AUTOEVALUACIÓN
GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J
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Licenciado en Medicina y Cirugía. Hospital del Henares.1) Con respecto a la terapéutica del glaucoma, una de las siguientes afirmaciones es FALSA:
A. La seguridad y potencia de las combinaciones fijas hace que la mayor parte de las guías las consideren de primera elección.
B. El test monocular puede resultar de gran utilidad y es recomendado por algunas sociedades.
C. No todo paciente debe ser tratado.
D. Para definir la agresividad de nuestro tratamiento resulta de gran utilidad el ritmo anual de pérdida campimétrica y la expectativa de vida del paciente.
E. El uso de fármacos hipotensores tópicos puede afectar a la eficacia de posteriores cirugías.
2) Con respecto al glaucoma crónico y la toma de decisiones terapéuticas, todos los siguientes parámetros son considerados por la mayor parte de las guías, excepto:
A. Presión intraocular.
B. Defecto campimétrico.
C. Espesor de la capa de fibras nerviosas.
D. Aspecto de la papila.
E. Antecedentes familiares.
3) Con respecto al anillo de Kayser-Fleischer una de las siguientes es correcta:
A. Es un anillo amarillo que aparece por depósito de cobre en la membrana de Bowman.
B. Es irreversible, una vez que ha aparecido permanece aun normalizándose los niveles de cobre.
C. Es más marcado en los meridianos horizontales de la córnea.
D. Aparece en la mitad de los pacientes con hemocromatosis.
E. Es típico de la degeneración hepatolenticular.
4) Con respecto a la queratotomía radial, una de las siguientes afirmaciones es FALSA:
A. Estaba indicada en pacientes con miopía de hasta 8 doptrías.
B. Se respeta una zona de unos 4 mm en torno al eje visual.
C. Se ha dejado de emplear por la escasa estabilidad de los resultados refractivos.
D. Tras la cirugía de catarata, puede producirse una miopía transitoria.
E. Una posible complicación es la aparición de quistes de inclusión epitelial.
5) Con respecto a los nevus coroideos, señale la FALSA:
A. Es conveniente vigilarlos periódicamente por su posible transformación en melanomas coroideos.
B. Son de contorno plano o mínimamente elevado.
C. El diámetro suele ser inferior a 5 mm.
D. La presencia de drusas sobre su superficie traduce una probable malignización.
E. La presencia de líquido subretiniano traduce una probable malignización.
6) Con respecto a la patogenia de la NOIA, señale la verdadera:
A. Los factores de riesgo cardiovascular justifican en gran medida la aparición del infarto.
B. La descompresión de las vainas del nervio óptico sigue estando indicada en algunos casos.
C. Está demostrado que la hipotensión nocturna es el factor de riesgo más importante.
D. Los pacientes deben ser antiagregados siempre, pues está demostrado que se reduce el riesgo de la bilateralización.
E. Es más frecuente en los llamados discos de riesgo (risk at risk).
7) Con respecto al manejo de las varices orbitarias, señale la correcta:
A. Se localizan con más frecuencia en el lado temporal de la órbita.
B. Producen exoftalmos estable.
C. Su localización es profunda, cerca del ápex orbitario, por lo que nunca son visibles lesiones externas.
D. Un TC orbitario con y sin maniobra de valsalva, puede resultar de gran utilidad diagnóstica.
E. Siempre está indicada la extirpación de la lesión.
8) Con respecto a los gases empleados en cirugía vítreo-retiniana, una de las siguientes es FALSA:
A. El perfluoropropano (C3F8) se expande entre 3 y 4 veces.
B. El perfluoropropano dura entre 3 y 4 semanas.
C. El hexafluoruro de azufre (SF6) dura de 40 a 45 días.
D. El hexafluoruro de azufre duplica su volumen a lo largo de 2 a 6 horas.
E. En caso de ser sometido el paciente a anestesia general, se debe evitar el óxido nitroso.
9) Respecto a los melanocitomas, señale la FALSA:
A. Es más frecuente en los individuos no caucásicos.
B. Suelen tener los bordes plumosos.
C. Su color es negro azabache.
D. Por su gran agresividad, muchos expertos aconsejan la enucleación.
E. En general no producen síntomas.
10) Con respecto a los mecanismos de drenaje en la escleroctomía profunda no perforante, una de las siguientes afirmaciones es FALSA:
A. Cuando se forma ampolla subconjuntival ésta suele ser de menor volumen, y es excepcional que sea disestésica.
B. Es imprescindible la colocación de un implante.
C. En un porcentaje alto de los pacientes se forma un lago escleral.
D. Puede demostrarse en algunos casos filtración supracoroidea.
E. Si se produce fracaso tardío de la cirugía, puede estar indicada la goniopunción.
Respuestas:
1) A. La mayor parte de las guías coinciden en que las combinaciones fijas no deben utilizarse de entrada. En caso de comenzarse con una combinación fija no sabremos de qué porcentaje del descenso tensional es responsable cada componente. Puesto que trabajamos con un órgano par, tenemos la oportunidad de utilizar uno de los ojos como control, y por ello varios protocolos recomiendan inicialmente utilizar el test monocular (aplicar tratamiento en un solo ojo, el otro servirá de control).
Un planteamiento reciente valora dos parámetros para determinar la agresividad del tratamiento: el ritmo de pérdida visual y la edad del paciente. Se trata de evitar que el paciente llegue a una situación en la que el deterioro campimétrico afecte de forma significativa a su calidad de vida. Por ello el tratamiento debe ser más agresivo en aquellos pacientes jóvenes que pierden campo visual a un ritmo rápido, que en los pacientes mayores con una pérdida campimétrica lenta, e incluso en algunos de estos pacientes teniendo en cuenta su expectativa de vida y el ritmo de pérdida campimétrica, puede no ser necesario el tratamiento, por ello la respuesta incorrecta es la primera.
2) C. La mayor parte de las guías terapéuticas publicadas no tienen en cuenta el espesor de la capa de fibras nerviosas, por tratarse de un parámetro poco reproducible y porque la mayor parte de los aparatos disponibles en el mercado no cuentan con una buena base de datos que nos permita diferenciar lo normal de lo patológico. El resto de las opciones, son parámetros considerados a la hora de tomar estas decisiones terapéuticas.
3) E. El anillo de Kayser-Fleischer, aparece en la enfermedad de Wilson, también llamado degeneración hepatolenticular, y es un depósito amarillento de cobre localizado en la periferia corneal a nivel de la Descemet. Es más marcado en los meridianos verticales, y puede desaparecer al normalizarse los niveles de cobre con el tratamiento con ceruloplasmina.
4) D. La queratotomía radial ha sido en la actualidad sustituida por otras técnicas más seguras y predecibles. Estaba indicada en pacientes con miopía moderada de hasta 8 dioptrías. Consistía en la realización de cortes radiales en la córnea, respetando unos 4 mm alrededor del eje visual. Entre sus posibles complicaciones hay que mencionar la aparición de quistes de inclusión epitelial, queratitis bacterianas, endoftalmitis, o incluso ruptura traumática del globo ocular a través de una de las cicatrices. Desde el punto de vista práctico debemos saber que cuando operamos a uno de estos pacientes de cataratas es esperable que se produzca la apertura transitoria de las incisiones, y por consiguiente un aplanamiento de la córnea y una hipermetropización de días o incluso semanas de duración, y no una miopización como se afirma en la opción 4. Este cambio refractivo puede alcanzar incluso unas 4 ó 5 dioptrías.
5) D. En la práctica clínica resulta complicado el diagnóstico diferencial entre los nevus y los melanomas coroideos, pues no existe un parámetro aislado que permita llevar a cabo de forma segura esa diferenciación. Sin embargo, debemos considerar que un nevus es sospechoso cuando su diámetro es superior a 5 mm y su espesor es mayor de 2 mm, presenta depósitos de lipofuscina sobre su superficie o un halo de desprendimiento de retina exudativo. Sin embargo las drusas están presentes con frecuencia sobre la superficie de los nevus benignos, y por lo tanto la respuesta falsa es D.
6) E. La patogenia de la NOIA sigue siendo muy mal comprendida. Se cree que se trata de un infarto del nervio óptico, pero un infarto lleno de peculiaridades, pues los factores de riesgo cardiovascular clásicos tienen poco peso y la antiagregación no ha demostrado ser demasiado útil. Parece que el factor de riesgo más importante es la morfología de la papila (la llamada papila de riesgo o disk at risk). Se cree que esta enfermedad es más frecuente en sujetos cuyos nervios ópticos tienen un aspecto «atestado», y que desde el punto de vista patogénico, se produce un síndrome compartimental. Durante mucho tiempo se ha pensado que la hipotensión arterial nocturna era el factor desencadenante, pero lo cierto es que el trabajo en el que se basa esta hipótesis no contaba con controles, y la hipotensión nocturna ocurre también de forma habitual en los sujetos sanos. La descompresión de las vainas del nervio óptico, ha sido abandonada por completo, después de que el ensayo IONDT demostrase que resultaba perjudicial. En definitiva hoy por hoy casi lo único que a ciencia cierta sabemos sobre la patogenia de esta enfermedad es que es más frecuente en los llamados discos de riesgo.
7) D. Las anomalías venosas orbitarias, habitualmente llamadas varices orbitarias, producen proptosis intermitente, que se acentúa con la maniobra de Valsalva. Su localización más habitual es nasal superior, y es típico que existan lesiones superficiales visibles asociadas. Desde el punto de vista diagnóstico la realización de un TC orbitario resulta de gran utilidad. En muchas ocasiones es posible identificar la presencia de flebolitos. Es conveniente solicitar la realización de la TC con y sin maniobra de Valsalva, para poner de manifiesto el cambio en el volumen de las venas.
8) C. El perfluoropropano (C3F8) se expande entre 3 y 4 veces, la expansión aguda ocurre durante las primeras 6 horas, pero a lo largo de los 2 ó 3 días siguientes sigue produciéndose una expansión lenta, y su duración es de unas 3 ó 4 semanas. El hexafluoruro de azufre (SF6) por el contrario duplica su volumen a lo largo de 2 a 6 horas y tiene una duración sensiblemente menor, de entre 7 y 10 días, por lo que la opción falsa es la número 3. Si el paciente está siendo sometido a anestesia general, debe evitarse el óxido nitroso, pues en caso de utilizarse este gas, podría producirse su paso a la burbuja con el consiguiente aumento de volumen de la misma y aumento de la presión intraocular.
9) D. El melanocitoma es un tipo especial de nevus, que aparece en la proximidad de la papila. Al contrario que los nevus y melanomas coroideos, el melanocitoma no es más frecuente en la raza blanca, sino que es más frecuente en individuos no caucásicos. El color es negro oscuro, y los bordes son plumosos porque las células siguen proliferando entre los axones de la capa de fibras nerviosas. Suelen constituir un hallazgo casual, porque en general no producen síntomas y su pronóstico es bueno, siendo excepcional la malignización, por lo que la mayor parte de los expertos recomiendan su seguimiento.
10) B. El mecanismo exacto por el que se produce el descenso tensional en esta cirugía, se desconoce pero al igual que en la trabeculectomía clásica, en muchos pacientes se forma un ampolla subconjuntival, que suele ser más difusa que en el caso de la trabeculectomía clásica, y por ello raramente produce molestias. Además por biomicroscopía ultrasónica puede demostrarse en muchos de los pacientes la presencia de una ampolla intraescleral y de filtración supracoroidea. La colocación de un implante ayuda a mantener este lago, pero su uso no es imprescindible, pues con antimetabolitos pueden conseguirse resultados similares.
En caso de producirse una elevación tensional después de la cirugía, la perforación de la membrana trabeculo-descemética con láser YAG puede ayudar a disminuir la resistencia a la salida del humor acuoso y reducir la PIO.