Tratamiento del astigmatismo postqueratoplastia

ARRIOLA VILLALOBOS P¹, ALEJANDRE ALBA N², ARIÑO GUTIÉRREZ M², IRADIER URRUTIA M³, CUIÑA SARDIÑA R¹, DÍAZ VALLE D⁴

1 Licenciado en Medicina. FEA. Unidad de Superficie e Inflamación Ocular (USIO). Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
² Licenciado en Medicina. FEA. Unidad de Córnea. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
³ Doctora en Medicina. FEA. Unidad de Superficie e Inflamación Ocular (USIO). Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
⁴ Doctor en Medicina. Jefe de Sección de la Unidad de Superficie e Inflamación Ocular (USIO). Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

El éxito de una queratoplastia penetrante (QPP) depende de la calidad visual y la longevidad del injerto, es decir el tiempo que éste permanece transparente. El principal factor que determina la calidad visual tras la QPP es el astigmatismo corneal, que sigue siendo el principal parámetro implicado en la recuperación visual tras el transplante (fig. 1).

Fig. 1: Alto astigmatismo (10 D) en paciente post QPP.

La incidencia de alto astigmatismo (considerado éste como el mayor de 5 dioptrías-D) tras la QPP varía entre el 10% (1) y el 27% (2-4), siendo mayor tras una QPP por queratocono (5).

Hoy en día, la sutura más aceptada por ser la que menos astigmatismo induce es la continua simple ajustable (6-10), en cualquiera de sus variantes (11), aun cuando hay estudios que refieren que, tras retirar los puntos, no existen diferencias entre la sutura continua simple y la doble (12).

En la tabla 1 se relacionan los factores implicados más frecuentemente en el desarrollo de astigmatismo post-QPP.

La cantidad de astigmatismo que puede ser tolerado depende, entre otros, de la cantidad de astigmatismo preexistente, la situación del ojo adelfo, la binocularidad (14), la edad del paciente y de algunos otros factores subjetivos, tales como su ocupación, carácter y expectativas. En general, si el paciente presenta un defecto refractivo pero éste es tolerado, la retirada de suturas se demora lo máximo posible, esperando a la degradación de las mismas o a su retirada por motivos refractivos (exposición o vascularización). En función del defecto refractivo residual una vez retiradas las suturas y cuando la herida quirúrgica se considera estable, se procederá a corregir el defecto refractivo (13).

En general, no se tolera corrección óptica en gafas si el astigmatismo es mayor de 3 ó 4 D. En caso de cifras más bajas, el empleo de gafas sigue siendo el tratamiento de elección. De existir cifras mayores de astigmatismo, el uso de lentes de contacto, preferiblemente lentes rígidas permeables (15), ofrece mejor calidad visual. Por desgracia, las lentes de contacto son habitualmente difíciles de ajustar (16), no estando su uso exento de riesgos, tales como problemas con la topografía corneal, neovascularización corneal periférica, inestabilidad de la película lagrimal e intolerancia (17). Además, muchos pacientes (los ancianos en particular) son incapaces de manejar y/o mantener las lentes de contacto.

Si los tratamientos «conservadores» no consiguen una visión satisfactoria, la corrección quirúrgica del astigmatismo postqueratoplastia puede ser una opción válida, existiendo varias técnicas disponibles en la actualidad (18,19).

Antes de realizar una cirugía refractiva tras QPP debe existir una adecuada estabilidad tectónica, refractiva e inmune. El tiempo exacto de la cirugía depende de lo agresivo que sea el procedimiento quirúrgico que vayamos a realizar, pero en general deben haber pasado al menos 12 meses desde el transplante y entre 3 y 6 meses desde la retirada de la sutura.

Previo a la cirugía debemos realizar una exploración completa, que incluya estudio del astigmatismo a través de una combinación de refracción, queratometría, topografía corneal y, si está disponible, análisis aberrométrico. La exploración con lámpara de hendidura debe emplearse para evaluar el centrado del injerto, su tamaño y transparencia, con atención especial a las zonas de neovascularización o «haze». Debe valorarse también la interfase para determinar la calidad de la aposición, así como la existencia de asimetría o edema. La realización de un estudio paquimétrico junto a una biomicroscopía especular son también de ayuda para determinar qué técnica vamos a emplear (18).

Son empleadas para elevar un meridiano corneal aplanado mediante su colocación en la interfase de dicho meridiano, causando también un aplanamiento compensatorio en el meridiano más curvo. No se recomienda su empleo para una corrección a largo plazo porque el material de la sutura se degrada con el tiempo y proporciona un innecesario nido de infección y vascularización. Por ello, se suele emplear únicamente junto a incisiones relajantes para aumentar el efecto de éstas (20-22).

Esta técnica fue inicialmente desarrollada por Troutman (23), y consiste en realizar una escisión de espesor completo en forma de semiluna en el meridiano más plano de la córnea de unos 70 a 90 grados de arco (24). La cuña puede obtenerse de la córnea donante o receptora, con una de las incisiones realizadas en la herida original. Se puede conseguir la corrección de gran cantidad de astigmatismo incrementando la anchura de tejido resecado, pero los resultados son poco predecibles y la rehabilitación se prolonga en demasía (13); por ello no se recomienda realizar resecciones en cuña mayores de 1,5 mm. Puede, asimismo, combinarse con incisiones relajantes para aumentar su efecto (25). Dos pequeños estudios retrospectivos han documentado reducciones medias de astigmatismo de 5,09 y 6,75 D (26,27).

Incluye tres tipos de queratotomías relajantes: transversa, arcuata y trapezoidal. Estos procedimientos actúan causando aplanamiento en el meridiano de la incisión (28). El meridiano corneal perpendicular pueden aplanarse o elevarse dependiendo del procedimiento empleado. Así el equivalente esférico puede aumentar, disminuir o permanecer inalterado (29). En todos los casos el grado de corrección está influenciado por la profundidad de la incisión, su longitud y su proximidad al eje óptico.

El procedimiento más empleado para reducir el astigmatismo postqueratoplastia es la queratotomía arcuata (30), descrita por Troutman y Swinger en 1980 (31). Se puede realizar en la lámpara de hendidura, aplicando anestesia tópica al paciente, aunque es preferible practicarla en quirófano. Se realiza una incisión de forma arqueada de grosor parcial (aproximadamente del 80-90% del grosor corneal), en el botón donante (a 0,5-1 mm de la interfase), de unos 60 a 80 grados de arco, en la zona más elevada de la córnea determinada por topografía (fig. 2).

Fig. 2: Aspecto en lámpara de hendidura 24 horas después de la realización de una queratotomía arcuata en un paciente con alto astigmatismo (9 D) post-QPP.

En general el equivalente esférico no se modifica con este procedimiento, pues la relación entre lo que se aplana el meridiano más elevado y se eleva el más plano (acoplamiento o coupling) es cercana a 1 [ha sido referida como 0,975 (32)]. La cantidad de corrección puede aumentarse en las visitas siguientes mediante el empleo de una queratotomía adicional en el polo contrario, incrementando la profundidad de la incisión o la longitud de su arco o añadiendo una sutura en el meridiano a 90º.

La queratotomía trapezoidal (33) (técnica de Ruiz) se ha empleado para corregir astigmatismo miópico, pues se produce un aplanamiento en el meridiano más elevado superior a la elevación inducida en el meridano plano, produciéndose un cambio hipermetrópico en el equivalente esférico. Es una técnica apenas empleada pues sus resultados en pacientes post-QPP son pocos predecibles y asocia complicaciones tales como diplopía monocular, visión fluctuante y halos (34).

La queratotomía transversa (Corte en T) es una modificación de la técnica de Ruiz, y consiste en la realización de una o dos incisiones tangenciales de 1 a 3 mm de longitud. Sus resultados son semejantes a los obtenidos con la queratotomía arcuata (35).

El uso de incisiones relajantes persigue corregir la refracción manifiesta pero debe ser guiado por topografía corneal (36).

El uso de queratotomía radial ha demostrado peores resultados así como una alta tasa de complicaciones cuando se lleva a cabo en ojos postqueratoplastia (37), por lo que su uso se desaconseja hoy en día en esta situación.

Los detractores de estas técnicas argumentan que sus resultados son frecuentemente insatisfactorios e impredecibles, llevando con frecuencia al desarrollo de astigmatismo irregular (38). No es inhabitual, por otro lado, la regresión postoperatoria, como evidencian las topografías (fig. 3) de la paciente cuyo aspecto biomicroscópico en el postoperatorio inmediato se aprecia en la figura 2.

Fig. 3: Evolución topográfica, refractiva y de agudeza visual de la paciente de la figura 2, donde se evidencia una clara regresión, que se estabilizó tras el primer mes.

Roberts (39) ha demostrado recientemente que la realización de una queratotomía lamelar con charnela, semejante a la que se realiza durante el LASIK, induce una respuesta biomecánica en la córnea, resultando en cambios sustanciales en su forma. Este efecto parece ser mayor en córneas que han recibido cirugías previas, como la QPP, pues ya han sufrido alteraciones sustanciales en su estado biomecánico. Así, la realización de un «flap de LASIK» en ojos post QPP reduce el astigmatismo de manera significativa (40,41). En la práctica, rara vez se emplea está técnica de manera independiente, pero estos estudios son la base sobre la que se fundamentan aquellos que aconsejan realizar el LASIK en 2 pasos, como ya veremos.

Esta técnica se emplea en córneas transplantadas desde principios de los 90 (42-47), y presenta unos resultados visuales y refractivos muy variables, con tendencia a su regresión, así como mala predictibilidad (48,49). El empleo de ablación guiada por topografía parece que puede mejorar la agudeza visual final, reduciendo asimismo las aberraciones corneales (50-52). Asocia además importantes complicaciones, algunas muy frecuentes como el haze y otras menos frecuentes pero aun más graves, como la cicatrización (53).

El uso adyuvante de Mitomicina C es un método prometedor en evitar la aparición de haze en ojos de alto riesgo tras la PRK. De hecho, los primeros resultados acerca de su uso tras PRK en córneas post-QPP son muy buenos (54,55).

Debido a las tempranas dificultades que aparecieron con el uso de la PRK, el haze y la regresión en la agudeza visual fundamentalmente, el LASIK es hoy en día un procedimiento muy empleado para corregir errores refractivos tras el transplante de córnea (56-62). Se puede combinar con queratotomías arcuatas y resecciones en cuña para un óptimo control del astigmatismo.

Se requiere una correcta aposición en la interfase con mínima superposición de la córnea donante sobre la receptora o viceversa. Debe, asimismo, confirmarse que existe un buen recuento endotelial previo al procedimiento (63).

Esta técnica permite tratar un mayor rango de errores refractivos postqueratoplastia, pero el grosor del injerto y la cantidad de ametropia y astigmatismo apta para ser corregida limita su eficacia. Ésta es mayor en la corrección del defecto refractivo esférico, mientras que la corrección del astigmatismo es menos precisa (64), con una tasa de hipocorrección que aumenta conforme lo hace el astigmatismo post- QPP. Además, sus resultados son menos predecibles que aquellos obtenidos en córneas vírgenes.

Debido a los efectos que la creación del flap tiene sobre el astigmatismo corneal (65), ya comentados en el apartado de queratotomía lamelar, existe hoy en día controversia sobre la realización de este procedimiento en 1 (66,67) ó 2 pasos (espaciando la creación del flap y el tratamiento láser en torno a 8-12 semanas) (68-70), aun cuando la mayoría de los autores lo realizan en un solo paso. Los defensores de la realización de los 2 pasos argumentan que, empleado en aquellos casos con astigmatismo mayor de 4 D, los resultados refractivos y visuales son mejores y podemos incluso obviar el tratamiento láser en algunos pacientes (40).

La pérdida de células endoteliales tras el LASIK no es mayor que la que acontece normalmente en una córnea transplantada (71).

Pueden aparecer las complicaciones propias del LASIK, tales como dislocación o retracción del flap (72), queratitis lamelar difusa y crecimiento epitelial (54). Asimismo, pueden aparecer complicaciones propias de la QPP, como rechazo y fallo endotelial, con típica disposición del edema en la interfase lamelar (73).

La dehiscencia de la unión botón donante-botón receptor es rara, pero ha sido publicado un caso acontecido en un ojo en que se realizó LASIK tres años después de la QPP, siendo la dehiscencia producida, no por el anillo de succión como cabría esperar, sino por un intenso rascado acontecido dos semanas después de la cirugía (74).

La facoemulsificación con implante de lente intraocular en cámara posterior en pacientes con transplante corneal no tiene como objetivo principal la corrección del astigmatismo, pero sí consigue, según los estudios publicados, mejoría en la agudeza visual final en la mayoría de los pacientes, así como reducción significativa del error esférico, junto a una ligera reducción del error astigmático (75,76). Todo ello sin inducir una alta tasa de rechazos (varía entre el 5 y el 10%) y sin producir una perdida de células endoteliales significativa (77). También pueden emplearse lentes tóricas, que consiguen una mejor corrección del defecto astigmático (78).

Las lentes fáquicas suturadas a iris han sido empleadas para el tratamiento del astigmatismo postqueratoplastia (79). Hay resultados publicados sobre la lente Artisan^® tórica, con una reducción significativa del astigmatismo y el equivalente esférico, pero a costa de una pérdida de células endoteliales mayor al 30% a los tres años de seguimiento, y una tasa de rechazos cercana al 10% (80).

También ha sido descrito el empleo de lentes fáquicas de cámara posterior como la ICL tórica (81), con resultados visuales satisfactorios y mayor seguridad teórica para el endotelio, pues ningún estudio ha evaluado su seguridad a medio y largo plazo.

Una reciente alternativa al tratamiento del astigmatismo postqueratoplastia es la implantación de segmentos intraestromales (82). El uso de Intacs está contraindicado, pues la zona óptica de 7 mm los sitúa muy cerca de la interfase, con el riesgo de neovascularización del canal y rechazo del injerto que ello conlleva (fig. 4). De este modo, son los modelos Ferrara-Keraring los indicados para tratar estos astigmatismos (figs. 5 y 6), junto a los nuevos Intacs SK.

Fig. 4: Vascularización del canal estromal en un segmento implantado cerca de la interfase.

Fig. 5: Aspecto biomicroscópico 1 semana después de la implantación de segmentos intraestromales Keraring en astigmatismo postQPP.

Fig. 6: Imagen de OCT de segmento anterior del paciente de la figura 5. Se puede apreciar la correcta profundidad de los segmentos, y la distancia a la interfase donante-receptor.

El empleo de segmentos intraestromales en el tratamiento del astigmatismo post-QPP tiene varias ventajas sobre otras técnicas refractivas muy empleadas como el LASIK. Al tratarse de una técnica aditiva, no ablativa, no se altera, en teoría, la biomecánica corneal. Es, además, una técnica reversible y reajustable, con una tasa de complicaciones baja, la mayoría de ellas reversibles con la retirada del segmento. Nuestro grupo ha realizado recientemente un estudio en el que se muestra que el uso de segmentos intraestromales en el tratamiento del astigmatismo postqueratoplastia conlleva resultados visuales, topográficos y refractivos satisfactorios, tratándose de una alternativa segura y eficaz a otras técnicas refractivas como el LASIK, sobre todo en situaciones que éste no está disponible o en las que su uso está contraindicado (83).

Un estudio reciente ha estudiado los resultados visuales conseguidos tras la realización de una nueva queratoplastia (en córneas claras, con exclusiva indicación refractiva) para la corrección de altas cifras de astigmatismo en pacientes intervenidos por queratocono. Los resultados evidencian que el equivalente esférico y la agudeza visual mejoran tras el transplante (aunque empeoran tras la retirada de la segunda sutura). En cambio los valores de astigmatismo, que mejoraban tras el transplante, volvían a valores similares a los del preoperatorio tras la retirada de la segunda sutura, por lo que concluyen que la repetición de la queratoplastia en ojos con un astigmatismo elevado o irregular no supone necesariamente una mejoría en éste, aunque sí podemos esperar obtener mejor agudeza visual; recomiendan, del mismo modo, retrasar en lo posible la retirada de la segunda sutura para mejorar los resultados visuales (84).

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