Manejo actual de la retinopatía diabética

JAVALOY ESTAÑ J¹

1 VISSUM — Instituto Oftalmológico de Alicante.

Al igual que otras disciplinas de la oftalmología, los avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan al polo posterior han mejorado de forma espectacular el pronóstico visual de muchas de estas patologías. Así, la retinopatía diabética (RD) era considerada hace 40 años «una enfermedad relativamente no tratable» (Duke Elder, 1967), mientras que tan sólo 10 años después, era admitido que la pérdida visual severa asociada a la RD proliferativa podía prevenirse en más de la mitad de los casos mediante la ablación de amplias zonas de la retina periférica con láser. En la segunda mitad de los ochenta fue realizado uno de los estudios multicéntricos con mayor impacto en la práctica de la oftalmología moderna, el ETDRS. Una de sus conclusiones admitía que era posible la recuperación total o parcial de la pérdida visual provocada por el edema macular diabético mediante fotocoagulación con láser de argón. La solidez de los resultados de este estudio ha hecho que sirviera de guía prácticamente universal en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad durante más de una década.

No obstante, la vertiginosa evolución de las técnicas de estudio del segmento posterior del ojo entre las que destaca la tomografía de coherencia óptica (OCT); la descripción de maniobras quirúrgicas que incluyen la vitrectomía precoz con despegamiento de la membrana limitante interna y el empleo de nuevas formas de tratamiento médico como la inyección intravítrea de esteroides «depot», la colocación de dispositivos de liberación retardada o incluso el empleo de fármacos antiangiogénicos han introducido nuevas e interesantes novedades en el abordaje de esta patología.

Como en otras ocasiones, el objetivo de esta sección es acercar al oftalmólogo no especializado la opinión de expertos acerca de temas que por su novedad pueden no haber sido objeto de protocolización en sus lugares de trabajo o bien le generan dudas al mantener abierto cierto debate entre los especialistas en la correspondiente materia.

En la sección de controversias de este número, preguntamos a nuestro panel de expertos en retina acerca de este tema.

Dr. José María Ruiz Moreno
VISSUM-Instituto Oftalmológico de Alicante

En mi opinión el principal factor en la mejora de la prevención de la ceguera en el paciente diabático ha sido el mejor control del estado general (glucemia y HTA) de los pacientes diabéticos realizado por los médicos de medicina general y por los endocrinólogos. En segundo lugar el papel jugado por los oftalmólogos con un manejo mucho mas exhaustivo de la retinopatía diabética en sus diferentes modalidades.

Dra. Marta Suárez de Figueroa
Hospital Ramón y Cajal. VISSUM Madrid

En mi opinión, son varios los factores que han contribuido a reducir las complicaciones oftalmológicas en los pacientes diabéticos. Por un lado, su mejor control metabólico, que es esencial, pero no sólo el control de la glucemia, sino además el control de las dislipemias y la hipertensión que suelen ser hallazgos frecuentes en estos pacientes. Es muy importante que insistamos a los pacientes y a los médicos de atención primaria, que con frecuencia los que los siguen, que las cifras de glucemia en ayunas deben ser inferiores a 110 mg/dl, la HbA1c inferior al 7%, la tensión diastólica inferior a 80 mmHg, la sistólica inferior de 140 mmHg, el colesterol inferior a 200 mg/dl y los triciceridos inferiores a 150mg/dl. Si el paciente es capaz de conseguir estos objetivos, las complicaciones oculares se reducen de forma importante.

Pero además del control sistémico, el control oftalmológico también ha mejorado. Se ha estandarizado la clasificación de la retinopatía diabética, su seguimiento y su tratamiento, y todo ello tiene como consecuencia una reducción de las complicaciones secundarias a esta enfermedad. Aunque, por desgracia, todavía tratamos cuadros muy agresivos de retinopatía diabética proliferativa, hay que decir, que éstos son cada vez menos frecuentes.

Dr. Alfredo García Layana
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

En las últimas décadas se han conseguido enormes avances en concienciar a la población acerca de la importancia en el diagnóstico precoz de la diabetes, la mejoría en el control de la glucemia, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Asimismo, los diabéticos son explorados más regularmente por el oftalmólogo pudiéndose detectar y tratar la retinopatía diabética en estadios más iniciales. Lamentablemente la situación todavía no es todo lo buena que sería deseable y queda margen de mejora en el diagnóstico precoz de la diabetes y sus complicaciones.

Dr. Juan Carlos Elvira Cruañes
Hospital General Universitario de Elche

En nuestro ejercicio diario evidenciamos esta reducción de casos de pérdida visual severa en los pacientes diabéticos. En mi opinión, en los casos muy avanzados de retinopatía diabética proliferativa con desprendimientos traccionales maculares y proliferaciones fibrovasculares severas los resultados quirúrgicos son sustancialmentes mejores que anteriormente. Se debe a la gran mejora en la técnica quirúrgica y el mayor número de cirujanos expertos en vitrectomía. Pero a pesar de buenos resultados anatómicos tras cirugías complejas no siempre existe una buena correlación con el resultado funcional. Por lo tanto, creo que el factor fundamental reside en medidas de diagnóstico más precoz de la enfermedad que nos permite actuar sobre casos menos evolucionados. Los endocrinólogos y médicos de primaria recomiendan revisiones oftalmológicas periódicas a sus pacientes diabéticos. La mayoría de pacientes diabéticos se están responsabilizando más y conocen la necesidad de estas revisiones. Se ha generalizado la fotocoagulación con láser para el tratamiento de la retinopatía. Asimismo, los antiangiogénicos y corticoides intraoculares junto con la vitrectomía apoyada en un mejor diagnóstico gracias a la OCT nos permite un mejor y más eficaz abordaje del edema macular diabético. También haría hincapié en la gran reducción en la yatrogenia de la cirugía de la catarata, gracias a la facoemulsificación actual, con lentes endosaculares, pues las complicaciones relacionadas con patología del segmento anterior empeoraban el pronóstico de la retinopatía diabética. Creo que en muchos pacientes avanzaba su retinopatía tras cirugías de catarata complicadas, con vitreorragia, lentes de cámara anterior…Actualmente apenas vemos casos de pseudofaquia complicada, afortunadamente.

Dr Javier Aráiz
Instituto Clínico Quirúrgico de Oftalmología (ICQO). Bilbao

Por una parte un mejor control metabólico, unido a un mayor conocimiento y educación de los pacientes acerca de la enfermedad.

Asimismo una mejor comprensión acerca de la etiopatogenia y fisiopatología de las distintas manifestaciones de la retinopatía diabética junto con la disponibilidad de medios diagnósticos más precisos, y de medios terapéuticos aplicados de manera más selectiva, han contribuido de manera significativa a mejorar el pronóstico de la enfermedad.

Pregunta 2.- En lo referente a las herramientas diagnósticas, ¿cuáles son las principales ventajas que la OCT ha aportado en su práctica diaria? ¿Qué indicaciones fundamentales tiene en el diagnóstico de la RD? ¿En qué casos sigue indicando la realización de una angiografía fluoresceínica?

La OCT ha permitido dos hechos fundamentales en el estudio del paciente diabético. En primer lugar poder cuantificar de una manera objetiva y fiable, el espesor de la retina en el área macular. Esta cuantificación repetible de manera exacta, nos permite no sólo establecer el diagnóstico de edema macular, sino también e igual de importante, poder vigilar la evolución del espesor en el tiempo y poder establecer con absoluta fiabilidad si el tratamiento establecido o la evolución son o no correctos. En segundo lugar la OCT ha permitido establecer de manera clara cuando existe un edema macular traccional, la evolución de la o las tracciones sobre el área macular y poder establecer una indicación quirúrgica para su eliminación y al igual que en el caso anterior verificar que tras la cirugía, la eliminación de la tracción ha sido correcta y que la mácula recupera su espesor normal.

Como luego veremos en la siguiente contestación la angiografía fluoresceínica en mi opinión sigue siendo una prueba irreemplazable en el estudio del paciente diabético. Nos permitirá clasificar un edema macular no traccional si es por escape difuso o focal (lo que condiciona su tratamiento), permite el diagnóstico y la objetivación de las áreas de isquemia y nos permite evaluar el estado de la circulación retiniana.

Una de las principales ventajas de la tomografía de coherencia óptica en el manejo de los pacientes diabéticos es que nos permite medir el grosor de la retina, lo cual es muy importante ya que la causa más frecuente de pérdida de agudeza visual en estos pacientes es el edema macular. Con la OCT podemos cuantificar el defecto, es decir podemos no sólo evaluar si hay edema macular, si no que podemos medir exactamente su grosor. Esto lo hace útil no sólo como herramienta diagnóstica, sino además, como herramienta de control para evaluar los resultados de las distintas opciones terapéuticas. Además, nos permite identificar desprendimientos de retina subclínicos, tanto traccionales como exudativos que pueden hacernos modificar nuestra actitud terapéutica.

La angiografía con fluoresceína sigue siendo una prueba útil en la evaluación de la retinopatía diabética. Aunque es verdad que esta prueba nos aporta información sobre el grado de isquemia periférica, el origen de la fuga en el edema macular clínicamente significativo y la posible presencia de neovasos retinianos no identificados en el estudio funduscópico, en general, mi indicación más frecuente de la AGF es para descartar la isquemia macular como causa de pérdida de agudeza visual en ojos con ausencia de edema macular en el estudio con OCT. La AGF es, además, una herramienta imprescindible para la evaluación de los pacientes diabéticos en el contexto de ensayos clínicos.

El OCT es fundamental en el estudio del edema macular diabético. Sirve para determinar el grosor retiniano y la implicación de la interfase vitreorretininana en el edema (tracciones hialoideas, membranas epirretinianas). La AGF debe realizarse para dirigir el tratamiento focal con láser y en casos de retinopatías diabéticas graves en la que dudamos de la existencia de pequeños penachos de neovasos que no somos capaces de detectar con la biomiscroscopía. No debe realizarse ni como prueba de screening, ni en los casos en lo que los neovasos son fácilmente visibles en la exploración, ni cuando el edema macular es leve (alejado de la fóvea) y por tanto no está indicado el tratamiento con láser.

La OCT, en mi opinión, es una de las herramientas que más racionalidad ha permitido en el tratamiento del edema macular diabético. Nos permite evidenciar y diferenciar el edema macular con/sin tracción macular asociada. Antes confiábamos en el estudio con lente 90/78 D, valorando el brillo macular, el engrosamiento macular, la hialoides posterior en relación con la mácula, y el estudio AFG. Ahora, además de lo anterior, con la OCT podemos confirmar los hallazgos biomicroscópicos (la mayoría de las ocasiones nos lo confirma). Nos da por tanto una mayor selectividad y seguridad a la hora de indicar una vitrectomía. También nos permite mostrar al paciente claramente la tracción macular existente, y el objetivo a conseguir con la cirugía al eliminar dicha tracción. En otras ocasiones, la OCT nos evidencia una fina membrana epirretiniana, pliegues en la membrana limitante o una línea fina traccional que no habíamos apreciado en la biomicroscopía, y nos indica la necesidad de una cirugía. Nos permite igualmente valorar el resultado de un tratamiento (láser, cirugía, inyección intraocular…) valorando la evolución del edema macular. En otros casos, la OCT nos lleva a desestimar la cirugía, optando por otras modalidades de tratamiento. Todo ello ha reducido la indicación y frecuencia de realización de angiografías. Creo que se debe realizar ésta para la confirmación o sospecha de isquemia macular, en casos de duda de la presencia de neovasos, o para valoración de mala respuesta al tratamiento focal con láser argón. En mi práctica clínica para estos pacientes he reducido la indicación de la angiografía.

La biomicroscopía de fondo de ojo junto con la angiografía fluoresceínica siguen siendo exploraciones fundamentales en la evaluación del paciente diabético con retinopatía diabética. La angiografía fluoresceínica es más precisa para localizar áreas de mayor permeabilidad (fugas), neovasos, cuantificar las áreas de isquemia retiniana, valorar el grado de afectación de la barrera hematorretiniana y valorar la respuesta al tratamiento (disminución de escape y regresión de neovasos).

La OCT nos permite clasificar y distinguir los distintos edemas maculares en el diabético, así como diagnosticar edemas maculares con tracción en la interfase vitreorretiniana. Por tanto nos permite plantear tratamientos más dirigidos hacia la etiopatogenia y fisiopatología del edema.

Por otra parte la OCT es hoy en día una herramienta de gran utilidad a la hora de valorar la eficacia del tratamiento, ya que nos permite cuantificar el grado de edema y sus variaciones antes y después de haberlos tratado.

Pregunta 3.- Varios autores han defendido la realización de vitrectomía precoz con despegamiento de la hialoides posterior con o sin membrana limitante interna en el manejo del edema macular diabético. ¿Cuál es su experiencia con esta técnica? ¿En qué casos suele indicarla?

La clasificación del edema macular del diabético en este momento es muy clara. La OCT permitirá clasificarlo como traccional o no traccional. Si el edema macular es traccional realizamos la eliminación de las tracciones y despegamiento de la hialoides posterior generalmente engrosada. En estos casos la respuesta es buena desde el punto de vista anatómico, pero no siempre desde el punto de vista funcional. En mi experiencia el despegamiento de la membrana limitante interna no está justificado ya que los resultados funcionales no son los esperados. Si hay tracción hay que eliminarla y si no la hay no mejora despegando la membrana limitante interna.

Antes de contestar a esta pregunta me gustaría aclarar que en el edema macular diabético puede ser de distintos tipos: focal, difuso-traccional y difuso sin evidencia de tracción.

En el edema focal, el tratamiento de elección sigue siendo la fotocoagulación con láser de las lesiones vasculares.

El edema macular diabético difuso con signos de tracción (membrana limitante interna engrosada, desprendimiento de vítreo posterior parcial con anclaje en mácula, membrana prerretiniana o proliferación fibrovascular con tracción posterior) tiene una buena respuesta al tratamiento quirúrgico, consiguiéndose una mejoría tanto anatómica como funcional en la mayor parte de los casos. En este cuadro todavía está por demostrar que la extracción de la membrana limitante interna tenga alguna ventaja, excepto en el caso de una limitante engrosada en el que las ventajas parecen claras.

En el edema macular diabético difuso sin evidencia de tracción en OCT, nuestros resultados con la cirugía no son buenos. En nuestra experiencia se consigue una mejoría anatómica a corto plazo, pero ésta desaparece a medida que se prolonga el seguimiento. Por otro lado tampoco encontramos una mejoría funcional. No obstante, algunos autores han descrito mejorías visuales tras la intervención quirúrgica en estudios pilotos similares al nuestro. Esto pone de manifiesto de nuevo, la necesidad de ensayos clínicos multicéntricos randomizados para seguir construyendo una medicina basada en la evidencia. Con el fin de dar respuesta a ésta y otras preguntas sobre la retinopatía diabética se ha creado el Diabetic Retinopathy Clinical Research Network.

La vitrectomía es útil en los casos de edema macular de origen traccional o asociado a membranas epirretinianas. También en casos de retinopatías diabéticas proliferativas agresivas en pacientes jóvenes. En casos de edemas maculares difusos, se consigue una mejoría anatómica en el OCT pero rara vez una mejoría significativa de la visión de más de dos líneas (especialmente si el edema es crónico). La extracción de la membrana limitante interna no aporta ningún beneficio y en mi opinión no debe realizarse en estos casos.

Con la mayor seguridad adquirida con la vitrectomía por los retinólogos se aprecia una mayor estabilización del edema macular en los ojos vitrectomizados en los que se levantó la hialoides posterior con respecto a los ojos contralaterales no intervenidos. Eliminar la membrana limitante tras levantar la hialoides posterior considero que reduce la recidiva del edema macular. La precocidad a la hora de realizarla depende de la visión del paciente, la presencia o no de tracción o de pliegues apreciables en la OCT con membrana asociada. En ausencia de estos datos no indico por lo general la vitrectomía, que, aunque muy segura, sigue siendo una cirugía no exenta de riesgos. Los casos de edema macular focal (leves-moderados), sin tracción o membrana visible con lámpara y OCT, responden generalmente bien con láser focal. Los casos de edema macular difuso (severos), con tracción o signos OCT de membrana epirretiniana, evolucionan bien tras vitrectomía asociada a triamcinolona, levantamiento hialoides y pelado de limitante. La recuperación visual se produce en los meses siguientes, paulatinamente, aún no siendo espectacular. Los casos de edema difuso sin tracción (no realizo rejillas maculares), responden mal a ambas modalidades, pero pueden mejorarse con triamcinolona intravítrea o antiangiogénico, para posteriormente ser tratado con láser focal. A veces evolucionan posteriormente a síndrome traccional vitreomacular, momento en que indicaría la vitrectomía. También hay que considerar el resto de la retina a la hora de la indicación quirúrgica, la existencia de proliferante importante, tracción próxima a mácula, hemorragia vítrea…

En mi experiencia la vitrectomía y desinserción de la hialoides posterior con o sin disección de la membrana limitante interna podría estar indicada en aquellos edemas maculares en cuya patogenia está implicado un síndrome traccional a nivel de la interfase vítreo-retina.

En estas situaciones, una vitrectomía precoz para eliminar las tracciones ayuda a resolver el edema macular, en muchas ocasiones acompañada de una mejoría funcional, sobre todo si se realiza antes de que se produzca un daño celular severo.

En estos casos el estudio mediante OCT es imprescindible para establecer la indicación de vitrectomía y, por supuesto, para valorar la evolución.

Pregunta 4.- ¿Ha modificado alguna de las innovaciones acontecidas en los últimos años su esquema de tratamiento con láser de argón en el tratamiento de la RD proliferativa y el edema macular diabético? ¿Podría resumir esta pauta?

En la siguiente pregunta contestaremos con nuestra pauta de tratamiento del edema macular diabético. En el caso de la retinopatía diabética proliferativa si ésta es muy importante pero no lo suficiente como para justificar una vitrectomía, realizamos una inyección intravítrea de avastin (1,25 mg) y a los 5 días iniciamos la panretinofotocoagulación con lo que conseguimos que disminuyan de manera evidente los neovasos, las pequeñas hemorragias de vítreo y si disponemos del laser «Pascal» podemos realizar la ablación de la retina completa en una o dos sesiones con lo cual es mas cómodo para el paciente y tenemos menor riesgo de sangrado en el vítreo en el intervalo entre las sesiones de la fotocoagulación. Si se trata de una retinopatía diabética pre-prolifaerativa o proliferativa incipiente procedemos de igual manera pero sin la inyección intravítrea previa.

En el edema macular diabético focal seguimos las recomendaciones del ETDRS consistentes en la aplicación de láser sobre los puntos de fuga con impactos de 100 micras, 0,1 segundos y la intensidad menor necesaria para conseguir un leve blanqueamiento de los microaneurismas.

En el edema macular diabético difuso no aplicamos láser en rejilla, dado que los resultados visuales con esta técnica son muy pobres. En los casos con evidencia de tracción, como ya se ha comentado, preferimos el tratamiento quirúrgico y en aquellos sin evidencia de tracción estamos evaluando la utilidad de los antiangiogénicos y los dispositivos de liberación gradual de corticoides. No obstante, probablemente lo más importante en el tratamiento del edema macular en todas sus versiones, sea conseguir un buen control metabólico y tensional.

En la RD proliferativa seguimos aplicando una panretinofotocoagulación como tratamiento de base, la cual se asocia con la inyección de antiangiogénicos intravítreos en casos de retinopatía proliferativa persistente a pesar de la fotocogulación, en casos con neovasos en iris o en casos con edema macular asociado a la RD proliferativa. La técnica de la panretinofotocogulación consiste en la aplicación de unos 1.500-2.000 impactos distribuidos en 3 sesiones separadas unas 2 semanas entre sí. El tratamiento se aplica desde arcadas hasta periferia, respetando 500 micras desde el borde nasal de papila y 2 diámetros de disco temporales a la mácula. Los parámetros que utilizamos son impactos de 500 micras, 0,1-0,2 segundos y la intensidad necesaria para obtener una coloración blanco-grisácea de la retina.

La inyección de triamcinolona de manera previa a la fotocoagulación focal en caso de edemas difusos puede mejorar los resultados. La panretinofotocoagulación tiendo a realizarla de manera precoz cuando existe retinopatía diabética proliferativa sin esperar a que alcance características de alto riesgo. Los antiangiogénicos pueden ser útiles inyectados 10 días antes de una vitrectomía, pero no evitan que se deba realizar posteriormente una panretino completa ya que su efecto en caso contrario es transitorio. En caso de vitrectomías me parece fundamental recordar que la panfotocoagulación se debe realizar hasta pars plana indentando 360º para asegurarnos que esta es completa a fin de evitar los resangrados.

Hace años que no realizo rejillas maculares, proporcionaban poca mejoría visual y aumentaban el componente isquémico macular. La triamcinolona y también los antiangiogénicos consiguen reducir temporalmente el edema macular difuso, procediendo posteriormente a fotocoagulación focal sobre microaneurismas perimaculares, según los criterios habituales del ETDRS. La panfotocoagulación retiniana sigue siendo el tratamiento principal en el manejo de la retinopatía proliferativa, igualmente según los criterios del ETDRS. Podemos controlar con la OCT la evolución de la mácula tras el láser, administrando triamcinolona en caso de producirse edema macular. Igualmente, utilizamos triamcinolona durante la cirugía de la catarata de pacientes con retinopatía diabética y edema macular. En resumen, en ausencia de tracción: a) para el edema macular focal (leve-moderado) láser focal. Controles posteriores con exploración y OCT. Si no aprecio mejoría, triamcinolona/antiangiogénico, completando de nuevo con láser focal. En edemas difusos, severos y sin tracción, triamcinolona/antiangiogénico y luego láser focal. Si evidenciamos isquemia macular asociada a edema, láser focal sobre microaneurismas alejándonos de la fóvea, aunque la mejoría en estos casos es escasa. Ante signos de tracción, como ya he comentado, vitrectomía.

La experiencia en los últimos años con corticoides intravítreos y probablemente en un futuro próximo con fármacos anti VEGF, nos ha hecho más selectivos en el uso de la fotocoagulación láser, que sigue siendo tratamiento de primera elección en muchas de las manifestaciones de la retinopatía diabética.

En el edema macular focal, utilizo la fotocoagulación focal en base a los hallazgos biomicroscópicos y angiográficos. La fotocoagulación «en rejilla» o «en rejilla» modificada para los demás focales-difusos o difusos.

En situaciones de cuadros de exudación masiva con gran engrosamiento foveal y sin tracción objetivable, la administración intravítrea de triamcinolona seguida de fotocoagulación selectiva de las áreas de escape, una vez que disminuye considerablemente el grosor macular, proporciona en mi opinión reducciones del edema más duraderas y con menores grados de recidiva.

En el edema macular quístico, la eficacia de la fotocoagulación láser es muy discutible y en todo caso muy limitada. Probablemente el tratamiento de elección sea la administración de corticoides intravítreos.

En la retinopatía diabética proliferativa, practico de primera elección la fotocoagulación panretiniana según los criterios establecidos, si bien la vitrectomía se tiende a realizar más precozmente en el caso de hemorragias vítreas que no permiten una adecuada fotocoagulación o cuando ya existe un desprendimiento de retina traccional sintomático y progresivo.

Pregunta 5.- La inyección intravítrea de acetónido de triamcinolona (Trigón^®) ha sido empleada en el tratamiento del edema macular diabético, pese a que determinados aspectos como la ausencia de denominación como producto específico para su uso en oftalmología, la yatrogenia asociada a su empleo y la transitoriedad del beneficio que provocan han limitado su uso. ¿Qué indicaciones reserva para estas inyecciones? ¿Qué pauta de tratamiento realiza?

Si el estudio con OCT nos clasifica el edema macular diabético como no traccional realizaremos una angiografía fluoresceínica que nos permitirá considerarlo como por escape focal o difuso. Si se trata de un edema por escape focal el tratamiento es la fotocoagulación directa de las zonas de escape con láser de argón. Si se trata de un edema por escape difuso realizamos la inyección intravítrea de 4 mg de triamcinolona en 0,1 ml y a los 15-20 días procedemos a realizar una fotocoagulación en rejilla. Esta pauta permite realizar la rejilla cuando el edema ha desaparecido (retina con espesor normal) con lo cual empleamos mucha menos energía laser con menos efectos secundarios, los impactos se realizan mejor y el resultado aunque el estudio multicéntrico aun no ha publicado sus conclusiones, en mi opinión está mejorando estos casos con edema macular difuso.

No utilizo la triamcinolona intravítrea ni en el edema macular diabético ni en la RD proliferativa. No por «la ausencia de denominación como producto específico para su uso en oftalmología» como define el Dr. Javaloy en esta pregunta, sino por las severas complicaciones asociadas a su administración intravítrea, entre las que destacan la catarata y el glaucoma. Además, en nuestra experiencia su efecto beneficioso sobre el edema macular no sólo es temporal, si no que además induce tolerancia, es decir que el efecto beneficioso del tratamiento se reduce con inyecciones repetidas.

Dr. Alfredo García Layan
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

Actualmente la indico en casos de edema macular difuso de manera previa a realizar una rejilla modificada. Se puede inyectar cada 6 meses pero presiento que su utilización va a ser cada vez menor por sus efectos secundarios y la transitoriedad de su efecto. Existen casos de muy buena respuesta con una sola inyección pero no es lo habitual.

En mi opinión, el conocimiento de la yatrogenia de la triamcinolona ha permitido un mejor uso de ésta. El glaucoma suele controlarse adecuadamente con tratamiento tópico hipotensor; las endoftalmitis estériles con procedimientos para eliminar el conservante. Los pacientes son informados convenientemente, y seguidos actualmente para diagnosticar estos problemas. La catarata inducida suele producirse con inyecciones repetidas, pero en general, también puede solucionarse. No obstante, su uso como medicación de uso compasivo siempre implica una cierta preocupación para el oftalmólogo, especialmente por riesgo de endoftalmitis o glaucoma refractario al tratamiento que requiera intervención. Me he visto obligado en alguna ocasión a realizar una vitrectomía para retirar la triamcinolona tanto por glaucoma como por endoftalmitis aguda, probablemente estéril (finalmente el paciente respondió a la vitrectomia con buena visión postoporatoria). Realmente pienso que el oftalmólogo sigue estando intranquilo con estas pautas de administración. Ello nos lleva a intentar evitar la triamcinolona, actualmente sustituyéndola con antiangiogénicos. Considero que son algo menos eficaces y de efecto menos prolongado sobre el edema macular diabético, lo que obliga a estar más atentos para una fotocoagulación temprana tras la inyección intraocular de estos últimos. Un punto importante a añadir, es la gran utilidad de la triamcinolona durante la vitrectomía, en la que prácticamente se utiliza para la mayoría de pacientes diabéticos.

Las recurrencias de edema macular posteriores a la inyección intravítrea de triamcinolona son muy elevadas en un plazo de 3-6 meses, hecho que junto con los efectos secundarios nos ha hecho ser más restrictivos con su utilización.

Utilizo la triamcinolona, como ya he explicado anteriormente, en situaciones en las que no hayamos respuesta a la resolución del edema tratado con láser, en edemas maculares masivos y en el edema macular quístico.

Asimismo en ocasiones lo utilizo al final de la vitrectomía, como un medio para reducir con mayor rapidez el engrosamiento macular, una vez que se ha conseguido liberar la tracción en la interfase vitreo-retina.

Pregunta 6.- Otras técnicas más novedosas incluyen la colocación de dispositivos de liberación lenta o la utilización de antiangiogénicos mediante inyección intravítrea. ¿Qué opinión le merecen estas terapias? ¿Cuáles son en su opinión las líneas maestras que guiarán en el a medio y largo plazo el futuro en el manejo de la enfermedad?

En mi experiencia el empleo de la inyección intravítrea de los antiangiogénicos aislados como tratamiento del edema macular diabético no está justificada ya que al desaparecer la medicación en 4 ó 6 semanas el edema recidivará. La triamcinolona intravítrea funciona mejor que los antiangiogénicos para reducir el edema macular, es mas rápida y dura mas el efecto. Esto es probablemente debido a que ésta actúa como antiangiogénico y como antiinflamatorio estabilizando la permeabilidad de las membranas celulares. Sin embargo, como ya hemos comentado no sirve como único tratamiento y debe adicionarse el tratamiento con fotocoagulación. Si no lo hacemos en este caso a los 3 meses recidiva el edema macular.

Respecto de los dispositivos de liberación lenta estamos en este momento participando en dos ensayos clínicos de fase III con dos diferentes esteroides. Por cuestiones de confidencialidad no podemos ofrecer resultados, aunque estamos muy esperanzados en su futuro uso.

Por último no debemos olvidar que a pesar de los avances comentados el manejo de la retinopatía diabética debe incluir un control adecuado del paciente diabético. Un control estricto de la glucemia (hemoglobina glicosilada de 7%) y de la tensión arterial del paciente son fundamentales para prevenir la pérdida de visión por retinopatía diabética.

En este momento, se está evaluando la utilidad de los dispositivos de liberación gradual de dexametasona en el edema macular diabético, en un ensayo clínico en fase III todavía en fase de reclutamiento de pacientes. Los resultados del dispositivo de liberación de fluorocinolona, demostraron un efecto beneficioso sobre el edema macular pero fue necesario intervenir de cataratas al 90% de los pacientes tratados y se diagnosticó glaucoma cortisónico en el 60%, siendo necesaria una cirugía filtrante en la mitad de ellos.

Los resultados en el edema macular diabético de los diferentes antiangiogénicos (pegabtanib sódico, ranibizumab y bevacizumab) parecen prometedores, aunque todavía sólo se han presentados resultados de estudios en Fase II de pegabtanib sódico (Macugen) y bevacizumab (Avastin). Se ha descrito también la regresión de los neovasos en la RD proliferativa con bevacizumab y con pegabtanib sódico. La inyección de bevacizumab intravítrea produce una regresión a la semana de la mayor parte de los neovasos tanto del segmento anterior como posterior. Este efecto hace del bevacizumab una herramienta útil asociada a la cirugía vitreorretiniana ya que simplifica la delaminación y segmentación de las proliferaciones fibrovasculares y facilita la reabsorción de las hemorragias vítreas postoperatorias. En los ojos con glaucoma neovascular, la inyección intravítrea de bevacizumab produce la desaparición temporal de los neovasos reduciéndose así el riesgo de sangrado durante la cirugía filtrante.

A medio y largo plazo se seguirán ensayando nuevos antiangiogénicos y probablemente no sólo aquellos que actúen sobre el factor de crecimiento endotelial vascular, sino además otros que inhiban el crecimiento de neovasos por mecanismos diferentes. Dado que la mayor limitación de los antiangiogénicos es su temporalidad, tal vez en el futuro se disponga de sistemas de liberación gradual que eviten la necesidad de inyecciones intraoculares repetidas.

Los antiangiogénicos no son tan potentes como la triamcinolona en el tratamiento del edema macular pero por el contrario sus efectos secundarios son raros. Creo que se utilizarán durante un tiempo con optimismo (fase de luna de miel) y después su empleo decaerá al menos en su formato actual. Tienen también un papel interesante previo a la vitrectomía para reducir el sangrado de los neovasos existentes. Los dispositivos de liberación lenta de corticoide tienen importantes efectos secundarios en forma de cataratas o glaucoma y en su versión actual no les veo un futuro prometedor. Sin embargo, lo sistemas depot tienen un futuro prometedor ya que se trata de un proceso crónico y por tanto el tratamiento debe plantearse a largo plazo. Habrá que probar si los anti VEGF en este tipo de dispositivos son un a herramienta más eficaz que en su formato actual. Se desarrollarán nuevas sustancias de efecto antiinflamatorio y/o anti-VEGF sin tantos efectos secundarios y más potentes. La ruboxistaurina que parecía un fármaco prometedor, no ha conseguido demostrar un efecto muy potente en los ensayos clínicos preliminares.

No dispongo de experiencia personal en dispositivos de liberación retardada. En cuanto a los antiangiogénicos, me parecen tremendamente útiles (mi mayor experiencia es con Avastin^®) para el tratamiento de proliferaciones severas, previamente a la vitrectomía, o para los resangrados tras vitrectomía. También para casos de glaucoma neovascular, o rubeosis iridis importante, permitiendo ganar tiempo para la fotocoagulación. No obstante, su efecto es en mi experiencia igualmente pasajero, por lo que deben completarse con otro tratamiento, láser/cirugía. Sería de esperar nuevos antiangiogénicos selectivos de mayor permanencia intraocular que evitaran la necesidad de la panfotocoagulación retiniana, lo que puede llegarnos en un futuro no lejano. En lo que se refiere a tratamiento oftalmológico intuyo que durante unos cuantos años seguiremos con unos criterios similares a los actuales. Los mejores medios diagnósticos actuales como la OCT nos evidencian más indicaciones quirúrgicas aunque por problemas por lo general algo menos severos que anteriormente.

Los antiangiogénicos, además de inhibir la proliferación de neovasos y facilitar el cierre de los mismos, tienen una acción inhibidora sobre la permeabilidad vascular, lo que les hace potencialmente útiles en el manejo del edema macular diabético.

Creo que los antiangigénicos son y en un futuro próximo van a ser una herramienta útil como coadyuvantes del láser en el manejo del edema macular diabético, al disminuir la permeabildad vascular, así como en la retinopatía diabética proliferativa, a la hora de favorecer la cirugía en cuanto a que se disminuye las hemorragias per y postquirúrgicas.

Por otra parte se están desarrollando dispositivos de liberación lenta y mantenida de corticoides como la fluocinolona, con menores efectos no deseados y posiblemente mayor eficacia al ser fármacos diseñados específicamente para su administración intraocular.

Creo que el futuro inmediato está en esta línea, lo que probablemente nos hará ser más selectivos a la hora de indicar tratamientos quirúrgicos o mediante fotocoagulación láser.