Nuevo sistema de campo amplio para vitrectomía: el sistema OFFISS

MONTERO MORENO JA¹, RUIZ MORENO JM², FERNÁNDEZ MUÑOZ M³, DE LA VEGA GALIANA C⁴

1 Doctor en Medicina y Cirugía. Unidad de Retina-Vítreo. Instituto Oftalmológico de Alicante. VISSUM. Servicio de Oftalmología. Hospital Pío del Río Hortega. Valladolid.
E-mail: msm02va@wanadoo.es
² Doctor en Medicina y Cirugía. Catedrático de Oftalmología. Universidad de Castilla la Mancha.
³ Doctora en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital Pío del Río Hortega. Valladolid.
⁴ Doctora en Medicina y Cirugía. Unidad de Retina Vítreo. Instituto Oftalmológico de Alicante. VISSUM.
Los autores no poseen intereses económicos ni comerciales en los productos comentados.

Los sistemas de campo amplio son de gran utilidad en la vitrectomía. Su utilización permite simultanear la observación de zonas amplias del fondo y de la perifería y valorar con precisión el estado de la retina durante la cirugía, lo que posibilita una cirugía segura y cómoda. Presentamos un nuevo sistema de campo amplio de visualización del fondo de ojo durante la vitrectomía, el sistema OFFISS. Se trata de un sistema que combina una iluminación integrada a través de microscopio, con un campo de trabajo más amplio que los precedentes y una excelente calidad de imagen, facilitando la visualización de la periferia al mismo tiempo que la cirugía bimanual.

Palabras clave: Campo amplio, fibra óptica, microscopio, retina periférica, vitrectomía.

La cirugía vitreorretiniana requiere una perfecta visualización de las estructuras del fondo del ojo, con una buena iluminación y acceso a la periferia de la retina. La mayoría de los sistemas existentes en la actualidad implican una iluminación mediante fibra óptica del interior del ojo, lo que puede limitar la cirugía bimanual, expone la retina a una iluminación excesiva localmente que puede producir fototoxicidad, y requiere de la cooperación cualificada del ayudante, que con frecuencia debe sujetar u orientar la lente, cooperar en las maniobras de identación y anticiparse al plan quirúrgico del cirujano.

El sistema de campo amplio ideal debería aunar una fuente de luz independiente y suficiente que no precisara de la apertura de nuevas esclerotomías ni implicara fototoxicidad a la retina, al tiempo que permitiera la cirugía bimanual liberando al ayudante de la tarea de orientar la lente hacia el área de trabajo buscada por el cirujano en ese preciso instante.

La necesidad de examinar simultáneamente la periferia de la retina y la zona de trabajo durante la vitrectomía ha dado lugar al desarrollo de diferentes procedimientos y lentes a lo largo de la evolución de este procedimiento quirúrgico. En los primeros años se empleaban lentes plano cóncavas que proporcionaban una imagen de alta calidad y magnificación; con el inconveniente de un reducido campo visual, limitado al centro de la retina y a sectores de la periferia cuando se sustituía por una lente prismática. Estas lentes precisaban ser orientadas por el ayudante, quien debía orientarlas de acuerdo al sector de la periferia en el que el cirujano quería trabajar (proporcionando frecuentes «desencuentros» entre el cirujano y el ayudante), su campo de visión era muy limitado y era necesario reemplazarlas durante la cirugía para poder examinar el polo posterior o la periferia, o en el momento del intercambio líquido aire, además de resultar poco útiles en ojos con pupilas estrechas u opacidades corneales.

Con posterioridad se desarrollaron sistemas de campo amplio que han permitido un gran abanico de combinaciones para explorar el fondo durante la cirugía. Actualmente se puede explorar toda la retina de forma simultánea, lo que resulta de gran interés dado que su estado puede cambiar de un momento a otro durante la intervención, lo que posibilita una cirugía segura y cómoda, incluso a través de pupilas estrechas, haciendo innecesaria la sustitución una lente por otra al realizar el intercambio líquido-aire o aire-aceite de silicona, e incluso permiten la fotocoagulación de la periferia extrema mediante identación escleral. Sin embargo, con la mayoría de estos sistemas no ha logrado una independencia efectiva de la orientación de la lente por parte del ayudante, ni tampoco una iluminación adecuada del fondo del ojo que permita una adecuada bimanualidad.

Los sistemas habituales de vitrectomía a través de tres puertos implican una vía de infusión de líquido en el ojo, otra vía para la iluminación mediante fibra óptica y una tercera para la introducción del instrumental y la vitrectomía en sí. Sin embargo, con frecuencia el cirujano necesita de ambas manos en algunas situaciones comprometidas de pelado de membranas o de manipulación de la retina, o mucho más frecuentemente en el momento de la realización de la vitrectomía periférica con identación escleral. Para intentar resolver esta situación se han propuesto y desarrollado otras opciones como las cánulas de infusión iluminadas o el instrumental con iluminación, o la apertura de un cuarto puerto que permita la introducción de un sistema de iluminación tipo «chandelier».

Una de las razones por las que los sistemas de cuatro puertos no se han popularizado ha sido la limitación que implica la colaboración con el ayudante, quien como se ha dicho debe hallarse perfectamente inmerso en la cirugía y tener experiencia en la cooperación con el cirujano, hasta el punto muchas veces de anticiparse a sus movimientos. Por otro lado las cánulas de infusión con fibra óptica proporcionan una iluminación limitada por el calibre de la sonda, que debe al mismo tiempo aportar el caudal necesario de líquido o gas que permita la cirugía.

Las piezas de instrumental iluminadas mediante fibra óptica presentan a su vez el inconveniente de que es inevitable en ocasiones trabajar muy cerca de la retina, lo que puede dar lugar a fototoxicidad.

Actualmente existen dos grandes familias de sistemas de campo amplio, unos de contacto con lentes que se colocan sobre la córnea, y otros de no contacto que se utilizan en combinación con una lente convexa situada a entre 5 y 10 mm de la córnea.

Estos sistemas proporcionan una imagen invertida que hace necesario su re orientación, para lo que se utilizan inversores de imagen como el SDI (Stereoscopic Diagonal Inverter: Oculus, Lynnwood, Washington, USA) o tubos inversores como el Inverter tube de Carl Zeiss Surgical GmbH, Oberkochen, Alemania. La ventaja que presentan los tubos inversores radica en que al estar completamente embutidos en el tubo del microscopio, no aumentan la distancia de trabajo, por lo que no es necesario adoptar posiciones antinaturales durante la intervención o desmontarlos al realizar otras cirugías como la de la catarata.

Los sistemas de no contacto como el BIOM (Binocular Indirect Ophthalmoscope, Oculus Lynnwood, Washington, USA) utilizan un sistema similar de observación del fondo con una lente prefijada en el microscopio. Estos sistemas precisan igualmente de un sistema de re inversión de la imagen.

Los sistemas de no contacto no hacen efecto mecha ni producen un atrapamiento de sangre entre la lente y la córnea, por lo que se reduce la pérdida de tiempo requerido para limpiar los medios.

En este segundo grupo de no contacto se encuentra el nuevo sistema OFFISS, o Sistema de Cirugía Intravítrea Sin Fibra Óptica (Optical Fiber-Free Intravitreal Surgery System Topcon, Tokyo, Japón).

La idea de un sistema de cirugía vitreorretiniana utilizando una fuente de luz externa al ojo, no dependiente de la fibra óptica no es nueva. Ya en el año 1968 se propuso un sistema de microscopio quirúrgico con una hendidura de luz (1,2). En el año 2002 se lanzó el sistema Visulux™ de Zeiss para ser utilizado con los microscopios de la serie OPMI^® VISU. Este sistema proporcionaba una fuente de luz mediante una lámpara de hendidura que permitía iluminar el interior del ojo con mejor calidad de imagen que los microscopios convencionales, lo que permitiría mejorar la visibilidad en las cirugías de cataratas maduras, control de la cámara anterior y cirugía del glaucoma especialmente, aunque también permitiría el estudio del vítreo anterior y del polo posterior y la periferia de la retina mediante lentes esféricas de no contacto o lentes de contacto de tipo Goldman, aunque la dificultad de mantener la zona iluminada dentro del campo de visión hacía recomendable utilizarla en combinación con un sistema de endoiluminación. Se trataba de un sistema, que a semejanza de la lámpara de hendidura permitía una excelente visualización, pero dificultaba la manipulación, es decir, el trabajo quirúrgico.

El objetivo era el de conseguir un sistema de visualización del fondo similar a lo que se obtiene mediante la oftalmoscopía indirecta, algo que en parte se había conseguido ya mediante el sistema BIOM3 de Oculus.

El sistema OFFISS es un instrumento de gran utilidad, en especial en la resolución de casos complejos que precisan cirugía bimanual como es el caso de los pacientes diabéticos o los desprendimientos de retina complicados, o en los casos en los que se cuenta con una pupila estrecha. Este sistema cuenta con una lente de 40 dioptrías para trabajar en el polo posterior y una de 120 dioptrías que permite alcanzar la extrema periferia.

El sistema OFFISS (fig. 1) vendría definido por los términos «Cirugía bimanual», «Cirugía rápida y segura» y «Buena visualización del fondo». Sus principales ventajas son la posibilidad de manejar ambas manos para la cirugía sin necesidad de portar una pieza de iluminación endoocular, con un campo de visión muy amplio, un riesgo reducido de producir fototoxicidad sobre la retina por la mayor distancia de la fuente de iluminación al tejido, y debido a su relativa sencillez de manejo, tratarse de un sistema rápido y seguro.

Fig. 1. Sistema OFFISS montado en microscopio Topcon OMS -800.

El sistema de campo amplio consiste en una lente esférica de 120 D y un sistema de inversión de imagen prismático. La lente asférica de 120 D se utiliza como lente de campo y se monta en el microscopio OMS-800 de Topcon, pudiéndose mover en sentido vertical con la ayuda del pedal del microscopio. Esta lente se desliza a su posición entre la lente objetivo y la córnea. El microscopio cuenta además con un sistema de inversión de imagen incorporado (SDI: Stereoscopic Diagonal Inverter) que automáticamente re invierte la imagen (fig. 2).

Fig. 2. Esquema de la formación de la imagen invertida mediante las distintas lentes utilizadas con el sistema OFFISS.

Una de las características del sistema OFFISS, que lo diferencian de otros equipos de no contacto como BIOM, es que la posición de la lente de campo no se mueve aunque el microscopio suba o baje al cambiar de enfoque, puesto que la lente y el microscopio se pueden mover de forma independiente. El enfoque de la lente se puede controlar de forma especial mediante un pulsador del pedal del microscopio (figs. 3a) lo que posibilita que la lente y el microscopio se puedan enfocar de forma individualizada, sin que varíe el punto focal de la lente al desplazar el microscopio de arriba a abajo (fig. 3b). Este detalle de gran importancia implica que una vez situada la lente en posición, desaparece el riesgo de contactar accidentalmente con la córnea durante las maniobras de enfoque y zoom evitando de esta forma el ensuciamiento de la lente que obliga a suspender temporalmente la cirugía.

Fig. 3. a: Pedal del microscopio Topcon OMS -800. A: ajuste del enfoque de la lente. B: Accionamiento del sistema de iluminación de hendidura. 3b: Con los campos de posición del microscopio obedeciendo a las variaciones del enfoque, no se modifica la distancia de la lente a la córnea.

Acercando o alejando la lente a la córnea mediante el pedal podemos variar la amplitud del campo de visión adaptándolo en todo momento a las necesidades de la cirugía. La otra característica, que resulta de gran interés de este sistema es que la luz del campo quirúrgico no depende ya como en los sistemas previos de una fibra óptica conectada a la fuente de iluminación de la consola de vitrectomía, y que se conducía hacia el interior del ojo a través de una esclerotomía, sino que procede del propio microscopio de forma similar a lo que ocurre en el examen del fondo de ojo a la lámpara de hendidura o con el oftalmoscopio indirecto y una lente condensadora. El pedal del microscopio permite también accionar la luz de hendidura o la luz convencional mediante otros pulsador (fig. 3a).

Sin embargo, el empleo de la fuente de luz procedente del microscopio puede producir reflejos especialmente en los ojos fáquicos y pseudofáquicos cuando se intenta explorar todo el campo del ojo, por lo que se recomienda su uso en situación de afaquia, es decir, cuando se emplee en el transcurso de una vitrectomía asociada a cirugía de la catarata, se recomienda esperar al implante de la lente intraocular hasta el final de la vitrectomía.

La posibilidad de variación del ángulo de esteropsis permite la cirugía aún sin contar con una buena midriasis (fig. 4).

Fig. 4. Distintos ángulos de estereopsis para ajustar la iluminación a pupilas poco dilatadas.

Además se puede utilizar también la cirugía de la catarata, en situaciones en las que la opacidad del cristalino no ha permitido el control preoperatorio del fondo de ojo, se puede evaluar el mismo al final de la cirugía, y permite incorporar un filtro amarillo para reducir la fototoxicidad en el ojo afáquico (fig. 5).

Fig. 5. Posiciones de A: Iluminación completa, B: Retroiluminación y C: Iluminación con filtro amarillo en la cirugía de la catarata.

Se puede explorar la retina bien con hendidura o con campo completo de luz (fig. 6). La lente de 120 D se coloca a unos 5 mm por encima de la córnea, donde permita examinar el fondo con claridad y amplitud. En esta posición, raramente interfiere con la manipulación del instrumental quirúrgico. Para evitar la deshidratación de la córnea, se puede humedecer con un viscoelástico dispersivo.

Fig. 6. Iluminación con hendidura (A) y campo completo (B) en la cirugía del segmento posterior.

Con el sistema OFFISS y la lente de 120 D, se puede examinar prácticamente todo el fondo con claridad, con un campo de visión de más de 130º, equivalente al de las lente de contacto de campo amplio (ClariVIT, MiniQuad, etc.), que llega hasta la ora serrata, y mantiene una buena visibilidad aún con pupila pequeña y durante el intercambio líquido gas.

Probablemente el mayor inconveniente de OFFISS es que sólo se monta en un tipo de microscopio (TOPCON OMS-800), lo que eleva su precio: no se trata de cambiar un sistema de campo amplio sino de todo el microscopio, si previamente no se contaba con este modelo.

Al ser un sistema manos libres, permite la manipulación bimanual a la hora de extraer membranas muy adheridas a la retina en pacientes con retinopatía diabética y vitreoretinopatía proliferante, o en el manejo de los desgarros gigantes de retina (figs. 7-9).

Fig. 7. A: Disposición de la lente antes de comenzar la cirugía del segmento posterior. B: Cirugía bimanual con sistema OFFISS en el polo posterior.

Fig. 8. Dos momentos de la manipulación de la retina durante la cirugía de un desgarro gigante. A: Vitrectomía. B: Inyección de perfluorocarbono.

Fig. 9. Visualización bajo aire en el mismo caso de la figura 8.

Con OFFISS, la lente de 120 D y la endoiluminación de campo amplio se cumplen los requisitos de campo amplio, visión panorámica en la vitrectomía, y cirugía bimanual constante. El cirujano no depende del ayudante para la mayoría de las maniobras, ambas manos están disponibles para la cirugía y se reducen los tiempos quirúrgicos y el riesgo de complicaciones gracias a disponer de un campo de visión amplio y de una iluminación de calidad, lo que facilita el manejo de los casos complejos con patología vítreorretiniana grave.

1. McPherson SD Jr. A modified Zeiss operating slit-lamp microscope. Trans Am Ophthalmol Soc 1968; 66: 419-20.

2. Primbs GB. Slit-lamp biomicroscope for operating room use. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975 Mar-Apr; 79(2): OP427.