Queratitis por Cándida Parapsilosis tratada con voriconazol

SEVILLANO C¹, MÉNDEZ P¹, DIOS E²

Servicio de Oftalmología del Complejo Hospitalario de Pontevedra.
¹ Licenciado en Medicina.
² Doctor en Medicina.

Se presenta un caso de una paciente con uveítis hipertensiva herpética en la que los corticoides tópicos, el edema corneal crónico y el uso de lentes de contacto facilitaron una queratitis fúngica por Cándida Parapsilosis. La aplicación de voriconazol tópico logró la resolución del cuadro sin efectos secundarios en tan sólo 3 semanas.

Palabras clave: Factores de riesgo, candida, voriconazol, queratitis.

Las queratitis fúngicas constituyen un 6% de todas las queratitis infecciosas (1). Se caracterizan por un curso lento e insidioso, siendo su estudio microbiológico fundamental de cara a un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, ya que de lo contrario pueden producir graves complicaciones como endoftalmitis o pthisis bulbi (2).

La infecciones fúngicas más prevalentes son las producidas por hongos filamentosos, más propias de áreas tropicales. No obstante la Candida suele ser mucho más habitual en nuestro medio. La infección por Candida es de carácter oportunista y generalmente se asocia con el uso de lentes de contacto, corticoides, ojo seco o enfermedades crónicas corneales (1,3).

El voriconazol es un antimicótico de amplio espectro muy eficaz en el tratamiento de las queratitis por hongos, incluso en aquellos resistentes a otros antifúngicos (1,4,5).

Mujer de 60 años seguida en consulta de glaucoma por hipertensión ocular con sospecha de trabeculitis/endotelitis por virus herpes simple, con edema corneal de unos 4 años de evolución (690 micras de espesor) en ojo izquierdo. Seguía tratamiento con timoftol 0,5% cada 12 horas y repetidas veces se le pautaron antivíricos orales y tópicos, atropina y rimexolona en los episodios de trabeculitis. Asimismo tenía una historia de bullas epiteliales y úlceras recurrentes que requería el uso de lente de contacto terapéutica, lágrimas artificiales y antibiótico tópico, a lo que había asociado también colirio de dexametasona sin conservantes cada 12 horas desde hacía 1 mes. Remitido a la consulta de Superficie ocular por infiltrados pequeños asintomáticos de 1 mes y medio de evolución, presentaba en ojo izquierdo una agudeza visual de 0,2; tensión ocular de 20 mmHg, paquimetría corneal de 851 micras y ecografía y fondo de ojo normales. En la biomicroscopía de polo anterior presentaba infiltrados estromales de bordes plumosos, confluentes, sin hipopion ni Tyndall, con edema estromal y apenas reacción ciliar (fig. 1).

Fig. 1: Infiltrados estromales plumosos.

Se procedió a un raspado de las lesiones y sembrado con espátula de Kimura de la muestra en placas de Agar sangre, Agar chocolate, Agar Sabouraud, caldo de Tioglicolato y una muestra en fresco para enviar a Microbiología. De forma empírica se retiraron los corticoides y se instauró tratamiento con colirios reforzados de ceftacidima y vancomicina. Al día siguiente los infiltrados disminuyeron de tamaño, pero la paciente refería más molestias e hiperemia, observándose hipopion de 0,7 mm. que se atribuyó a la retirada del corticoide (figs. 2 y 3). Al día siguiente el examen en fresco reveló levaduras y se comenzó tratamiento con voriconazol al 1% cada hora, atropina 1% cada 8 horas y disminuyendo los colirios reforzados hasta retirarlos por completo.

Fig. 2: Un día tras toma de muestras.

Fig. 3: Detalle de los infiltrados.

A las 2 semanas del tratamiento, con un cultivo confirmado para Cándida parapsilosis (sensible a itraconazol, fluconazol, voriconazol y anfotericina B), la paciente ya no refería sintomatología y los infiltrados habían disminuido casi por completo, encontrándose una bulla epitelial pequeña (fig. 4). Continuó tratamiento con voriconazol cada 4 horas en pauta descendente hasta completar las 6 semanas y en la actualidad está a la espera de una queratoplastia.

Fig. 4: Desaparición de los infiltrados a las 2 semanas del tratamiento.

La Cándida Parapsilosis es causante de un 35-40 % de las queratitis por levaduras (3,4). Al igual que otras levaduras (y a diferencia de los hongos filamentosos que se suelen asociar a traumatismo vegetal) se relaciona con patologías crónicas de la superficie ocular (59%), al uso de corticoides (62%), lentes de contacto (17%) y otros factores como inmunodepresión local (queratoplastia en el 31%) (1,3). Entre un 5 y un 27% de las queratitis fúngicas se dan en portadores de lentes de contacto (1). En nuestro caso, la paciente presentaba 3 factores (queratopatía crónica, uso de lentes de contacto y corticoides tópicos).

Los hongos penetran por un defecto epitelial y pueden alcanzar cámara anterior provocando hipopión y reacción en cámara anterior y, por su evolución espontánea puede producir vitritis y endoftalmitis. El desarrollo de la infección es lento, con una clínica insidiosa, presentando generalmente un infiltrado estromal con lesiones satélites y bordes plumosos; si bien puede ser difícil de diferenciar de un absceso bacteriano por la clínica. Pueden abarcar desde pequeños focos estromales indolentes a necrosis estromal y epitelial, y en general provocan menos dolor y fotofobia que aquellos bacterianos. En nuestra paciente se pueden observar los infiltrados satélites y la evolución tórpida con poca sintomatología.

El tratamiento clásico para la Candida es la anfotericina B en colirio (1,2), si bien el voriconazol tópico se ha utilizado con éxito a una concentración del 1%, presentando ventajas sobre la primera (1,4,5). Presenta la concentración mínima inhibitoria del 90% (MIC90) más baja para cándidas (0,016 microgramos/mililitro) (4,5) y se le considera menos tóxico que la anfotericina B (1,5). También presenta una mayor penetración en estroma y cámara anterior. En nuestro caso, por estos motivos, optamos por el voriconazol.

El voriconazol es un antimicótico que inhibe la citocromo p450 desmetilasa provocando alteración de la membrana e impidiendo el crecimiento del hongo (5). Se alcanzan niveles terapéuticos en humor acuoso cuando la posología es 1gota en un intervalo entre cada hora y cada 6 horas, al 1% de concentración. Es más barato que el voriconazol oral y consigue los mismos efectos terapéuticos que éste, si se aplica a una dosis de 1 gota/hora (5).

Aunque en nuestro caso no se objetivó ningún efecto secundario, se describen algunos poco frecuentes como eritema facial, molestias oculares y fotofobia, y se aconseja controlar la función hepática cada 6 semanas ya que el 98% de su eliminación es hepática y puede aumentar los niveles de enzimas hepáticas (2,4).

1. Pérez-Santoja, JJ; Hervás-Hernandis, JM. Queratitis infecciosas. Ed. Ergon, 2006; 109-135.

2. Bunya VY, Hammersmith KM, Rapuano CJ. Topical and oral voriconazole in the treatment of fungal keratitis. Am J Ophthalmol 2007; 143(1): 151-153.

3. Sun RL, Jones DB, Wilhelmus KR. Clinical characteristics and Outcome of Candida keratitis. Am J Ophthalmol 2007; 143(6): 1043-1045.

4. Marangon FB, Miller D, Giaconi JA, Alfonso EC. In vitro investigation of voriconazole susceptibility for keratitis and endophthalmitis fungal pathogens. Am J Ophthalmol 2004; 137(5): 820-825.

5. Lau D, Fedinands M, Lok L, Fullinfaw R. Penetration of voriconazole 1% eyedrops into human aqueous humor (a prospective open-label study). Arch Ophthalmol 2008; 126(3): 343-346.