Gestión clínica para oftalmólogos: gestión por procesos. El proceso catarata

MESA GUTIÉRREZ JC¹, ROURAS LÓPEZ A²

Hospital l'Esperit Sant. Barcelona.
¹ Doctor en Medicina. Diploma Gestión Clínica EASP. Médico adjunto.
² Licenciado en Medicina. Jefe de Servicio.

La buena práctica clínica está favorecida por la estandarización de los procesos de acuerdo con la evidencia científica disponible, mediante protocolos actualizados de manera periódica.

Un proceso es un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido. La finalidad de la gestión por procesos asistenciales integrados (GPAI) es mantener los procesos bajo control, evitando que se produzca una variabilidad en los mismos que dé lugar a inefectividad e ineficiencia. Definimos las líneas básicas para la GPAI, mediante el uso de una serie de conocimientos sencillos de gestión clínica y presentamos un modelo del proceso catarata, por ser éste uno de los procesos más validados en los modelos de gestión actuales.

Una buena práctica clínica está favorecida por la estandarización de los procesos de acuerdo con la evidencia científica disponible, mediante protocolos actualizados de manera periódica. Los protocolos han de adecuar las pautas de actuación a las posibilidades diagnósticas y terapéuticas del medio donde trabajamos, y su objetivo deberá ser homogeneizar la asistencia prestada y servir como herramienta que facilite y agilice la toma de decisiones (1).

Las metas que se pretenden alcanzar en la gestión por procesos asistenciales integrados (GPAI) son:

• Concebir el proceso como instrumento de gestión de servicios que permite orientar la oferta en función de la demanda (qué oferta es la adecuada para un problema concreto).

• Definir la estructura básica de GPAI para garantizar la incorporación y actualización de procesos de forma homogénea y ágil.

• Establecer el conjunto de servicios implicados en el desarrollo de cada proceso.

• Facilitar la continuidad asistencial con especial atención a las interfases entre niveles y servicios de Hospitales y Distritos Sanitarios.

La metodología de la GPAI permite analizar de forma sistemática la secuencia de actividades que lo constituyen y las personas que intervienen en los mismos, así como la representación gráfica de todas estas actividades, con el fin de lograr en primer lugar la estabilización del mismo (disminución de la variabilidad) y, en segundo lugar, la mejora. La finalidad es mantener los procesos bajo control, evitando que se produzca una variabilidad en los mismos que de lugar a inefectividad e ineficiencia.

Es clave en la GPAI tener definido el objetivo que se pretende del mismo, la satisfacción de las expectativas y necesidades de los clientes y las características de calidad de las diferentes actividades que constituyen el proceso (2).

Un proceso es un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido. El proceso tiene capacidad para transformar las entradas (inputs) en salidas (outputs) mediante una serie de actividades coordinadas que logran un valor añadido.

Los destinatarios del proceso son las personas o departamentos que recogen los flujos de salida, necesitan que el proceso les aporte un valor añadido. Por ejemplo, en un proceso de servicios básicos, hemograma de rutina o sistemático de orina, los destinatarios serán los profesionales que han de tomar una decisión a partir de los resultados obtenidos; en el tratamiento quirúrgico de la catarata, el destinatario será el enfermo (3).

Son elementos de un proceso los agentes, los clientes y los recursos utilizados. Para la definición de un proceso es preciso seguir los siguientes pasos:

• Definición funcional: ¿qué se pretende lograr?

• Límites del proceso: el límite inicial y el límite final definen desde dónde hasta dónde se va a trabajar. Esta delimitación es artificial, pero necesaria para la sistematización.

• Propietario del proceso: persona facultada por la cadena de mando de la organización que se responsabiliza de la gestión y mejora del proceso.

El seguimiento de los procesos asistenciales, debe estar basado en un sistema de información integrado, que facilite la continuidad asistencial a través de una historia de salud compartida, y que sistematice la recogida y el análisis de información sobre los procedimientos, recomendaciones, resultados vinculados a la atención sanitaria según establecen los procesos asistenciales.

La definición funcional de cada proceso es el punto de partida. Debe ser una versión concisa, clara y coherente con ésta. Siempre debe figurar el problema de salud y las fases de la historia natural del mismo que se abordan (1,2).

Se obtienen a partir de los límites de entrada, marginales y finales definidos en cada proceso. En algunos casos serán los criterios diagnósticos los que se reflejen y en otros los signos o síntomas que inician el diagnóstico.

En algunos procesos se consideran situaciones especiales que no se abordan en el mismo, así como las salidas del mismo (1-4).

Los criterios de oferta son las condiciones deseables que deben cumplir determinados aspectos relevantes de la atención sanitaria (desde el punto de vista de la calidad científico-técnica; accesibilidad; satisfacción y factibilidad de su medida). Pueden abordarse por niveles asistenciales, servicios, unidades clínicas o unidades funcionales y/o por categorías profesionales. Se sigue, en principio, la secuencia propuesta en el proceso, destacando aquellas actividades recomendadas con fuertes niveles de evidencia o consensos amplios cuando su realización se asocie con resultados favorables y/o modifique el curso natural de la enfermedad (2,4).

Se han de reflejar los criterios de calidad y la cuantificación de los mismos mediante indicadores (4).

Se refiere al grupo de población al que se dirigen las actuaciones contempladas en el proceso (2).

Se recogen las fuentes de información de relevancia para la evaluación del proceso. Se especifican y definen cada uno de los indicadores (2,4).

La selección de indicadores a partir de los criterios de oferta por proceso debe permitir evaluar la calidad de la asistencia preferentemente por los resultados de la misma cuando las actividades propuestas guardan una fuerte relación con los resultados (3,4).

En la figura 1 mostramos una representación esquemática de los elementos del proceso asistencial integrado.

Fig. 1: Representación gráfica del proceso asistencial integrado.

La catarata es la patología quirúrgica más frecuente en nuestro medio, aproximadamente el 50% de las personas con más de 75 años presentan algún grado de opacidad en sus cristalinos. Teniendo en cuenta que la catarata se desarrolla generalmente de forma bilateral, aproximadamente 5 de cada 1.000 habitantes serán candidatos a cirugía programada de catarata en nuestro medio (5).

Secuencia de actuaciones encaminadas al diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las opacificaciones evolutivas del cristalino (catarata). Consideramos proceso completo de la catarata toda la atención prestada al paciente desde la primera visita al hospital hasta el alta definitiva, tras realizar las revisiones postoperatorias pertinentes y la graduación final de paciente (5,6).

• Obtener una recuperación funcional temprana de los pacientes y evitar posibles complicaciones.

• Garantizar la satisfacción de los pacientes.

• Ser eficientes en la prestación de servicios (6).

Se incluye toda sospecha diagnóstica de catarata (disminución no brusca de la agudeza visual) seguida de su confirmación diagnóstica, siempre y cuando sea ésta susceptible de tratamiento quirúrgico, el paciente acepte la cirugía (aunque sea diferida en el tiempo) y no exista impedimento para ello (5-8).

• La no-confirmación del diagnóstico de catarata.

• Catarata no susceptible de cirugía.

• No aceptación del paciente de la intervención quirúrgica.

• Presencia de complicaciones quirúrgicas que requieran una asistencia específica y personalizada, normalmente superior a lo establecido en el proceso asistencial (5-8).

Se realizará en el momento del alta médica tras la cirugía que curse sin complicaciones (normalmente al mes de la misma) (5-8).

– Ante la sospecha diagnóstica de catarata, referida como disminución no brusca de la agudeza visual, la exploración oftalmológica básica incluirá:

• Determinación de la agudeza visual (sin y con agujero estenopeico).

• Determinación del reflejo rojo pupilar (mediante oftalmoscopía directa).

– Confirmación diagnóstica mediante exploración oftalmológica completa, incluyendo:

• Determinación de la agudeza visual (sin y con agujero estenopeico).

• Exploración del reflejo rojo pupilar y del reflejo fotomotor pupilar.

• Exploración del polo anterior con lámpara de hendidura.

• Tonometría de aplanación.

• Exploración de fondo de ojo con oftalmoscopía inversa (en midriasis).

• Medida de la lente intraocular.

• Exploración de las vías lagrimales.

– Intervención quirúrgica.

– Consentimiento informado, después de la indicación quirúrgica y aceptación de la misma por el paciente: explicando posibles riesgos de la intervención y las complicaciones de la misma.

– Indicación quirúrgica, según los criterios determinados en el proceso:

• Grado de disminución de la agudeza visual: que medida con agujero estenopeico no mejore por encima de 0,4.

• Grado de opacidad del cristalino y severidad de la misma.

• Grado de pérdida funcional del paciente, se recomienda valorarla mediante el test VF-14.

• Ausencia de otra patología que condicione la pérdida de agudeza visual o que el cristalino opaco justifique su extracción a pesar de ella.

• Las indicaciones para la cirugía del segundo ojo son iguales a las del primero:

• Con carácter general, la cirugía se hará en un solo ojo por sesión quirúrgica.

• El intervalo entre ambas intervenciones no será superior a cuatro meses.

• En ausencia de contraindicaciones, se optará por la realización de cirugía ambulatoria con anestesia tópica o loco-regional y procedimiento de facoemulsificación con implante de lente intraocular.

– Cuidados postoperatorios inmediatos: facilitar información al alta al paciente y cuidador principal y completar la información verbal con información escrita sobre aspectos específicos de cuidados que deben asegurarse y mención expresa de los signos y síntomas que deben ser consultados de inmediato.

– Revisiones regladas, según lo establecido en el proceso:

• En las primeras 24-48 horas después de la intervención.

• A los 7-10 días de la intervención.

• Al mes de la intervención.

Pacientes con confirmación diagnóstica de opacificación evolutiva del cristalino (catarata), y con indicación quirúrgica de la misma (7,8).

Historia clínica en atención primaria y especializada.

• Consulta médica general.

• Sala de exploración con proyector de optotipos, caja de lentes, retinoscopio de franja, lámpara de hendidura, tonómetro, queratómetro y biómetro.

• Sala de espera de pacientes.

• Microscopio, facoemulsificador con vitrectomía anterior, equipo de vitrectomía posterior y caja quirúrgica de instrumental básico para cirugía de catarata.

• Protocolos y procedimientos.

• Actuaciones en primera visita.

• Consentimiento informado.

• Preoperatorio.

• Protocolo anestésico.

• Procedimiento quirúrgico.

• Visita 24 horas.

• Visita al mes.

• Informe de alta.

• Personal facultativo.

• Personal de enfermería.

• Personal administrativo.

• Anestesia.

• Laboratorio.

• Admisión.

• Realización de consulta.

• Indicación quirúrgica.

• Información.

• Intervención.

• Informe de alta.

• Porcentaje de pacientes intervenidos con AV � 0,4.

• Porcentaje de pacientes con indicación quirúrgica y valorados con test VF14.

• Porcentaje de pacientes con edad superior a los 80 años, sin comorbilidad ocular asociada y con agudeza visual igual o inferior a 0,4, con indicación quirúrgica establecida en función de una valoración individualizada de los beneficios esperados (incremento esperado de agudeza visual, impacto esperado en las actividades de la vida diaria, entre otros).

• Cobertura del Proceso.

• Demora en la cita de consulta a asistencia especializada (oftalmología) desde atención primaria.

• Media de días demora para la intervención por catarata.

• Demora máxima para intervención por catarata.

Los criterios de calidad y su cuantificación (los indicadores) pueden consultarse en la tabla 1.

1. Pérez Fernández de Velasco JA. Gestión de la calidad orientada a los procesos. Escuela Superior de Gestión Comercial y Marketing. Madrid, 1999.

2. Guía para la gestión de procesos. Rev Calidad Asistencial 1999; 14.

3. Mapa de procesos 2001 y 2002. http://www.csalud. junta-andalucia.es

4. Ferro J, Quintana JM, Sánchez R. Evaluación de resultados de una unidad por procesos versus un servicio hospitalario tradicional en la cirugía de cataratas. Rev Calidad Asistencial 1997; 12: 50-54.

5. Catarata 2000. Reingeniería del proceso clínico. Servicio Vasco de Salud, 1997

6. Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Catarata. Consejería de Salud. Junta de Andalucía 2002. Disponible en: http://www.juntadeandalucia. es/servicioandaluzdesalud/proccat.

7. Consejería de Salud. Guías de Lectura Rápida de Procesos Asistenciales Integrados: Catarata. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2003. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/procesocatarata.

8. Protocolo para la Evaluación de Normas de Calidad de los Procesos Asistenciales Integrados en Atención Especializada. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Coordinación de Salud. Unidad de Procesos Asistenciales. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Sevilla, 2004. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/gpai.