EDITORIAL


2009: ¿el año de la corrección de la presbicia?


Después del impacto que hace unos años supuso en la Oftalmología la introducción de la cirugía refractiva como concepto universal en la cirugía oftalmológica, la siguiente revolución está siendo la cirugía de la presbicia.

Lo que hasta hace poco tiempo podía considerarse como una «practica marginal» limitada a ese reducido grupo de los «innovadores» ha pasado a ser portada de la revista Cataract & Refractive Surgery Today con el titular de 2009: el año de la corrección de la presbicia.

Este interés en conquistar lo que se ha venido en llamar la última frontera de la cirugía refractiva era previsible. Una vez estando en condiciones de conseguir la emetropía postquirúrgica parecía necesario, y así lo requerían cada vez más los pacientes, resolver también la necesidad de uso de gafas para la visión próxima. A esta demanda creciente se une el significativo aumento de la edad y calidad de vida de la población a nivel mundial. Sirva como dato el que en los Estados Unidos de América la población mayor de 75 años se ha duplicado en los últimos 20 años.

Con estos condicionantes, en las sociedades científicas se vislumbran señales en esta dirección y así este año en el Congreso Anual de la ASCRS (American Society of Cataract and Refractive Surgery) en San Francisco las sesiones de mayor audiencia, con gente siguiendo las presentaciones incluso desde fuera de la sala, han sido las relacionadas con la cirugía de la presbicia en cualquiera de sus vertientes.

Sin embargo, este reto no es tan nuevo. Durante años han estado apareciendo y desapareciendo periódicamente técnicas de cirugía de la presbicia que después de unos resultados muy esperanzadores nunca más se volvía a saber de ellas. Entonces la pregunta inevitable es ¿por qué ahora este inusitado interés?

Si analizamos la situación en el año 2009 podemos decir que se han ido consolidando dos estrategias de actuación definidas y diferentes:

1. El uso de dispositivos ópticos que permiten disminuir los síntomas de la presbicia y alcanzar una visión próxima adecuada sin corrección óptica añadida. En este grupo estarían incluidos los implantes corneales, las técnicas de ablación corneal con laser (presbyLASIK, IntraCor) y las lentes intraoculares (LIOs) bifocales.

2. Técnicas quirúrgicas o dispositivos que intentan restaurar el mecanismo de acomodación del ojo, como las técnicas de expansión escleral y últimamente las lentes intraoculares (LIOs) acomodativas.

En el primer grupo, los resultados están empezando a estar consolidados y contrastados conociendo sus indicaciones y limitaciones. Las LIOs bifocales han demostrado su capacidad para restaurar la visión próxima en ojos pseudofáquicos. Sin embargo, su mecanismo de acción dividiendo la luz en dos o más focos hace necesaria por parte del paciente una cierta neuroadaptación que no en todos los casos se logra. Ello hace que con las lentes bifocales existan resultados excelentes pero también resultados insatisfactorios para el paciente y el oftalmólogo.

Por otro lado, la acomodación no es solamente la capacidad de un ojo de ver nítido en visión próxima. Incluye también un cambio óptico en la potencia del ojo como consecuencia de un aumento del poder refractivo del cristalino.

Este es el mecanismo de acción que persiguen las llamadas LIOs acomodativas o pseudoacomodativas.

Las lentes acomodativas (Sefarazi® Bausch&Lomb; Syncrony® Visogen) se basan en un sistema óptico dual en el que el poder de acomodación se produce por el cambio en la posición de una de las ópticas en el saco capsular. Todo el sistema funciona como un único sistema óptico y toda la luz se concentra en un foco único de forma que se eliminan los posibles trastornos de la visión y la necesidad de neuroadaptación de las lentes bifocales, pero sin embargo, su acción está claramente influenciada por la elasticidad capsular.

Las lentes pseudoacomotativas (Crystalens® Bausch & Lomb); Tetraflex® Lenstec; TekClear® Tekia) basan su efecto en el desplazamiento antero-posterior de la óptica de la lente por la acción del músculo ciliar. Están influenciadas por múltiples factores y su principal controversia es si este movimiento de la lente dentro de la cámara posterior es capaz de conseguir una suficiente acomodación. Actualmente el efecto comprobado de estas lentes oscila entre 1 y 2,44 dioptrías de acomodación.

El paradigma de estas lentes acomodativas serían aquellas que alcanzaran al menos 3 dioptrías de acomodación y que además fueran independientes del estado del saco capsular.

Con estas características, el modelo más prometedor es el NuLens® (NuLens Ltd), actualmente en fase de investigación, que actuaría como una real lente acomodativa.

En los próximos años volveremos a ver de nuevo la desaparición de algunos de estos dispositivos y también la consolidación de otros, pero es inevitable, a la vista de los nuevos avances, tener en estos momentos la sensación de que esta última frontera de la cirugía refractiva, la presbicia, está cada vez más cerca de ser definitivamente conquistada.

Alfonso Arias Puente