AUTOEVALUACIÓN
GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J
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Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital del Henares.Preguntas:
1) Con respecto a la mejor técnica de imagen para confirmar la existencia de una neuritis retrobulbar. Señale la correcta:
A. TC con contraste.
B. RMN T1.
C. RMN T2.
D. RMN T1 con gadolinio y supresión grasa.
E. RMN T2 con supresión grasa.
2) Respecto al manejo de la endoftalmitis crónica, una de las siguientes opciones es FALSA:
A. La combinación de uveítis, hipopión recurrente y la presencia de una placa sobre la cápsula posterior, debe hacernos sospechar esta entidad.
B. En su diagnóstico además del gram y cultivo, resulta de gran importancia la PCR.
C. Siempre es obligado obtener una muestra de vítreo.
D. La claritromicina oral puede ser una buena elección.
E. Puede estar indicada la capsulectomía total o parcial.
3) Con respecto a los shunts optociliares, señale la FALSA:
A. La causa más frecuente es el meningioma de nervio óptico.
B. Pueden aparecer en el papiledema de larga evolución.
C. Resultan bastante frecuentes en la oclusión de vena central de la retina.
D. Representan la hiperplasia de los canales colaterales que conectan las circulaciones retiniana coroidea.
E. Pueden desaparecer.
4) Con respecto a la papiloflebitis, señale la FALSA:
A. En esta entidad es marcado el edema de papila.
B. Es aconsejable pedir un estudio de coagulación.
C. Se ha relacionado en algunas ocasiones con el embarazo.
D. Es más frecuente en las mujeres.
E. Es aconsejable comenzar con una megadosis de corticoides (1 gramo de metilprednisolona por vía iv durante 3 días), seguida de pauta descendente.
5) Respecto al síndrome del iris flácido, y su asociación con el consumo de antagonistas alfa, señale la incorrecta:
A. Esta asociación fue descrita por primera vez por Chang en el año 2005.
B. Se caracteriza por la pobre midriasis inicial, la pérdida progresiva de la dilatación pupilar durante la cirugía y tendencia al prolapso del iris a través de las incisiones corneales.
C. Se ha relacionado de forma exclusiva con el consumo de tamsulosina.
D. Su aparición condiciona el pronóstico de la cirugía.
E. Podría ser conveniente que los urólogos refirieran al paciente para valoración oftalmológica antes de iniciar estos tratamientos.
6) Con respecto a la estructura de la retina, señale la FALSA:
A. Sólo hay dos tipos celulares en la retina sensibles a la luz, conos y bastones.
B. La capa 9 es la capa de fibras nerviosas.
C. La capa de fibras nerviosas está formada por los axones de las células ganglionares.
D. Estas fibras se mielinizan al sobrepasar la lámina cribosa para formar el nervio óptico.
E. El epitelio pigmentario es la capa más externa.
7) Con respecto a las manifestaciones oculares relacionadas con el virus de la fiebre del Nilo, una de las siguientes es falsa:
A. Fue descrito por primera vez en África en los años treinta.
B. Es un arbovirus, trasmitido por mosquitos.
C. Las aves actúan como reservorio, y en su migración, pueden contribuir a diseminar la infección.
D. El diagnóstico es serológico.
E. La manifestación oftalmológica más frecuente es una neuritis retrobulbar.
8) Con respecto a la trabeculoplastia, una de las siguientes afirmaciones es verdadera:
A. El láser se aplica por detrás de la trabécula.
B. Se suele empezar por la zona inferior.
C. Es más eficaz en ángulos hipopigmentados.
D. Se comienza con un diámetro de 500 micras.
E. No se precisa realizar ningún tipo de profilaxis.
9) El virus herpes varicela-zóster, cuya vacuna se ha introducido recientemente en el mercado, produce una variada patología oftalmológica. Con respecto a este virus, señale la FALSA:
A. Es un DNA virus.
B. La incidencia de la reactivación (zóster) y de la neuralgia postherpética aumenta con la edad.
C. Además de la queratitis, puede producir uveítis anterior.
D. En ocasiones puede afectar a los nervios oculomotores. Cuando esto sucede, el IV par craneal es el más afectado.
E. Se han descrito cuadros de miositis.
10) Con respecto a las lesiones típicas de las distintas uveítis posteriores, señale la falsa:
A. Toxoplasma-cicatriz próxima a la zona de retino-coroiditis.
B. Toxocara-granuloma en el polo posterior.
C. Coroiditis serpiginosa-lesiones iniciales en retina periférica, alejadas al menos 4 diámetros de disco de la papila.
D. Birdshot-lesiones redondeadas, que se irradian desde el disco óptico hacia el ecuador.
E. Vogt-Koyanagi-Harada-Desprendimiento de retina exudativo.
Respuestas:
1) D. La técnica más adecuada es una RMN potenciada en T1 con gadolinio. El gadolinio realza la zona inflamada del nervio óptico. Se precisa asimismo la supresión de la grasa orbitaria adyacente, que es muy brillante en T1, para hacer resaltar la lesión.
2) C. En la opción número 1 se describe la forma de presentación más típica. Por la dificultad que implica el cultivo de una muestra tan pequeña, en muchos casos es la PCR la técnica más sensible. Al contrario que en las endoftalmitis convencionales, no siempre es necesario obtener una muestra de vítreo, pues el acuoso tiene una rentabilidad bastante alta. La vancomicina intracamerular y la claritromicina oral resultan de utilidad cuando el germen implicado es P. acnes, si bien en muchos casos se precisa la realización de una capsulectomía para eliminar una parte importante del inóculo.
3) A. Los shunts optociliares pueden aparecer en diversas situaciones que tienen en común un aumento de la resistencia al retorno venoso. Son muy típicos de los meningiomas de las vainas del nervio óptico, pero su presencia se ha comunicado en otras muchas situaciones (papiledema crónico, oclusión de vena central de la retina, papiloflebitis, glioma del nervio óptico, neurofibromatosis, drusas papilares…). En muchas ocasiones una vez tratada la causa, y normalizada la resistencia al retorno venoso los neovasos desaparecen. Puesto que la oclusión de vena central de la retina es la más prevalente de todas estas enfermedades, probablemente constituya también la causa más frecuente de esta entidad.
4) E. La papiloflebitis es una entidad no bien comprendida. Parece tratarse de la expresión que la oclusión de vena toma en los pacientes jóvenes. Es más frecuente en las mujeres, y se ha relacionado con el embarazo, así como con multitud de patologías. Sin embargo. la mayoría de los casos son idiopáticos. Como en ocasiones puede subyacer un problema de coagulación, es aconsejable referir al paciente al hematólogo. En la mayoría de los casos, tratar el proceso no tiene mucho sentido, pues habitualmente evoluciona espontáneamente de forma favorable.
5) C. Desde que en el año 2005 Chang relacionara por primera vez el síndrome del iris flácido con el consumo de tamsulosina, han sido muchos los trabajos que confirman esta asociación. Efectivamente, como se recoge en la opción número 2, consiste en la asociación de flacidez iridiana, tendencia al prolapso del iris a través de las incisiones corneales y pérdida progresiva de la midriasis farmacológica a lo largo de la cirugía de catarata. La mayor parte de los artículos lo relacionan con el consumo de tamsulosina, pero también se ha relacionado con el consumo de otras drogas similares o incluso de fármacos antipsicóticos. En una encuesta recientemente publicada entre los miembros de la American Society of Cataract and Refractive Surgery, un 95% opinaban que el consumo de esta droga hacía más complicada la cirugía e incrementaba sus riesgos, por lo que probablemente resultaría conveniente la evaluación del paciente antes de iniciar el tratamiento para considerar la cirugía electiva de la catarata de forma previa al inicio del tratamiento.
6) A. De las diez capas que forman la retina del adulto, el epitelio pigmentario es la más externa, y la capa de fibras nerviosas constituye la capa número 9 y se sitúa muy próxima a la cavidad vítrea. Está formada por los axones de las células ganglionares, que tras reunirse para formar el nervio óptico se mielinizan. La opción falsa es la primera, porque desde hace un tiempo se sabe que un porcentaje no despreciable de las células ganglionares son sensibles a la luz. Estas células utilizan un fotopigmento llamado melanopsina, sensible a la luz azul. Este pigmento fue aislado por primera vez en la piel de la rana y el sistema se comporta de forma análoga al tercer ojo de los vertebrados inferiores, participando en la regulación de los ritmos circadianos y en la dinámica pupilar. La existencia de este tercer tipo celular tiene importantes implicaciones prácticas y explica que algunos pacientes con pérdida total de sus fotorreceptores presenten una respuesta pupilar no abolida.
7) E. Efectivamente este virus se describió por primera vez en Uganda en 1937. Lo trasmiten los mosquitos y probablemente también otros vectores. Las aves (sobre todo los córvidos) pueden actuar como reservorio, diseminando la infección en sus migraciones.
La preocupación por este agente infeccioso ha ido en aumento en los últimos años, a raíz de los brotes detectados en algunos países europeos y en Estados Unidos. Puede producir múltiples manifestaciones neurológicas (meningoencefalitis, parálisis flácida tipo Guillain Barré…), con una mortalidad no despreciable del 5-10%. Desde el punto de vista oftalmológico, la manifestación más frecuente es una coroiditis multifocal, por lo que la respuesta número 5 es la incorrecta.
8) B. El láser se aplica en la zona de unión entre la trabécula pigmentada y no pigmentada. Aplicarlo por detrás de esta zona genera dolor y favorece la aparición de sinequias anteriores periféricas. Se suele empezar por la zona inferior, por ser aquí el ángulo más abierto y pigmentado y más fácil localizar las distintas estructuras. Lógicamente es más eficaz en ángulos pigmentados, pues en esta situación es mayor la trasferencia de energía. Se aplican entre 40 y 50 impactos de 50 micras, repartidos en 180 grados, y es aconsejable realizar profilaxis hipotensora para evitar el frecuente pico hipertensivo posterior.
9) D. El virus herpes varicela-zóster, constituye el número 4 de la familia herpes, es un DNA virus y produce una patología muy variada a nivel ocular. Su incidencia aumenta con la edad, produciéndose un pico importante en la séptima década de la vida, se cree que como consecuencia del debilitamiento de la inmunidad celular. A nivel ocular puede producir cuadros muy variados (queratitis, uveítis, necrosis retiniana, neuritis, parálisis oculomotoras, miositis…). Cuando se afectan los nervios oculomotores, el más frecuentemente afectado es el tercer par craneal, en tanto que el cuarto se afecta muy raramente.
10) C. En el toxoplasma, la coroiditis constituye habitualmente la reactivación de una infección previa, por lo que habitualmente pueden localizarse lesiones cicatriciales próximas. En el caso del toxocara, una de las formas de presentación es la granulomatosa, y es típica la presencia de un granuloma en el polo posterior. En el Birdshot las lesiones suelen tener disposición radial. En la coroiditis serpiginosa, las lesiones iniciales se sitúan en posición peripapilar, contrariamente a lo que afirma la opción número 3.