1 Clínica Cintrano. Hospital Hospitalario de Alcalá de Henares Príncipe de Asturias.

Pregunta 1. ¿Ante un caso de ambliopía por un defecto refractivo, hasta qué edad se puede intentar la recuperación visual del ojo afectado?

Clásicamente se consideraba que la ambliopía de cualquier origen era complicada de recuperar por encima de los 8 ó 9 años pero existe evidencia científica reciente aportada por el grupo de estudio de la ambliopía (PEDIG) que confirma que es posible hasta los 17 años, especialmente aquellos casos que no han recibido tratamiento previamente. Es bien conocida la recuperación visual del ojo amblíope en pacientes que por otra patología pierden su capacidad visual en el ojo sano incluso en edad adulta.

Es bien conocido que no hay unanimidad en determinar el período crítico del desarrollo de la visión y es posible que en casos de ambliopías refractivas, éste pueda considerarse más largo. Suelo intentar recuperar una ambliopía refractiva hasta los 12 años, aunque en muchas ocasiones la colaboración del paciente sea escasa, pudiendo por ello decir que lo intento «hasta que el niño se deje».

Tradicionalmente se consideraba que hasta aproximadamente los 8 años era la edad en que se podía intentar recuperar la ambliopía, si bien este concepto ha cambiado. No podemos establecer una fecha límite de «todo o nada», si bien es cierto que cuanto más temprano establezcamos el diagnóstico y el tratamiento, mayores serán las expectativas de recuperación.

El concepto más importante en la ambliopía refractiva es la corrección correcta del defecto refractivo y posteriormente su nueva valoración con dicha corrección óptica para revalorar la ambliopía y a partir de ahí establecer su tratamiento.

Es importante que eliminemos el miedo a la aniseiconia y prescribamos la corrección óptica necesaria, evitando hipocorrecciones inadecuadas o períodos de supuesta adaptación que solo conducen a perder el tiempo, el cual a veces es fundamental para recuperar una ambliopía. Un niño «se traga todo» y eso debemos saberlo a la hora de prescribir la corrección óptica.

Pero no debemos establecer una edad a partir de la que no debamos intentarlo, pues incluso en edades supuestamente «imposibles» de recuperar, con un correcto tratamiento oclusor, podemos obtener recuperaciones importantes de la ambliopía. Por ello siempre debemos intentar una recuperación de la ambliopía, pautando nuestro tratamiento más o menos agresivo de acuerdo a la edad que tengamos.

En muchos casos de ambliopía anisometrópica coexiste un micro estrabismo y por lo tanto complica el pronóstico. La recuperación visual dependerá del tipo de defecto refractivo (miopía, hipermetropía y astigmatismo), de la diferencia entre uno y otro ojo (no es lo mismo una anisometropía de –3 a una diferencia de –10 entre ambos ojos) y finalmente del grado de ambliopía. La edad es un factor también fundamental, ya que sabemos que por debajo de los 4 años el índice de recuperación es muy elevado (95%).

Los defectos miópicos, con diferencias de graduación entre uno y otro ojo por debajo de 6 dioptrías y con ambliopía leve o moderada son los pacientes que recuperan más fácilmente la visión. Por el contrario, los hipermétropes, o aquellos con diferencias refractivas grandes entre ambos ojos y con ambliopías profundas suelen tener una recuperación peor.

En estos casos yo inicio el tratamiento, si no existe estrabismo asociado, hasta los 10 años, dependiendo de la existencia o no de tratamientos previos (es mejor un niño no tratado, que «mal» tratado), del tipo de familia y de la colaboración del paciente.

Los defectos refractivos elevados bilaterales suelen ser de mejor pronóstico y la recuperación visual se puede obtener en edades más avanzadas.

Pregunta 2. ¿Es habitual es su práctica diaria, y en qué tipo de pacientes, el uso de atropina diaria o fines de semana como una alternativa a la penalización con oclusiones?

Sabiendo que la terapia de oclusión con parche es actualmente el patrón oro de los tratamientos de la ambliopía, siempre que el cumplimiento sea satisfactorio, no cabe duda que tanto en anisometrópicas, estrábicas y mixtas de grado leve y moderado, visiones en general por encima de 0,3 ó 0,4 Snellen, el uso de atropina al 1% en colirio en el ojo sano instilada 2 días a la semana según estudios realizados por P.E.D.I.G. resulta de una eficacia similar al parche tras 6 meses de tratamiento, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas.

En mi práctica en este momento resulta de 1.ª línea, ofreciendo en estos casos ambas posibilidades a los padres no solo como alternativa sino como tratamiento de elección en algunos casos.

No utilizo habitualmente la atropina como penalización y la reservo para casos rebeldes al parche, como última posibilidad y con resultados muy dispares. Sí la he utilizado con frecuencia en niños con problemas dermatológicos (dermatitis atópica, etc.).

La penalización mediante atropina es una pauta últimamente retomada en la práctica clínica, si bien su uso ya está descrito hace muchos años. Para que su tratamiento sea exitoso, debe conseguir el ojo que lleva la atropina ver peor que el ojo ambliope, por lo cual su empleo es mucho más efectivo en casos de ambliopías leves-moderadas.

Los inconvenientes que presenta son las posibles reacciones alérgicas (infrecuentes pero existentes) y sobre todo la fotofobia, la cual puede requerir el empleo de gafas de sol.

Actualmente dado que trabajo en Alicante y la fotofobia es un problema, he optado por sustituir la atropina por el empleo de filtros penalizadores, con buenos resultados.

En el caso de emplear atropina, la pauta que suelo utilizar es: 1 gota al día de atropina al 1% los sábados y domingos.

En el tratamiento de la ambliopía existen desde mi punto de vista dos etapas:

a) La recuperación de la agudeza visual.

b) El mantenimiento de la misma.

La atropina, como tratamiento de inicio, no es mi primera opción terapéutica. Solamente la utilizo inicialmente en los casos de anisometropía hipermetrópica cuando la oclusión no es eficaz, o el cumplimiento no es el adecuado.

En la etapa de mantenimiento, puede ser una opción, en general en los casos de hipermetropías, o bien como complemento además de la oclusión horaria.

Pregunta 3. ¿En casos de niños con ambliopía y estrabismo, es conveniente realizar la cirugía lo antes posible, o prefiere intentar antes la recuperación visual con penalización?

Siempre nos garantizará una estabilidad mayor del resultado motor el hecho de tratar previamente la ambliopía, no obstante sabemos que el buen alineamiento ocular no impide la recidiva de la ambliopía.

El tratamiento con Botox lo indicamos independiente de la ambliopía (suele tratarse de niños pequeños). El tratamiento quirúrgico espero a realizarlo cuando hemos recuperado la ambliopía, salvo que esto nos retrase más de los 5-6 años de edad, que el ángulo de desviación sea grande y/o que los padres insistan en operarle antes. En mi experiencia es más difícil que hagan bien la oclusión después de la cirugía (disminuye la motivación no sólo del niño sino también de los padres) y en ocasiones se descompensan estrabismos con buen resultado postquirúrgico.

Siempre realizo primero la rehabilitación visual y posteriormente el tratamiento del estrabismo. El motivo fundamental es que si bien el estrabismo podremos solucionarlo la mayoría de las veces independientemente del tiempo que lo operemos, en el caso de la ambliopía, este intervalo de tiempo es fundamental. Además la experiencia nos dice que muchos padres cuando ven los ojos rectos de su hijo, pueden no dar la debida atención a las revisiones, quitando importancia al problema de la ambliopía y por tanto muchas veces dificultando su tratamiento.

Por todo ello siempre prefiero rehabilitar visualmente al paciente y posteriormente afrontar el tema motor.

Siempre empiezo con la oclusión y sobre todo en los casos de ambliopía profunda. Una vez iniciado el tratamiento y según vemos la mejoría de la agudeza visual, y el cambio del estrabismo (puede mejorar o empeorar) puede ser realizado la intervención quirúrgica.

Evidentemente si al niño no se va a iniciar ningún tratamiento para la ambliopía, la cirugía se puede llevar a cabo sin demora.

Pregunta 4. ¿Se plantea como posibilidad terapéutica los nuevos programas informáticos para intentar la recuperación de la ambliopía en adultos?

Inicialmente los resultados con estos programas resultaron esperanzadores, pero no deja de ser cierto que tras el tratamiento, en la mayor parte de los pacientes la mejoría obtenida inicialmente se redujo. Con una información adecuada al paciente se puede plantear, pero la eficacia no creo que sea diferente a los ejercicios de estimulación visual clásicos que se pueden realizar en una Unidad de Rehabilitación Visual por personal cualificado.

No. Pero sí tengo algún paciente con ambliopía que, además del tratamiento oclusivo, realiza algún tipo de «entrenamiento visual» en centros optometristas y el resultado es similar al resto.

He tenido experiencia con los nuevos sistemas de rehabilitación visual en adultos amblíopes. Estos sistemas están basados en la existencia de una plasticidad sensorial que puede permitir la rehabilitación visual incluso en edades mucho mayores que la clásicamente establecida de lo 8-10 años. Estos programas exigen unos ejercicios constantes durante varios meses y en la mayoría de los pacientes se consigue una mejoría parcial de su ambliopía.

Sus resultados están sujetos a la necesidad de estudios posteriores controlados, para conocer su efectividad real y el entorno de aplicación, así como si los resultados obtenidos se mantienen a lo largo del tiempo.

Lo cierto es que todos tenemos pacientes adultos amblíopes desde nacimiento, que cuando han sufrido la pérdida del ojo sano por algún accidente, han tenido una mejoría de la ambliopía del ojo amblíope. Es en esta teoría en la que se fundamenta la rehabilitación de los pacientes adultos.

No tengo experiencia, y no conozco todos los programas informáticos, pero los que he tenido en mis manos he podido comprobar que actúan sobre todo mediante movimientos sacádicos y de seguimiento, y no estimulan específicamente la visión. Esto mejora sobre todo la agilidad y rapidez mental y no sé si hay una gran diferencia con la oclusión unido al trabajo del ojo amblíope. En el adulto, la plasticidad cerebral es mucho más limitada, por lo tanto y aunque siempre existen excepciones y la capacidad de respuesta al tratamiento es mucho menor.

Pregunta 5. ¿En grandes defectos refractivos anisometrópicos, contempla la cirugía refractiva pediátrica como una opción a valorar?

Si tras un intento mediante gafas, lente de contacto y penalización adecuada del ojo sano no existe mejoría, es una posibilidad a tener en cuenta, no cabe duda que la aniseiconia en estos pacientes es un factor limitante para la correcta rehabilitación visual, así como para el desarrollo de la visión binocular. La cirugía refractiva corneal y el implante de lentes intraoculares fáquicas reduce esta aniseiconia y parece tener un efecto beneficioso en la recuperación visual.

No obstante se reservará para casos de ambliopía refractaria a los tratamientos inicialmente expuestos.

No soy partidario de la cirugía refractiva en niños. La cirugía no es tan segura como la corrección óptica, ni ha demostrado más eficacia que un tratamiento tradicional. Los estudios realizados no aportan suficientes datos para un uso más extensivo.

Por supuesto, pero con condicionantes. La indicación actual de la cirugía refractiva pediátrica es en paciente que tras el intento de recuperación de su ambliopía mediante el empleo de su corrección óptica correcta y el correspondiente tratamiento oclusor y/o penalizador, no se ha conseguido rehabilitar dicha ambliopía y donde la causa es un defecto anisometrópico significativo.

El objetivo de la cirugía refractiva en estos pacientes va a ser la isometropización con el ojo sano y no la eliminación de su corrección óptica, asimismo también debemos dejar claramente establecido que tras la realización de la cirugía refractiva en el ojo amblíope, deberemos seguir manteniendo el tratamiento de su ambliopía con las pautas habituales, puesto que la cirugía refractiva por sí sola no va a conseguir la recuperación de dicha ambliopía en la mayoría de los casos.

Indudablemente la cirugía refractiva pediátrica va a suponer en los próximos años un campo que deberemos afrontar con las debidas precauciones y dentro de unos márgenes éticos correctos.

Éste es un tema controvertido y polémico difícil de defender en breves líneas. Considero que la corrección del defecto refractivo mediante cirugía (LASIK, LASEK, PRK, LIO) no es suficiente ni exclusivo para la recuperación de la agudeza visual. Existen otros factores fundamentales, como el cumplimiento del tratamiento, las terapias de mantenimiento, que determinan el éxito del mismo.

Personalmente, los defectos refractivos moderados (aquellos que podrían beneficiarse de la cirugía corneal) desde mi experiencia las gafas y las lentillas de contacto son una alternativa segura, fácil, con posibilidad de cambio, etc. Tal vez en aquellas situaciones en donde la anisometropía es muy elevada (seguramente no será suficiente una cirugía corneal), en casos excepcionales podría ser una opción, para permitir un mejor cumplimiento del tratamiento.

A día de hoy los estudios corneales, los estudios paquimétricos, los cambios refractivos que sufren las miopías elevadas (puede disminuir), así como las hipermetropías (pueden también disminuir), la reducción de la sensibilidad al contraste (factor que puede influir en la recuperación de la ambliopía), los problemas anestésicos (aún no resueltos), las complicaciones aún no descritas dado el poco tiempo que lleva realizándose esta cirugía en la edad infantil…. Todos estos estudios sugieren que se debe ser cauteloso e individualizar los tratamientos.

Por todo ello y aunque estoy convencida de que la cirugía refractiva en la infancia será una realidad, considero que actualmente se deben realizar estudios que permitan analizar todos estos factores y reducir en la medida de lo posible los riesgos sobre todo en los niños.