específicamente el ciprofloxacino tópico, suplantó a los aminoglicósidos para convertirse en el tratamiento estándar de las queratitis infecciosas por Pseudomonas aeruginosa. Porque también mostraba una actividad excelente contra otras bacterias gram positivas y gram negativas que actuaban como patógenos oculares frecuentes, el criprofloxacino se erigió en líder del tratamiento empírico de las queratitis bacterianas con monoterapia. Y no solo ello, sino que también fue utilizado extensamente como profilaxis quirúrgica en los procedimientos del segmento anterior. Es cierto que, en aquel tiempo, el ciprofloxacino fue una buena respuesta al reto terapéutico que planteaba la Pseudomonas aeruginosa resistente a los aminoglicósidos.

Apenas diez años después de la introducción del ciprofloxacino tópico en oftalmología empezaron a emerger las primeras evidencias de la existencia de cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a dicha fluoroquinolona. De este modo, el poder casi omnímodo de esta clase de antibióticos se empezaba a tambalear dando lugar así a un nuevo desafío terapéutico en el tratamiento de las queratitis infecciosas.

A finales de los años noventa se planteó también la necesidad de cubrir mejor el espectro de las bacterias gram positivas si la monoterapia con una quinolona iba a continuar siendo una elección empírica de primera línea. Esto último llevó al desarrollo de las fluoroquinolonas de cuarta generación: el gatifloxacino y el moxifloxacino.

Jhanji y colaboradores, del Instituto de Ciencias Médicas de India, han descrito recientemente en el número de agosto de la revista «Journal of Cataract and Refractive Surgery» un caso de resistencia al uso de fluroquinolonas de última generación (1). En concreto dichos autores encontraron que la queratitis causada por Staphylococcus epidermidis no respondió a la terapia combinada con gatifloxacino y cefazolina tópicos, respondiendo finalmente a la asociación de vancomicina al 5% y tobramicina al 1,3% tópicos. El estudio de sensibilidad en placa confirmó la resistencia de dicha cepa de estafilococos coagulasa negativos al gatifloxacino, moxifloxacino, ciprofloxacino y a la cefazolina.

Este nuevo caso descrito podría alcanzar la categoría de anécdota si no fuera por la creciente aparición de casos de resistencia a estas fluoroquinolonas de cuarta generación. Su uso se ha extendido en los últimos años dada la escasa toxicidad epitelial que presentan en comparación a otras alternativas terapéuticas, su alta subilidad que permite su uso a mayores concentraciones que otras quinolonas y, por ende, una mayor penetración en el tejido corneal. Tal y como se esperaba, presentan además una mayor actividad contra bacterias gram positivas, particularmente al Streptococcus pneumoniae, gérmenes anaerobios y micobacterias atípicas. Su estructura molecular también es superior a otras quinolonas en lo que respecta a la dificultad de desarrollar cepas de gérmenes resistentes. De hecho se requieren dos mutaciones genéticas para que una bacteria desarrolle resistencia a estas fluoroquinolonas de cuarta generación.

Pese a todo ello, al día de hoy se han descrito resistencias del moxifloxacino y del gatifloxacino a Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y micobaterias no tuberculosas, entre otros gérmenes. En general la mayoría de los autores coinciden en que estas fluroquinolonas de cuarta generación, presentando una mayor actividad contra las bacterias gram positivas que las de segunda generación, no ofrecen una completa cobetura contra los Staphylococcus aureus, especialmente los meticilín resistentes. También existe un cierto consenso en que estas fluoroquinolonas de última generación no vienen a paliar el reto de la resistencia de algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa al ciprofloxacino, ya que en general su actividad no especialmente superior contra las bacterias gram negativas que las de generaciones anteriores.

Todas estas reflexiones nos llevan a concluir esencialmente que: 1) resulta fundamental conocer las limitaciones de la cobertura de cada generación de fluoroquinolonas ya que no todas ofrecen las mismas ventajas, ni siquiera última generación es sinónimo de superioridad en todo el espectro bacteriano, y 2) en cualquiera de los casos, conviene traer a colación el manual de buenas prácticas en las queratitis bacterianas que siempre comprenderá la toma inicial de muestras para cultivo y tinción, al menos con gram, que orienten el primer tratamiento empírico entre tanto se conoce la susceptibilidad exacta del crecimiento microbiano en cuestión.

1. Jhanji V, Sharma N, Satpathy G, Titiyal J. Fourth-generation fluoroquinolone-resistant bacterial keratitis. J Cataract Refract Surg. 2007; 33: 1488-1489.