Cierre espontáneo de un agujero macular traumático en paciente pediátrico

AUSIN GONZÁLEZ E¹, LUQUE MIALDEA F², MOLINA SEOANE V¹

Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid. España.
¹ Licenciado en Medicina.
² Doctor en Medicina.

Caso clínico: Varón de 5 años de edad que tras sufrir un golpe en OD con un balón de fútbol, acudió aquejando dolor y disminución de la agudeza visual (AV). La AV inicial del OD era de 0,2. La tomografía de coherencia óptica (OCT) mostró un agujero macular de espesor completo con moderado edema retiniano alrededor. Tras seguimiento y documentación mediante retinografías y OCT durante 4 meses, se observó el cierre espontáneo del agujero macular traumático (AMT) y la mejoría de la AV a 0,8.

Discusión: El mecanismo de cierre espontáneo de un AMT no está dilucidado. Parece que la proliferación de tejido, posiblemente células gliales o del EPR, desempeñe un papel importante. Aunque la vitrectomía pars plana sea una buena opción terapéutica del AMT, es importante conocer que los AMT en pacientes jóvenes pueden cerrar espontáneamente, con buenas AV finales; siendo por tanto conveniente un período corto de observación que puede llevar a evitar el tratamiento quirúrgico de los mismos.

Palabras claves: Agujero macular traumático, OCT, cierre espontáneo, paciente pediátrico.

A pesar de un conocimiento cada vez mayor de los mecanismos responsables tanto de la formación como de la resolución espontánea de los agujeros maculares traumáticos (AMT), se tienen datos poco fiables respecto a la incidencia y la cronología del proceso de autocierre. En la literatura sólo encontramos series cortas: Mizusawa et al señalan una incidencia del 10%, Tomii et al. del 66,6% y Yamashita et al del 44,4% (10, 6, y 18 pacientes respectivamente) (1). El tiempo entre el diagnóstico y la resolución anatómica del AMT también es variable, entre 1 semana y seis meses según las publicaciones (1-3).

Se documenta mediante OCT seriadas el cierre espontáneo de un agujero macular traumático en un niño, tras sufrir una contusión con balón de fútbol en el OD.

Varón de 5 años de edad sin antecedentes de interés acudió a urgencias, tras sufrir un traumatismo en OD con un balón de fútbol. Aquejaba dolor y disminución de la agudeza visual. En la exploración inicial la AV del OD era de 0,2. En la biomicroscopía de polo anterior del OD se observó una ligera iritis. La presión intraocular era de 11 mmHg. En el examen fundoscópico del OD se evidenció un agujero macular (AM) de espesor completo sin desprendimiento de vítreo posterior; sin edema retiniano ni hemorragias (fig. 1). La OCT inicial mostraba el AM de unas 1.623 micras de diámetro horizontal con un pequeño quiste intrarretiniano en uno de sus márgenes (fig. 2). La imagen fundoscópica y OCT del OI se encontraban dentro de la normalidad. Se decidió la observación del paciente, realizando retinografías y OCT en cada una de las visitas.

Fig. 1: Retinografía del primer día donde se objetiva un agujero macular de espesor completo.

Fig. 2: OCT del primer día, en el que se observa el agujero macular de 1.623 micras de diámetro horizontal, con quistes intrarretinianos en borde y líquido subretiniano.

Al mes de evolución, la AV del OD había aumentado a 0,5; en la OCT de control se apreció una reducción del tamaño del agujero así como del grosor retiniano; desaparición de los quistes intrarretinianos de los bordes y aparición de un puente de EPR con algunas capas externas de retina neurosensorial sobre una pequeña área vacía subrretiniana (fig. 3). En el 2.º mes de evolución, la AV se incrementó en una línea de visión, en la OCT se observó el casi completo cierre del AMT, con recuperación del perfil foveal normal (fig. 4). A los 4 meses, la agudeza visual en el OD era de 0,8. La OCT mostraba una restitución completa de la morfología macular, sin presencia de tracción, y con un pequeño engrosamiento del epitelio pigmentario de la retina a nivel foveolar (fig. 5).

Fig. 3: OCT del primer mes: se observa reducción en el tamaño del agujero, desaparición de los quistes, puente de tejido retiniano uniendo los bordes y escaso líquido subretiniano.

Fig. 4: OCT del 2.º mes: cierre del agujero macular, con restauración morfología foveal; aún persiste escaso líquido subretiniano.

Fig. 5: OCT y retinografía del 4.º mes, se observa una restitución completa de la morfología macular normal; con un pequeño engrosamiento del epitelio pigmentario de la retina a nivel foveolar.

El cierre espontáneo de un agujero macular traumático es infrecuente. Hallazgos comunes en los pacientes con un cierre espontáneo de un AMT son la edad joven, el tamaño pequeño del agujero, y la ausencia de desprendimiento de vítreo posterior (3,4). Nuestro paciente reunía las características de edad joven y de ausencia de desprendimiento de vítreo posterior; no así la de tamaño pequeño de agujero, dado que en nuestro caso el agujero era de 1.623 micras de diámetro horizontal, muy superior al descrito por la mayoría de autores.

Se han propuesto cuatro mecanismos de cierre espontáneo de agujero macular traumático (5):

• Desprendimiento completo de la hialoides posterior sobre la fóvea, evitando así las fuerzas de tracción.

• Proliferación celular en la base del agujero.

• Formación de una membrana epirretiniana.

• Formación de un puente de retina sobre el agujero.

En el caso que se presenta, se observa mediante OCT la aparición de un puente EPR con algunas capas externas de retina neurosensorial sobre una pequeña área vacía subrretiniana. Este mecanismo, descrito en agujeros maculares traumáticos, se produce porque en las capas internas de la retina se supone la presencia de un tejido glial reparador que ejerce una tracción centrípeta y atrae los márgenes del agujero tanto tangencial como horizontalmente. En la imagen de OCT se veía una banda hiperreflectiva correspondiente a una duplicación del complejo EPR-membrana de Bruch-coriocapilar, sobre el que se presumen dos hipótesis: proliferación glial o crecimiento del EPR a partir del tejido neurosensorial en crecimiento (5).

Así pues, a pesar de los buenos resultados obtenidos por las técnicas quirúrgicas actuales en los agujeros maculares, consideramos importante esperar unas semanas antes de indicar la cirugía en pacientes jóvenes con AM traumático por la capacidad del cierre espontáneo de los mismos; aunque sean de gran tamaño.

1. Yamashita T, Uemara A, Uchino E, Doi N, Ohba N. Spontaneous closure of traumatic macular hole. Am J Ophthalmol 2002; 133: 230-235.

2. Mitamura Y, Saito W, Ishida W, Yamamoto S, Takeuchi S. Spontaneous closure of traumatic macular hole. Retina 2001; 21: 385-392.

3. Parmar DN, Stanga PE, Reck AC,et al. Imaging of a traumatic macular hole with spontaneous closure. Retina 1999; 19: 470-472.

4. Kusaka S, Fujikado T, Ikeda T, et al. Spontaneous disappearance of trumatic macular holes in young patients. Am J Ophthalmol 1997; 123: 837-839.

5. Menchini U, Virgili G, Giacomelli G, Cappelli S, Giasanti F. Mechanism of spontaneous closure of traumatic macular hole: OCT study of one case. Retina 2003; 23: 104-106.