Historia del tratamiento del pterygion. Desde Susruta hasta la betaterapia surfocular (parte I)

MURUBE J, ESTEBAN DE ANTONIO M, RIVAS L

La primera cita clara del tratamiento del pterygion que se conserva se refiere al tratamiento quirúrgico, y es de hace unos 3.000 años, cuando Susruta (117,130) escribió: «El paciente se tumba en una mesa. Se rocía el pterygion con polvo de sal. Se le hace mirar lateralmente, y con un gancho se le engarfia y tracciona la parte más floja y superficial del pterygion. A continuación se separa éste del ojo, raspando su parte profunda con un cuchillete de extremo redondeado pero afilado. Los restos que queden adheridos al globo deben ser sajados. Después se aplica sobre el surfóculo un ungüento para que no se reproduzcan».

El TRATAMIENTO MÉDICO del pterygion ha tenido escaso desarrollo hasta fechas muy recientes, siendo hasta el presente aún de escasos resultados. En el Egipto faraónio, entre las muchas fórmulas existentes, estaba la aplicación de pastas de incienso, antimonio, miel, o excremento de pelícano o de lagarto (5). Hipócrates (siglos IV-V aC) (67) citó colirios de cinc, cobre, hierro, bilis, orina y leche materna. En los siglos siguientes se usaron distintas fórmulas, no más eficaces que las egipcias, que se enriquecieron en las culturas mahometana y cristiana de la Edad Media, y continuaron en la Edad Moderna. Así, Bartisch (1583) (24) citó las mezclas de azúcar, polvo de hematites, alumbre, vitriolo blanco, alcanfor y tártaro de vino. Sennert (1628) (121), repite estos tratamientos con ligeras variantes. La piedra divina era una mezcla de alumbre, vitriolo azul, nitro y alcanfor, que en forma de pasta o disuelta en agua, se usaba como colirio (95,119). Algunas de las antiguas infusiones aún persisten, como la infusión de malvarrubia (Marrubium vulgare), todavía usada en Valle Guerra (Tenerife) (102). En la Edad Contemporánea se iniciaron los colirios de fórmula química identificada, los lavados boratados isotónicos, los colirios de sulfato de Zinc 2% (94,95), y los colirios de nitrato de plata (95). El tratamiento médico exclusivo apenas se ha usado por su ineficacia:

Un curioso tratamiento mixto médico-quirúrgico es el recogido en un manuscrito medieval anónimo conservado en la Biblioteca Nacional de Madrid (12). Este escrito distingue dos tipos de pterygion: para la uña nerviosa, blanca o lisa recomienda el tratamiento clásico de cortarla con instrumento de hierro; pero para la uña carnosa delgada recomienda sangrar la vena cefálica y purgar la cabeza con decocción de Galeno, trocisco verde o aceite.

Recientemente se están introduciendo diversos tratamiento médicos, que actualmente se usan como adición a la excisión quirúrgica: corticosteroides, thiotepa, ciclosporina A, mitomicina C, fluorouracilo, antifibróticos, interferones, anti-VEGF, antioxidantes, catalasas, etc. Posiblemente sean la base del desarrollo en un futuro de un tratamiento tópico sin necesidad de cirugía.

El TRATAMIENTO QUIRÚRGICO del pterygion, que como vemos se inició con el raspado y excisión simple, ha seguido un largo camino con la ligadura, torsión, desviación, plicatura, destrucción por cauterización o electrolisis , betaterapia, etc. (11,94,98). Veamos cómo ha ido evolucionando hasta el presente. El tratamiento quirúrgico inicial fue la remoción quirúrgica (¿escisión o excisión? Vide Nota) dejando la superficie corneal y escleral denudadas. Actualmente se conoce como la técnica de esclera desnuda (Bare Sclera Technique).

Excisión quirúrgica simple (esclera desnuda): Tras la anterior cita quirúrgica de Susruta, los cambios fueron escasos durante siglos.Por ejemplo, Celsus (*circa 25 aC^-Xca 50dC) (40) publicó una cirugía que apenas difiere de la de Susruta, salvo en que para mantener la tracción del pterygion durante la extirpación pasa un hilo por debajo de él: «Tras ayunar durante un día, el paciente se sienta de cara al médico, o bien se sienta de espaldas a él y se acuesta colocando su cabeza sobre un muslo del médico. Algunos prefieren la primera posición si el ojo a operar es el izquierdo, y la segunda posición si es el derecho. Un ayudante abre un parpado y el cirujano el otro. El cirujano pasa un gancho bajo el pterygion y —dejando ahora que el ayudante abra los dos párpados—, con la otra mano tracciona del pterygion hacia sí mismo, elevándolo. Pasa una aguja curva enhebrada por detrás del pterygion. Tracciona de los dos extremos del hilo, elevando el pterygion. Y con un escalpelo lo corta y separa del ojo, procurando no dejar restos en el lecho o por el contrario producir un agujero que provocará un flujo persistente de humor. Después se aplica en la superficie cruenta hilachas con miel, y se cubre con un tejido tejido de lino o lana. El ojo debe abrirse diariamente para evitar que los párpados se adhieran por una cicatriz. La fecha ideal para operar es la primavera; y si no, el otoño, que es mejor que el verano y el invierno».

Milenio y medio después apenas nada había cambiado. Bartisch (24) (fig. 1) y Saint-Yves (119) seguían usando técnicas parecidas a las de Susruta y Celsus: Saint Yves (1767) sienta el paciente en el suelo, se coloca tras él, y el paciente descansa su cabeza sobre el muslo izquierdo del cirujano. Un ayudante mantiene abierto los párpados superior e inferior. Esta posición, si opera el ojo derecho. Si opera el ojo izquierdo y el cirujano no es ambidextro, sienta al paciente en una silla. Pasa la aguja curva con hilo de seda tras el pterygion, y anuda los dos cabos del hilo, y tracciona del pterygion hacia delante. Después corta el pterygion por sus límites superior e inferior con una lanceta, y lo despega de la esclera. A continuación introduce una de las ramas de una tijera por debajo y otra por arriba del pterygion, y corta de un golpe la unión del pterygion a la carúncula. Traccionando del hilo hacia la córnea, diseca y separa el pterygion hasta la córnea transparente. Finalmente venda el ojo durante 4 días, poniéndo «agua de la vida», y más tarde «piedra divina» disuelta en agua común. Mexia (1814) no usa el hilo para traccionar, sino una pinza (95).

Fig. 1. Extirpación de pterygion (Bartisch, 1583): Toma un gancho y atraviesa el pterygion con él sin acercarte demasiado al globo. Atraviesa esta parte superficial con una aguja enhebrada con un hilo de seda. Toma los dos extremos del hilo con una mano. Separa el pterygion con un cuchillo afilado y puntiagudo. Extírpalo con el bisturí en la otra mano hasta el canthus del ojo. Aplica sobre el surfóculus el siguiente colirio: acedera, alumbre, albayalde y alcanfor. Y el siguiente emplasto: clara de tres huevos, agua de maslo, masilla y alumbre.

A lo largo de estos siglos, la variación conceptual más notoria es la recogida por Martínez (92), quien pasa una aguja enhebrada por debajo del pterygion y anuda fuertemente el hilo para que el pterygion se vaya atrofiando.

Los grandes avances en el tratamiento quirúrgico del pterygion se están haciendo en los último 150 años, sobre todo en los ultimos decenios. A ello contribuyó grandemente la aparición en 1884 de la anestesia surfocular con cocaína. Como un curioso antecedente a la anestesia, Ali Ibn Isa escribió sobre adormecer al paciente («tanwim») (7,45). Se aplicase o no un supuesto sedante, el paciente debía ser fuertemente sujetado para evitar sus movimientos (fig. 2).

Fig. 2. Preparación de un paciente para ser operado de pterygion (Bartisch 1583). La inmovilización del paciente se hacía en aquella época físicamente. Los métodos químicos, como la "esponja somnífera" de Hipócrates (impregnada en opio, beleño y mandrágora), raramente eran usados.

Ya recientemente aparecieron numerosas variantes de la técnica de esclera desnuda: extirpación de áreas conjuntivales limítrofes no microscópicamente afectadas, cauterización del lecho, etc. (27,129). Como el daño que favorecerá la recidiva del pterygion no parece estar en sus células epiteliales, sino en el tejido fibrovascular subyacente, la extirpación del pterygion visible debe completarse con dos medidas: 1) La perfecta limpieza de la esclera desnuda (corte, raspado, etc.) y 2) La eliminación del tejido subconjuntival circundante al pterygion visible. Por ello, actualmente, tras la extirpación del pterygion, debemos separar por disección roma la conjuntiva residual de su tejido episcleral y tenoniano subyacente, y traccionando de éste con una pinza, exteriorizarlo y extirparlo también. Esto es especialmente importante en los pterygia con extensión retrógrada supraescleral, especialmente si alcanzan la musculatura ocular extrínseca.

La técnica de esclera desnuda es la más simple de ejecutar, pero la que da más recidivas, que según diversos cirujanos asciende al 20-89% delos operados (17,71,125,138).

Adición de autotransplante conjuntival por deslizamiento. Czermack (46) fue a nuestro saber el primero que tras la excisión del pterygion suturó los bordes libres superior e inferior de la conjuntiva el uno al otro, cubriendo el área denudada.

Después surgieron muchas otras técnicas de autotransplante conjuntival por deslizamiento. Así, Campodonico (33) cubría el área denudada arrastrando un flap de conjuntiva inferior que suturaba a la episclera del área superior denudada. Y Arruga (15) disecaba la conjuntiva situada entre el limbo superior y la inserción del recto superior, y la arrastraba sobre el lecho del pterygion, donde la cosía (fig. 3). Kenyon et al. (75) hacen una variante de esta técnica, y tras la excisión del pterygion, toman del cuadrante temporal superior un colgajo de conjuntiva bulbar que transplanta sobre la esclera denudada. Las variantes usadas son numerosas (18,69,75,111,112,135).

Fig. 3. Técnica de Arruga. Extirpación del pterygion y autotrasplante conjuntival por deslizamiento hacia abajo de la conjuntiva sana situada sobre el limbo corneal superior y sobre el pterygion (Arruga H. Cirugía ocular. Barcelona: Salvat. 1950. pp. 325-326).

La tasa de recurrencias con autotransplantes conjuntivales por deslizamiento es del 45-69%. (111,112). Kenyon et al (75) con su variante quirúrgica publicaron sólo un 5,3 de recurrencias. Con ésta u otras variantes se han citado recurrencias del pterygion del 2%, 7,9% y 39% (8,41,131).

Adición de autotransplante conjuntival libre. El transplante conjuntival autólogo libre proveniente del mismo o del otro ojo (63), compite actualmente con el transplante de membrana amniótica, que es más simple de ejecutar, y que no exige hacer una autoextracción conjuntival. No obstante, aún aceptando muchas de las propiedades positivas de la membrana amniótica, algunos autores prefieren el transplante conjuntival autólogo al transplante de membrana amniótica, y así Prabhasawat et al. (111) encuentran que el autotransplante conjuntival previene las recurrencias del pterygion mejor que la membranaa amniótica, ocurriendo las recidivas con el primero en el 4,8% de los casos y con el segundo, en el 14,8%.

Adición de autotransplante del pterygion por desviación. Knapp (79), en 1868, cortaba horizontalmente el pterygion en dos mitades, la cabeza de la mitad superior la introducía bajo la conjuntiva bulbar superior, y la cabeza de la mitad inferior bajo la conjuntiva bulbar inferior. Blascovics (28), en 1918, despegaba la mitad lateral del pterygion, y doblándola hacia atrás sobre sí mismo, llevaba su cabeza hacia la carúncula, suturándola en esta posición. Desmarres (48) separaba la cabeza, cuello y cuerpo del pterygion, y sin extirparlo, introducía la cabeza bajo lo conjuntiva sana inferior, donde la suturaba. McReynolds modificó esta última técnica cubriendo con la conjuntiva adyacente el área limbal denudada. La tasa de recurrencias era del 30-75% (74).

Adición de autotransplantes buco-mucoso. En casos de tratamiento quirúrgico de pterygia ya recidivados se han usado transplantes autólogoas de mucosa bucal. Castroviejo (37) usó autotransplantes de mucosa bucal tomados con su electroqueratotomo, colocándolos sobre la esclera denudada y cosiéndolos con seda negra 8-0 —la sutura más delicada en su época—, que retiraba a las 2 semanas.

Adición de transplante de membrana amniótica. La membrana amniótica tiene una antigenicidad muy escasa y por ello no desencadena reyección inmunológica. Contiene leucotrienos, prostaglandinas, interleukinas, enzimas, y vitaminas, y además posee altos niveles de muchos factores de crecimiento que promueven la epitelización de la superficie corneal con excepción de los que favorecen la neovascularización a la que por el contrario inhiben. Su accion antiiflamatoria es grande. Modula la cicatrización reduciéndo la proliferación fibroblástica, y la cicatriz exuberante. La migración del epitelio corneal y conjuntival sobre la membrana amniótica es fácil. Una de sus características más específicas para su uso en la cirugía del pterygion es que suprime el TGF-beta en los fibroblastos del pterygion (84,123). El mantenimiento de la membrana puede durar de varias semanas a varios meses (114), pero es muy frecuente que el epitelio corneal crezca sobre la membrana basal amniótica y la incorpore (59).

Por todo ello, su uso para cubrir la esclera denudada ha sido muy amplio (29,59,61,85,89, 96,105,111,115,121,123,124,126).

Adición de queratectomía superficial. La parte de invasión corneal del pterygion se eliminaba generalmente por corte y raspado. La adición de queratectomía superficial empezó cuando los cirujanos empezaron a usar anteojos quirúrgicos telescópicos, y sobre todo, cuando a lo largo de la decada de los 1960 empezaron a extenderse los microscopios quirúrgicos. Castroviejo (38) postulaba hacer una queratectomía del área corneal invadida, tan superficial como posible, pero suficiente para eliminar la córnea alterada.

Adición de transplante corneal. La idea de cubrir con una queratoplastia heteróloga el área corneal adelgazada por una cirugía de pterygion fue de Magitot (91). Distintos autores han repetido con diversas variantes este proceder (31,83, 103,107,109,138).

En casos de pterygia recidivados en que repetidas operaciones provocaron un adelgazamiento y perforación corneal, Catroviejo introdujo en la década de los años 1930 (37) los transplantes perforantes periféricos con forma de creciente lunar o de segmento de círculo.

Adición de autotransplante limbo-conjuntival. Barraquer (19-22) había ya hecho reiteradamente la observación de que en la cirugía del pterygion la recidiva puede evitarse con pequeños transplantes corneoconjuntivales. La comprensión del porqué de esto se inició cuando Davanger et al (47) sugirieron en 1979 que la estructura papilar limbal es la generadora de las células epiteliales corneales. Otros estudios soportaron que las células limbales emigran centrípetamente hacia la córnea para reparar pérdidas epiteliales traumáticas (78). Sobre estos hallazgos, Thoft et al., 1983 (133) elaboraron su hipótesis XYZ, para explicar cómo se genera, desplaza y mantiene la masa epitelial corneal, y Buck 1985 (30) observó que en el recambio epitelial normal hay también un movimiento celular corneal centrípeto. En 1986 Schermer et al (120) evidenciaron que las células madre del epitelio corneal están en el limbo, basándose en la expresión de una queratina de 64 kd específica del epitelio corneal.

Los actuales criterios de que la luz UV daña las células madre estaminales del epitelio corneal, situadas en el limbo, están llevando a tratar los casos graves o recurrentes con autotranplantes limbales (3,64,100,115). Estas técnicas tienen la ventaja de que en la mayorís de los pterygia el limbo no afectado está normal y disponible, y el arco de limbo a extirpar puede no ser excesivo. Los transplantes de limbo alógenos son más raros que los autólogos, pero no quedan excluidos como posible tratamiento (43).

Adición de cauterización. Algunos autores han sugerido que no es la aparición de tejido conjuntivo lo que atrae y estimula los neovasos, sino que viceversa, son los vasos los que estimulan la aparición de elementos inflamatorios y cicatriciales. Por ello, cauterizan los vasos de los bordes y lecho resultantes de la extirpación del pterygion (6,74). La cauterización debe ser mesurada, pues el exceso sería lesivo (77).

Adicion de corticosteroides. La disminución de la inflamación postoperatoria con corticosteroides tópicos disminuye la inflamación y por tanto la tendencia a la recidiva (35,72,140). Hoy la aplicación tópica de un corticosteroide durante varios días entra en el protocolo habitual de la cirugía del pterygion, generalmente asociándolo a algún antibiótico.

Adición de thiotepa. El thiotepa (triethylen thiophosphoramida) es un agente radiomimético que oblitera los neovasos por inhibir la mitosis del endotelio de los capilares y por tanto, su crecimento (86). Se ha usado en dilución al 1:2000 (15 mg en 30 cc de solución de Ringer), una gota tópica cada 3 horas durante 8 semanas. En 30 pacientes Meacham (93) sólo tuvo una recidiva, y en 17 pacientes Cassady (35) también sólo una. Como complicación se ha citado la vasodilatación conjuntival, alergia al thiotepa y despigmentación de la piel de los párpados (73,136).

Adición de ciclosporina A. La ciclosporina A aislada del hongo Tolypocladium inflatum Gamsi inhibe la calcineurina, que es una serina/treonina fosfatasa que defosforiliza los factores nucleares de las células T activadas. Hace varias décadas que se utiliza como antiinflamatorio y como inmunosupresor por vía sistémica o tópica (43). Su forma en colirio se comercializa actualmente dos formas: El Restasis (Lab. Allergan, EEUU) en excipiente de aceite de ricino, y el Modusik-A (Lab. Sophia. Méjico) en excipiente acuoso. Su acción antiproliferativa de los fibroblastos del pterygion ha sido comprobada in vitro (66). También se ha estudiado en el pterygion en aplicación tópica de ciclosporina A al 1%, y comparándola con el tiothepa al 0,5% (136).

Adición de mitomicina C. La mitomicina C (MMC) es un agente antibiótico y antitumoral que inhibe los ácidos ribonucleico y deoxiribonucleico (RNA y DNA), la síntesis de proteínas y la proliferación celular. Tiene un efecto prolongado en el tiempo. Se usa tópicamente en dilución 0,02%, aplicándola empapapada en una hemosteta que se mantiene sobre el lecho escleral denudado durante 2 minutos (34,56,60,65,110,137), y dejando después la esclera desnuda o cubriéndola con conjuntiva. También se ha usado la aplicación postoperatoria, instilando la dilución de MMC, bis in die durante 5 días. Se han citado complicaciones como keratopatía punctata epitelial, avascularidad limbal, distrofia escleral y corneal, descompensación corneal, placas de calcificación, y excepcionalmente queratomalacia (corneal melting), glaucoma o catarata (57,60, 87,104,118). En un estudio doble ciego hecho en Tenerife por Pérez Silguero et al. sobre 273 ojos con pterygion, se les aplicó en el mismo acto quirúrgico una esponjilla empapada en MMC durante 3 minutos, y después se instiló una gota tópica durante 5 días. En los pacientes de menos de 60 años, las recidivas sin MMC fueron del 41,1%; con MMC al 0,005%, del 28,2%; y con MMC al 0,010%, del 15,2%.

La MMC, cuando usada excesivamente durante la operación, puede ocasionar graves lesiones de distrofia escleral. El recubrir la lesión con conjuntiva autóloga puede mejorar el cuadro, pero en muchos casos resulta insuficiente (70).

Adición de fluouracilo. El 5-fluorouracilo (5-FU) es un agente quemoterapéutico que inhibe la timidilato sintetasa, un enzima importante en la síntesis de DNA. Si falta la síntesis de DNA se inhibe la proliferación celular. El 5-FU tiene la ventaja sobre la MMC de que sólo afecta a las células proliferantes, mientras que la MMC afecta tanto a las proliferantes como a las quiescentes. La inyección de 5-FU cuando un pterygion está recurriendo reduce la neovascularización, se cree que por inhibir los fibroblastos y por ello las necesidades de oxígeno y estímulo para los neovasos.

El 5-FU se ha aplicado tanto en pterygia primarios como en recidivados, principalmente para evitar recurrencias en ojos pronos a ellas (1,2,26,106).

Adición de antifibróticos. La acción antifibrótica del TNP-470, la pioglitazona o el everolimus se han estudiado in vitro contra los fibroblastos aislados del pterygion, pero aún no se han usado in vivo (44,81).

Adición de interferón. Los interferones (IFNs) son citokinas secretadas por las células en situaciones de stress, tales como infección o cáncer. Los interferones tipo I (IFN-a, IFN-b) se segregan en todas las células somáticas, y los tipo II (IFN-g) en las celulas del sistema inmunitario. Hasta el presente sólo se ha publicado un estudio en que se ha aplicado el IFN-a-2b en casos de pterygion recurrente, con resultados satisfactorios (58).

Adición de inhibidores del VEGF. El pterygion se caracteriza por una excesiva neovascularización. En los pacientes con pterygion se ha demostrado el aumento de factores pro-angiogénicos, como el TNF-alfa, VEGF, FGF-2, HB-EGF, IL-6, IL-8 y MMPs (50,51,81,101), y disminución de factores anti-angiogénicos como el thrombosporidin (TSP-1) y la endostatina (16,62,72). Esto produce la neovascularización típica del pterygion.

Por ello, actualmenter se está ensayando la utilización de medicación antiangiogénica. Entre los antiangiogénicos, el más usado actualmente en oftalmogía es el bevacizumab (Avastin, de Lab. Roche), que aunque aprobado para el cáncer colo-rectal es ampliamente usado intravítreo off-label para la DMAE húmeda. A nuestro saber, el primer trabajo publicado sobre el uso de este anti-angiogénico en el pterygion es el de Camilo et al. (2007) (32bis), quienes no han encontrado menos recurrencias en los casos en que se usó que en los casos control, tal vez por haberse aplicado con dosis insuficientes. Mejores son los resultados obtenidos por DeStefano et al. (2007) y Kim (2008) (49,76) usando un colirio de Avastin 10 mg/ml, al 1,0 por ciento de concentración, aplicado surfocularmente 4 veces por día durante 25 días.

Nosotros empleamos desde hace 1 año la toma de Doxium (dobesilato de calcio), que tiene un efecto anti-VEGF y anti-FGF, tomado en forma de cápsulas de 500 mg, bis in die. Es un estudio conjunto con el departamento de investigación del Hospital Ramón y Cajal (Dr. Cuevas). La menor frecuencia de recurrencias de pterigion parece existir, pero aún se precisan más casos para darle un valor estadístico.

Suturas y pegamentos. Todos lo métodos quirúrgicos, excepto los de esclera desnuda, necesitan fijar mucosa, membrana amniótica o córnea limbal cubriendo la zona denudada. Cualquier sutura es un irritante físico. Castroviejo usaba la sutura menos traumatizante de sus tiempos, la seda negra 8-0 enhebrada. Por los años 60 aparecieron las sutura 10-0, llamadas atraumáticas porque se continúan con la aguja. Pese a su menor roce, las suturas son evitadas por muchos cirujanos, por ser origen de irritación y por tanto de estimular las recurrencias. Otros cirujanos las aplican sólo cuando han eliminado mucha superficie de conjuntiva (27,37). Ocluir el ojo hasta la reepitelización es fundamental. Si el paciente no lo entiende, debe explicársele que una misma herida no requiere reposo si está en la frente, y lo requiere siendo igual si está en la planta del pié, y que una herida de pterygion se parece más a la de la planta del pie que a la de la frente, por estar repetitivamente sometida al frote del parpadeo.

A finales del siglo pasado comenzaron a aparecer los adhesivos tisulares que evitan las suturas. Los comercializados y más extendidos son uno sintético (el cianoacrilato) y uno biológico (la fibrina).

Los pegamentos derivados del cianoacrilato son compuestos que se polimerizan rápidamente en contacto con substancias básicas tales como sangre, lágrima, suero salino o agua, creando así una unión con gran fuerza tensil entre los tejidos que contacta (80,134). Se aplica sobre la esclera denudada y se coloca encima el tejido a transplantar.

Los pegamentos de fibrina (fibrin glue) polimerizan más lentamente, tienen menor fuerza tensil, inducen muy poca reacción inflamatoria y son biodegradables. El más usado en España es el Tissucol, de Laboratorios Baxter, que contiene dos componentes separados: uno de fibrinógeno, fibronectina, plasminógeno y factor XIII, diluidos en una solución de aprotinina bovina y después congelada. Otro, una solución de trombina humana disuelta en cloruro de calcio. Cuando tras extirpar el pterygion ambas soluciones se mezclan y aplican sobre la esclera denudada, interaccionan entre sí y antes de que formen un coágulo se coloca sobre la mezcla el tejido a adherir; o bien se coloca directamente el tejido a transplantar, y bajo él se inyecta el pegamento. El uso de pegamento de fibrina acorta el tiempo de operación, reduce las molestias del paciente y provoca menos respuesta inflamatoria (80,127, 128,134).

Adición de betaterapia. En la presente revisión histórica del tratamiento del pterygion, la adición de betaterapia la desglosamos para el próximo número de Studium Ophthalmologicum, ya que su importancia bien merece exponerla más ampliamente en una Parte II.

Antes de teminar esta Parte I de la evolución histórica del tratamiento de pterygion digamos unas palabras sobre el tratamiento preventivo del pterygion y de sus recidivas postquirúrgicas.

La prevención del pterygion comenzó a desarrollarse cuando empezó a sospecharse su relación con la sobrecarga de rayos o luz ultravioleta (LUV). Aún no hay un conocimiento claro de ello. El tratamiento preventivo ambiental consiste en evitar la exposición a radiación UV, ya cambiando los hábitos laborales o recreativos, especialmente en las fechas cercanas al solsticio de verano, ya usando gafas de sol, sombrero de ala o visera. Mackenzie et al. (90) mostraron que las personas que entre los 20 y 29 años de edad nunca habían usado sombrero cuando se exponían al sol tenían doble riesgo de desarrollar un pterygion que las personas que en las mismas circunstancias lo usaban; y que el riesgo de pterygion era 9 veces mayor en las personas que en los 10 años anteriores no usaron gafas de sol, que en las que las usaban.

El tratamiento preventivo farmacológico se basa en la toma habitual de antioxidantes, tales como los de pequeñas moléculas (ácido ascórbico, glutatión, alfa-tocoferol) y ciertos enzimas (catalasa, superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, reductasa) protegen del stress oxidativo que produce la LUV, y por consiguiente de la alteración de la matriz extracelular y la síntesis del colágeno y la elastina (39).

El uso de lágrimas artificiales lubricantes y la medicación tópica surfocular de antiinflamatorios, antihistamínicos y vasoconstrictores parece también disminuir algo el desarrollo de pterygion.

En cuanto a las recidivas, Celsus ya señaló en el siglo II que el pterygion suele recidivar cualquiera sea el tratamiento aplicado (40,117). El pterygion recurrente suele ser más agresivo que el primario (138,140), y esto le da una especial importancia.

Kamel (74), quien dio tasas de recurrencias postquirúrgicas de entre el 30 y 50% de los operados, sugirió que las recidivas de un pterygion primario dependen en gran parte de los factores personales del paciente y etiopatogénicos del pterygion. Pérez Silguero et al. (104) observan que el sexo, la diabetes y la hipertensión no modifican estadísticamente el porcentaje de recidivas.

El factor más importante para las recurrencias hasta el presente hallado es la previa exposición crónica la LUV. Esto explica que las recidivas sean más frecuentes en países tropicales y subtropicales como America Ecuatorial, Canarias o Filipinas. En el Hospital Insular de Gran Canaria, el 4% de todas las intervenciones quirúrgicas oftalmológicas son pterygia, muchos de ellos recidivados (99,113). Sin embargo, Cameron (32) piensa que las recurrencias postoperatorias del pterygion no tienen ya relación con la irradiación LUV, pues pueden aparecer aunque usen después gafas de protección LUV, y las achaca a que es el traumatismo operatorio el que estimula la proliferación fibroblástica. Otros autores piensan que la LUV recibida sí influye en las recidivas, pues la alteración celular irradiativa persiste y facilita la reproducción, al igual que el exceso de sol tomado desde la infancia, facilita las manchas de hiperpigmentación cutánea en edades medias de la vida. La LUV recibida en la juventud puede compararse con el dinero ingresado en una cuenta corriente de un banco, que allí queda, y se va acumulando a nuevos ingresos.

A lo largo de esta Parte I se han citado porcentajes de recurrencias según diversos autores. Estos porcentajes van del 0% en los casos más optimistas, al 90% en los menos (38,69,97,132). Y son muy distintos de unos autores a otros, dependiendo entre otros factores del tipo de población que sirvió de muestra, su localización geográfica, su profesión, la técnica quirúrgica aplicada, la experiencia quirúrgica del oculista, o el número de casos estudiados.

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Nota: En la literatura norteamericana y lenguas influidas, que hoy marcan la terminología del futuro, para la extirpación de un tejido suele usarse la palabra excision (del latín excisio = corte, destrucción) con el significado de cortar y eliminar. En lengua castellana (53) sólo existió con dicha raíz el adjetivo sciso, con significado de cortado o roto. En el español actual del DRAE (54) no existe el término excisión y sólo existe el término escisión (en latín scissio expresaba corte, separación o división), al que se da el discutible significado de extirpación de un tejido. En la evolución del castellano (lengua que desaparecerá pronto, o ya prácticamente –aunque no políticamente- desaparecida) al español, lo más apropiado sería adoptar en español escisión, cuando se refiere al corte, e incorporar excisión cuando se refiere a la extirpación del tejido.