LEER Y CONTAR
MALDONADO MJ1
1 Doctor en Medicina. Clínica Universitaria de Navarra.
Con relativa frecuencia nos encontramos ante casos clínicos en revistas científicas que describen reacciones de toxicidad del endotelio corneal a distintas sustancias con las que éste puede entrar en contacto en el contexto de una cirugía o a fármacos que de uno u otro modo ganan acceso a la cámara anterior o penetran la córnea alcanzando una cierta concentración en la córnea posterior. En otras ocasiones el desconsolado testimonio de un colega que comunica la desazón por aquel caso que se complicó porque la sustancia equivocada fue utilizada en el contexto de una cirugía, que por lo demás había transcurrido sin incidencias, y que en el postoperatorio inmediato desarrolló un fracaso endotelial agudo, es el que nos recuerda la importancia de considerar muy bien qué y en qué condiciones llega al endotelio corneal bien por uso tópico o especialmente intracamerular.
En este año, Yoeruek y colaboradores (1), de la Universidad de Eberhard-Karls, en Tuebingen, Alemania, publican en la revista Investigative Ophthalmology and Visual Science un estudio a cerca del efecto del activador tisular del plasminógeno recombinante (habitualmente reconocido por su acrónimo en Inglés r-TPA) sobre el endotelio corneal humano. Los fibrinolíticos intracamerulares están indicados ante uveítis anteriores post-quirúrgicas no infecciosas que presentan membranas fibrinoides que no responden bien al tratamiento corticoideo.
Los autores cultivaron células endoteliales provenientes de córneas de donantes humanos y las expusieron a distintas concentraciones de r-TPA (de 10 a 200 µgr/ml). Evaluaron la viabilidad de las células supervivientes y la apoptosis temprana y tardía en sus cultivos. Además, analizaron la morfología celular y la inmunolocalización de la «zonula occludens 1» para evaluar la posible alteración de la función barrera del endotelio en presencia del r-TPA.
Los resultados indicaron que el uso de concentraciones iguales o inferiores a 100 µgr/ml de r-TPA no resultó en una alteración notable de la celularidad endotelial. Sin embargo, el uso de r-TPA a 200 µgr/ml incrementó de un modo muy significativo el riesgo de la ocurrencia tanto de necrosis como de apoptosis celular. Los autores también observaron una relación dosis dependiente entre el r-TPA administrado y la desaparición de la tinción inmunohistoquímica para la «zonula occludens 1», lo que fue indicativo un deterioro progresivo de la función barrera de las células endoteliales corneales con las dosis crecientes.
Los autores concluyeron que el efecto del r-TPA sobre el endotelio corneal depende de la concentración utilizada: mientras las concentraciones de hasta 100 µgr/ml parecen ser seguras para el uso clínico, el uso de concentraciones superiores a 125 µgr/ml pueden asociar daño irreversible y muerte celular. Sin duda una conclusión que debería ser tenida en cuenta en el manejo de la reacción fibrinoide por aumento de la permeabilidad de la barrera hematoacuosa, lo que ocurre de un modo más prevalente en la cirugía de la catarata pediátrica, en ojos con uveítis, pseudoexfoliación o cirugías combinadas.
A diferencia de cómo ocurre en otras especies, el endotelio corneal del hombre no expresa capacidad mitótica, o solo de modo excepcional –según algunos autores– en el mejor de los casos. Por ello, y porque de él depende de modo fundamental la transparencia corneal gracias al mantenimiento de la doble función barrera y bomba, su conservación estructural y funcional preocupa a los oftalmólogos desde hace ya muchas décadas. Aunque en la mente de todos nosotros está presente el evitar en lo posible el trauma mecánico durante la cirugía del segmento anterior, quizás en algunas ocasiones subestimamos el efecto que puede ejercer el uso de sustancias en el contexto tanto quirúrgico como médico.
Como ejemplo, la mayoría de nosotros tiene presente la toxicidad del cloruro de benzalconio sobre las células epiteliales de la superficie corneal cuando prescribe medicación tópica. Sin embargo, quizás algo menos conocida, la exposición intraoperatoria a sustancias preservadas con cloruro de benzalconio se ha comprobado que da lugar a una descompensación corneal severa con queratopatía estriada y bullosa (2). A los 30 minutos de la exposición del endotelio corneal al cloruro de benzalconio se detecta ya muerte en la mayoría de la población celular y a la mezcla de maleato de timolol con cloruro de benzalconio dicho efecto se verifica a los 5 minutos de la exposición (3). Todo ello puede tener efectos clínicos relevantes en forma de queratopatía edematosa, requiriendo en algunos casos transpante de córnea, como se ha podido demostrar con el uso intraoperatorio de sustancias preservadas con cloruro de benzalconio (2,3). Y no solo eso, sino que muchos de nosotros podría pasar por alto que en el paciente con defectos corneales epiteliales persistentes, la utilización de medicación tópica preservada puede dar lugar a una pérdida endotelial irreversible al registrarse una penetración e impregnación de la córnea profunda a concentraciones inusualmente elevadas de principio activo y preservante.
Cuando existe una afectación severa del endotelio por toxicidad, la secuelas en forma de queratopatía edematosa, el deterioro visual y la sintomatología de fotofobia y dolor persisten crónicamente aunque se hayan descrito mejoras de carácter limitado más allá del año (2). Incluso tras queratoplastia, cuyo pronóstico es bueno en estos casos, los pacientes tienden a padecer la sintomatología de dolorimiento y fotofobia con el tiempo. Por todo ello, conviene recordar los efectos que los distintos fármacos y sustancias que aplicamos al ojo por distintas rutas, junto a sus preservantes, ejercen sobre la celularidad del mosaico endotelial corneal.
BIBLIOGRAFÍA
Yoeruek E, Spitzer MS, Tatar O, Biedermann T, Grisanti S, Lüke M, Bartz-Schmidt KU, Szurman P. Toxic effects of recombinant tissue plasminogen activator on cultured human corneal endothelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 1392-1397.
Hughes EH, Pretorius M, Eleftheriadis H, Liu CS. Long-term recovery of the human corneal endothelium after toxic injury by benzalkonium chloride. Br J Ophthalmol 2007; 91: 1460-1463.
Eleftheriadis H, Cheong M, Sandeman S, Syam PP, Brittain P, Klintworth GK, Lloyd A, Liu C. Corneal toxicity secondary to inadvertent use of benzalkonium chloride preserved viscoelastic material in cataract surgery. Br J Ophthalmol 2002; 86: 299-305.