EDITORIAL


¿Es necesaria la exploración sistemática del fondo de ojo en la hipertensión arterial?


En el último número de Studium Ophtalmologicum, Ortiz-Castillo y col hicieron una exhaustiva revisión de la retinopatía esclerohipertensiva. Las alteraciones funduscópicas secundarias a hipertensión arterial (HTA) y/o arterioesclerosis son uno de los temas clásicos impartidos a los estudiantes de medicina y desde siempre se le ha dado una enorme importancia. Es tal, que en los protocolos de estudio de los médicos de Atención Primaria, la exploración del fondo de ojo en HTA es obligatoria con una periodicidad variable (1-5 años) y se incluye dentro de los estándares de calidad, lo que les obliga a cumplimentar este dato, independientemente de su opinión respecto a su utilidad o necesidad.

Si tenemos en cuenta que la prevalencia de la HTA es de un 68% en mayores de 60 años, es fácilmente entendible que la derivación al oftalmólogo de todos los hipertensos arteriales para exploración del fondo de ojo supondría un bloqueo inasumible de nuestra especialidad, que dificultaría el poder atender a pacientes que realmente lo necesitan.

El origen de estos protocolos se remonta al año 1939, en el que Keith, Wagener y Barker establecieron una clasificación de ha sido utilizada para valorar los cambios retinianos asociados con la HTA, que tenía indicadores pronósticos respecto a supervivencia. Sin embargo, desde 1980 los avances en screening y nuevos tratamientos han permitido que disminuyan la frecuencia y severidad de las alteraciones retinianas asociadas a la HTA, por lo que la citada clasificación ha perdido vigencia.

La evaluación rutinaria del fondo de ojo en pacientes con HTA es todavía recomendada en numerosos protocolos, como el de la Sociedad Europea de la Hipertensión. No obstante, su utilidad real es cuestionada.

Las Sociedades Europeas de Hipertensión (ESH) y de Cardiología (ECS) editaron en 2003 unas guías prácticas sobre HTA para médicos de Atención Primaria (1). En ellas la HTA se estratifica en diversos grados de severidad en función de las cifras de tensión arterial (TA): grado 1 o leve (TA sistólica 140-150 y diastólica 90-99), grado 2 o moderada (sistólica: 160-179, diastólica: 100-109) y grado 3 o severa (sistólica > 180, diastólica > 110).

Sin embargo, indican que la decisión terapéutica en estos pacientes no debe basarse exclusivamente en las cifras de tensión arterial sino que se debe tener en cuenta la presencia o ausencia de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (tabla 1).

Teniendo en cuenta las cifras de TA y la presencia de factores de riesgo cardiovascular añadidos se decide el tipo de tratamiento, basado en cambios de estilo de vida y/o medicación. Como en el glaucoma, existe una tensión arterial objetivo que intenta alcanzarse con una monoterapia, siguiéndose un esquema muy similar (sustituir/añadir) antes de utilizarse terapia combinada.

En estas guías, la exploración de fondo de ojo no aparece como obligatoria, sino como recomendada en casos severos.

En el mismo sentido, Van den Born et al (2,3) han realizado un meta-análisis para evaluar el valor de la exploración de fondo de ojo en el tratamiento de pacientes con HTA. Los hallazgos fundamentales del estudio son:

Existe una gran variabilidad entre observadores en los estadios más precoces I y II.

Las alteraciones retinianas debidas a HTA presentan una baja sensibilidad, lo que indica que la retinopatía hipertensiva no es frecuente entre pacientes hipertensos. La mitad de pacientes sin retinopatía hipertensiva tenían HTA, por lo que el fondo de ojo no discrimina adecuadamente entre pacientes hipertensos y normotensos. Por tanto, el valor predictivo positivo y negativo de la retinopatía para HTA es bajo.

La asociación entre cambios microvasculares retinianos y riesgo cardiovascular es inconsistente, excepto para retinopatía y accidente cerebrovascular (ACVA). Sin embargo, el aumento de riesgo de ACVA también está presente en pacientes normotensos con retinopatía.

De este estudio se concluye que la evaluación sistemática del fondo de ojo en pacientes con HTA no es necesaria, dado que no modifica el tratamiento de los pacientes. La única excepción es en emergencias hipertensivas, para descartar la presencia de edema de papila.

Por lo que a efectos prácticos podríamos decir que:

Ahora sólo nos queda que los gestores de Atención Primaria den la importancia real a esta exploración dentro de sus protocolos de actuación.

Francisco J. Muñoz Negrete
Servicio de Oftalmología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid


BIBLIOGRAFÍA


  1. Cifkova R. Erdine S, Fagard R. Practice Guidelines For Primary Care Physicians: 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Practice Guidelines Writing Committee. Journal of Hypertension 2003; 21: 1779-1786.

  2. Bert-Jan H van den Born, Caroline A A Hulsman, Joost B L Hoekstra, Reinier O Schlingemann, Gert A van Montfrans. Value of routine funduscopy in patients with hypertension: systematic review. BMJ 2005; 331; 73.

  3. van den Born BJ, Schlingemann RO, Hoekstra JB, van Montfrans GA. Routine funduscopic examination in hypertensive patients not useful. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 464-468.