Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada: a propósito de un caso

MEDIAVILLA PEÑA E¹, GONZALO OLALLA M², ARAIZ IRIBARREN J³, LARRUCEA MARTÍNEZ I⁴, AREIZAGA OSÉS A¹, SAN CRISTÓBAL EPALZA J¹

Hospital San Eloy. Baracaldo. Vizcaya. España.
¹ Licenciado en Medicina. Residente de Oftalmología.
² Licenciada en Medicina. Médico adjunto Servicio de Oftalmología.
³ Doctor en Medicina. Médico adjunto Servicio de Oftalmología.
⁴ Licenciado en Medicina. Jefe de Servicio de Oftalmología.

Introducción: El Síndrome de Vogt Koyanagi Harada es una panuveítis bilateral acompañada de alteraciones neurológicas y cutáneas. Es importante la sospecha del síndrome, ante desprendimientos de retina exudativos, multifocales y bilaterales con sintomatología sistémica, dado que un tratamiento precoz es la base de una buena evolución.

Caso clínico: Mujer joven con pérdida visual y cefaleas. Presentaba múltiples desprendimientos de retina exudativos multifocales y bilaterales. Se inició tratamiento con corticoides orales, tras un mes su visión esta era de 0,8 en ambos ojos.

Palabras clave: Panuveítis bilateral, síndrome de Harada, desprendimiento seroso, uveomeningoencefalitis, síndrome de Vogt-Koyanagi.

El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) es una enfermedad sistémica caracterizada por la inflamación de varios tejidos derivados del neuroectodermo. En la cual se desencadena una reacción autoinmune contra los antígenos compartidos por las células melánicas de piel, retina, coroides, oído y meninge (1). La edad de aparición se encuentra entre los 20-50 años, siendo excepcionales los casos en niños. Es más frecuente en mujeres que en hombres (3-4:1), excepto en Japón donde hay igualdad de sexos (2).

La etiopatogenia es desconocida aunque la relación de esta patología con los HLA DR4 y Dw53, así como la presencia de linfocitos contra tirosinasa (presente en los tejidos afectados por la enfermedad), hacen pensar que un estímulo inespecífico como una infección vírica, sobre un sistema inmune predispuesto, desencadenaría este cuadro autoinmune (3).

Mujer de 34 años que acude al servicio de urgencia por disminución de agudeza visual lejana (AVL) del ojo izquierdo (OI) asociado a cefalea de 24 horas de evolución. Entre sus antecedentes personales cabe destacar que es una mujer tercigesta, que actualmente está dando lactancia materna y en tratamiento con anticonceptivos orales compatibles con la misma. No presenta antecedentes oftalmológicos de interés. La AVL OI es de 0,1 no mejora con estenopeico (Eº) mientras que en la AV del ojo derecho (OD) es de 1,0. La biomicroscopía (BMC) del segmento anterior de ambos ojos (AO) es normal, sin signos inflamatorios. El fondo del ojo adelfo no muestra hallazgos de interés, mientras que el OI presenta múltiples desprendimientos exudativos que afectan al polo posterior.

Al día siguiente la paciente refiere disminución de AVL del OD, siendo ésta <0,05 con Eº alcanza 0,1; la AVL del OI sigue siendo de 0,1. La BMC muestra un Tyndall + fino en cámara anterior y en vítreo de ambos ojos (AO). En el fondo de ojo se aprecian múltiples desprendimientos de retina exudativos que afectan al polo posterior de AO (fig. 1). La tomografía de coherencia óptica (OCT) confirma sendos levantamientos del neuroepitelio (fig. 2).

Fig. 1. Desprendimiento de retina exudativo que afecta a polo posterior de ojo derecho y ojo izquierdo.

Fig. 2. OCT de los desprendimientos neurosensoriales descritos en la figura 1.

En la exploración se detecta que las pupilas son ligeramente midriáticas y levemente reactivas. Ante este cuadro se solicita un TAC craneal y orbitario de urgencia, para descartar lesiones compresivas, ninguno mostró hallazgos relevantes. Además se pidió una analítica general, pruebas serológicas (sífilis, toxoplasmosis, enfermedad de Lyme), Mantoux, anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolípido, determinación de la enzima convertidora de angiotensina y una radiografía de tórax, ante la sospecha de otras causas de uveítis posterior. Tales pruebas fueron negativas. Ante los signos y síntomas clínicos que presentaba la paciente, fue remitida al servicio de Medicina Interna para un estudio neurológico más detallado. En la exploración no se hallaron signos de focalidad neurológica. Se le realizó una RMN cerebral de urgencia que no mostró ninguna alteración, así como una punción lumbar que mostró una leve proteinorraquia (68,1 mg/dl), siendo valores normales inferiores a 45 mg. Se realizó un estudio mediante angiografía fluoresceínica (AGF) (fig. 3), donde se apreció un punteado hiper-hipofluorescente en tiempos precoces que se mantenía en tiempos tardíos.

Fig. 3. AGF.

Ante la sospecha de síndrome de Vogt Koyanagi Harada se instauró tratamiento con corticoides orales a dosis altas (75 mg), ciclopléjico cada 8 horas y esteroides tópicos (prednisona) cada 12 horas. A los 10 días de iniciar el tratamiento la paciente presentaba una AVL del OD de 0,3 que mejora a 0,6 con +1,75 esférico, la AVL del OI es de 0,15 y llega a 0,4 con +1,50 esférico. La BMC de AO es normal, sin Tyndall anterior ni vítreo. En el fondo de ojo se aprecia una imagen quística subfoveal en ambos ojos (fig. 4). Después de 2 meses de seguimiento semanal, y tras una paulatina disminución de la dosis de corticoides orales la paciente presentaba una AVL en AO de 1,00, la BMC del segmento anterior no muestra signos inflamatorios, pero presenta una marcada queratitis punteada difusa, consecuencia de una hipoestesia corneal residual (tratada con suero autólogo). Las pupilas siguen siendo midriáticas hiporreactivas. El fondo de AO muestra una alteración del epitelio pigmentario sin líquido subretiniano (fig. 5). Tras un año, la paciente no ha mostrado ningún signo inflamatorio y la agudeza visual se mantienen en la unidad.

Fig. 4. OCT quistes subfoveales en OD y OI respectivamente.

Fig. 5. OCT que muestra ausencia de líquido subretiniano.

La enfermedad de VKH suele cursar en cuatro fases (2):

1. Fase Prodrómica: no aparece siempre y puede durar solo unos días. Consiste en la presencia de cefalea, dolor orbitario, náuseas y típicamente tinnitus. Poco conocido y frecuente es la presencia asociada de hipersensibilidad en el pelo y la piel/cuero cabelludo (70%).

2. Fase uveítica aguda: típicamente bilateral, aunque inicialmente se afecte un ojo (70%), el contralateral se afectará antes de 3 días en el 95% de los casos, como máximo en 10 días. Se puede dividir en dos formas. La forma posterior o Harada, en la que inicialmente aparece congestión papilar y edema retiniano peripapilar circunscrito al polo posterior que se va extendiendo de manera plana por la mácula. En pocos días aparecen desprendimientos exudativos múltiples, siempre afectando a la mácula. Puede existir Tyndall vítreo en grado variable, generalmente leve. Y la forma anterior o Vogt-Koyanagi, consiste en una uveítis anterior aguda granulomatosa con precipitados en grasa de carnero, nódulos de Koeppe o de Bussaca. Este cuadro uveítico suele ser muy sinequiante y fibrinoide, no siendo rara la aparición de membranas pupilares. Puede aparecer en el primer brote inicial junto con los desprendimientos exudativos de retina, unos días antes o después, o no, presentándose sólo en las recidivas posteriores

3. Fase de convalecencia: Se caracteriza por despigmentación progresiva del fondo de ojo que tarda en aparecer 2-3 meses tras la reaplicación de la retina. Existe dos formas de despigmentación, una es la denominada en «puesta de sol» caracterizada por el color anaranjado que adopta el fondo de ojo, y otra que muestra un moteado difuso. También existe despigmentación a nivel del limbo esclero-corneal (signo de Sugiura) presente en el 85% de los casos. En esta fase también puede aparecer fibrosis subretiniana, atrofias e hipertrofias del epitelio pigmentario, membranas epiretiniana maculares y pliegues retinianos.

4. Fase de recurrencias crónicas: cuando ocurre interrumpe la fase anterior. En esta fase la enfermedad puede manifestarse de dos formas como una recidiva neurológica, esto es, con cefaleas, ataxia debililidad hemifacial, etc. Y otra forma como uveítis anteriores (muy corticodependientes y cronificantes), nunca posteriores, excepto en los primeros 6 meses que sí son posibles la reaparición de desprendimientos exudativos.

La existencia de manifestaciones extraoculares es muy importante, dado que no existe ningún test específico de la enfermedad de VKH, por ello su presencia es casi obligatoria para el diagnóstico. Puede verse afectada la piel apareciendo signos de despigmentación que se presenta meses después de la fase aguda oftalmológica, nunca de inmediato. Alopecia, presente en un rango muy variable (15-70% de los casos). Poliosis en cabello, cejas y/o pestañas con una frecuencia del 90% (2). Los síntomas auditivos evolucionan paralelamente a los síntomas agudos oculares (a diferencia de los dermatológicos). Estas manifestaciones auditivas se pueden detectar en el 75% de los casos y pueden incluir tinnitus, con o sin disminución auditiva asociada, y vértigos. Los signos y síntomas neurológicos son más habituales durante la fase prodrómica e incluyen rigidez de cuello, cefaleas y confusión. Raramente los pacientes desarrollan signos neurológicos focales. Sin embargo, más del 80% de los pacientes desarrollan pleiocitosis linfocitaria en el líquido cefalorraquídeo, que puede persistir hasta 8 semanas (3).

El diagnóstico diferencial del Síndrome VKH debe incluir otras causas de uveítis posterior y panuveítis tales como la oftalmía simpática, la epiteliopatía placoide multifocal aguda, síndrome de efusión uveal, coroidopatía geográfica, escleritis posterior y sarcoidosis, entre otros (2).

Según los criterios de la Sociedad Americana de Uveítis, modificados por un comité internacional, y publicados en 2001, se podrían distinguir tres grandes diagnósticos: VKH completo, incompleto y pobable (1) (tabla 1).

Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, nos podemos apoyar en diversas pruebas complementarias: en la AGF fluoresceínica encontraremos zonas de retraso del llenado coroideo en tiempos muy precoces, más adelante aparecen múltiples zonas de fuga puntiforme, que pueden coalescer formando imágenes placoides.

En tiempos más tardíos veremos cómo el espacio subretiniano se va llenando de contraste que dibuja los desprendimientos serosos. Puesto que se trata de una patología originaria de la coroides, la angiografía con verde de indocianina es una prueba que puede dar bastante información, ya que, si bien en el momento agudo sirve para el diagnóstico sin ser definitiva, durante el seguimiento puede detectar recurrencias subclínicas que deben ser tratadas (4).

El tratamiento consiste en una pauta agresiva de corticoides inicial para ir descendiéndolos paulatinamente a partir de los 3 a 6 meses, debiendo mantenerse hasta un año, en caso de no recidiva, una dosis mínima o más tiempo y mayor dosis en caso de recidiva. Están descritas recidivas al menos del 50% de los casos al intentar bajar los corticoides relativamente rápido en los primeros 6 meses. El tratamiento tópico con corticoides y midriáticos es igualmente importante con una pauta también descendente durante meses. Además de corticoides se pueden emplear ahorradores de éstos, el más usado es la ciclosporina A; otros inmunosupresores son la azatriopina y el metotrexate (1). Otros tratamientos son los antiTNF, el factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 2 (IL-2), que son las dos citoquinas principales implicadas en el desarrollo de uveítis humanas no infecciosas. El adalimumab es el primer fármaco de la familia de los anti-TNF en presentar una doble ventaja: ser 100% humano y poder ser administrado por vía subcutánea (5).

Los pacientes con VKH tratados con grandes dosis iniciales de corticoides tendrán normalmente un buen pronóstico visual. Las complicaciones del Síndrome de VKH crónica y recurrente incluyen, catarata glaucoma, neovascularización coroidea, fibrosis subretiniana y atrofia óptica (2).

1. Sánchez Rodríguez, Reyes Rodríguez, Ramos Ramos, Francisco Hernández. Sindrome de Vogt Koyanagi Harada: a propósito de un caso; Arch. Sociedad Canaria Oftalmologia, 2008; 19: 58-63.

2. Díaz Llopis M, Navea A, Peris C, Amselem L, y col. Síndrome de Vogt-koyanagi-Harada. Actualización. Studium Ophthalmologicum 2004; 22: 157-166.

3. David Diaz Valle, Rosalía Méndez Fernández, Jose María Benítez del Castillo. Actualización en el tratamiento de las uveítis: 2007; 133.

4. Stephen J Ryan Andrew P Schachat. Retina. 4.ª edición. Elsevier. 1633-1643.

5. Díaz Llopis M Amselem L Romero F.J, García-Delpech S, y col. Tratamiento con adalimumab-nuevo antiTNF del Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Archivos de la Sociedad de Oftalmología Española. Marzo 2007; Vol 82. N.º 3: 131-132.