LEER Y CONTAR
MALDONADO MJ
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Doctor en Medicina. Clínica Universitaria de Navarra.Podemos sentirnos orgullosos del excelente precedente que ha sentado el estudio de la Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata y Refractiva (ERSCRS) (1). Es la primera vez que se ha demostrado la eficacia de un antibiótico, la cefuroxima, administrado como inyección intracameral al final de la cirugía en la prevención de la endoftalmitis tras la facoemulsificación de la catarata. Es también la primera vez que la Europa oftalmológica toma la cabeza en un ambicioso estudio multicéntrico que previó el enrolamento de un total de 30.000 pacientes y ha sentado además la base para futuros estudios a uno y otro lado del Atlántico. En este macroestudio se ha podido demostrar que dicha administración disminuía la incidencia de endoftalmitis postoperatoria en aproximadamente cinco veces cuando el reclutamiento de los pacientes ya había superado escasamente la mitad de lo previsto prospectivamente (1).
La cefuroxima se ha demostrado eficaz y segura en su aplicación intracamerular. Sin embargo, algunos pacientes con alergia conocida a los beta-lactámicos no la pueden recibir. Por otro lado, la lógica indica que lo ideal sería administrar vía intracamerular el mismo antibiótico que luego pudiera continuarse con la instilación tópica. En teoría esto evitaría la aparición de resistencias y facilitaría el mantenimiento de concentraciones del antibiótico en cámara anterior superiores a las mínimas inhibitorias continuadamente.
En los últimos meses se han publicado al menos dos estudios que apuntan la seguridad clínica de la aplicación intracamerular de moxifloxacino al final de la cirugía de la catarata (2,3). En el más reciente, el Dr. Arbisser en Iowa, Estados Unidos, analizó en un grupo tratamiento y en otro control la respuesta clínica y la posible toxicidad retiniana de la aplicación de 0,1 ml de moxifloxacino diluido con solución salina balanceada a 0,1% (100 µg/0,1 ml) (2). Previamente, Espíritu et al (3) en Manila, Islas Filipinas, habían analizado la seguridad clínica y los cambios endoteliales originados por la instilación de 0,1 ml de moxifloxacino al 0,5%, que es como se presenta originalmente, sin diluir, en el colirio (Vigamox) comercializado en sus respectivos países.
El Dr. Arbisser (2) encontró menor presencia de tyndall celular en el primer día postoperatorio en el grupo que había recibido el moxifloxacino 0,1% que en los controles. Además de no hallar signos de toxicidad en el segmento anterior, la medida del grosor macular mediante el OCT Stratus no reveló diferencias significativas entre los grupos tratamiento y control. Por otro lado, Espiritu et al (3), no había detectado respuesta tóxica alguna tras la aplicación intracamerular de 500 µg de moxifloxacino, y las diferencias en densidad endotelial corneal y paquimetría entre el preoperatorio y el postoperatorio no fueron ni clínica ni estadísticamente significativas.
La cirugía de la catarata es en muchos países avanzados, incluyendo Estados Unidos y España, la más realizada y se piensa que cada año se completan cerca de 10 millones de intervenciones en todo el mundo. Siendo la endoftalmitis una de las complicaciones prevenibles más temibles, el estudio multricéntrico prospectivo auspiciado por la ESCRS ha supuesto un hito en la evolución de la seguridad en la cirugía de la catarata. Hasta entonces la medida preventiva que más eficacia había demostrado había sido la instilación preoperatoria de povidona iodada tópica (1).
La cefuroxima posee la ventaja de ser, a diferencia de la vancomicina, un antibiótico que no se utiliza habitualmente en el tratamiento intravítreo de una endoftalmitis declarada. Por el contrario, las cefalosporinas no poseen la estabilidad suficiente para ser formuladas comercialmente en forma de colirio y por ello la utilización intracamerular de la cefuroxima no puede continuarse lamentablemente con un tratamiento tópico, como sería deseable en un planteamiento ideal de la profilaxis infecciosa. Por el contrario, la utilización intracamerular de una fluoroquinolona sin conservantes podría prolongarse con la aplicación tópica sin solución de continuidad. Además las fluoroquinolonas pueden ser administradas en pacientes alérgicos a los beta-lactámicos, por lo que el abanico potencial de pacientes receptores se ampliaría hasta casi su totalidad.
Los estudios aquí reseñados utilizaron el moxifloxacino, una fluoroquinolona de cuarta generación comercializada en varios países y que es previsible que en el plazo aproximado de un año pueda estar a nuestra disposición en España. Las fluoroquinolonas de cuarta generación, moxifloxacino y gatifloxacino, poseen la ventaja de aumentar su espectro de acción cubriendo mejor los gram positivos, incluidas especies de estreptococos y anaerobios, que las fluoroquinolonas de segunda generación (ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino y levofloxacino). Por ello se perfilan con un espectro de sensibilidad que coincide bien con los gérmenes que habitualmente se involucran en el desarrollo de endoftalmitis tras facoemulsificación (2). Poseen también un pH que es casi neutro, a diferencia de las quinolonas de segunda generación que presentan un pH más ácido. Además, el moxifloxacino presenta la ventaja de comercializarse en una forma autopreservada e iso-osmolar que permite su utilización intracamerular, mientras que el colirio de gatifloxacino se presenta comercialmente preservado con cloruro de benzalconio, que podría desencadenar toxicidad intraocular (2,3). Toda vez que la seguridad clínica de la utilización intracamerular del moxifloxacino está siendo ya demostrada, solo falta que la eficacia que se le presume a un antibiótico de sus características quede contrastada científicamente en el ámbito quirúrgico.
Sin duda, la instilación preoperatoria de povidona iodada y de antibióticos intracamerulares al finalizar la cirugía de la catarata son medidas de eficacia contrastada en la profilaxis de la endoftalmitis tras cirugía de la catarata (1-3). Es de prever que la utilización del mismo antibiótico de espectro adecuado que permita, mediante la administración tópica, mantener en niveles óptimos la concentración inicialmente alcanzada mediante la inyección intracamerular, ayudará todavía más a acercarse al paradigma ideal de profilaxis que se está buscando para la cirugía probablemente más frecuente del mundo. En este sentido, el moxifloxacino promete ser un serio aspirante a convertirse en el antibiótico de elección. La administración ocular de una fluoroquinolona a la dosis suficiente y durante el tiempo limitado que requiere una profilaxis no genera las resistencias microbianas que la administración sistémica o inadecuada desencadenan y, por otro lado, no es el antibiótico que utilizaríamos en el tratamiento intravítreo de una endoftalmitis.
BIBLIOGRAFÍA
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 978-88.
Arbisser LB. Safety of intracameral moxifloxacin for prophylaxis of endophthalmitis alter cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1114-20.
Espiritu CR, Caparas VL, Bolinao JG. Safety of prophylactic intracameral moxifloxacin 0.5% ophthalmic solution in cataract surgery patients. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 63-8.