SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS


Metástasis en iris de carcinoma broncogénico

CLARIANA MARTÍN A1, SÁENZ MADRAZO N2, SARMIENTO TORRES B2

1 Licenciado en Medicina. Hospital del Tajo. Aranjuez (Madrid).
E-mail: aclariana@yahoo.com
2 Doctora en Medicina. Hospital Doce de Octubre. Madrid.


RESUMEN

Introducción: Las metástasis iridianas son las menos frecuentes del tracto uveal. Los tumores primarios más comunes que las originan son de mama y de pulmón.

Caso clínico: Varón con antecedentes de carcinoma broncogénico irresecable tratado con quimioterapia y radioterapia que consulta por ojo rojo doloroso. A la exploración se objetiva una masa iridiana sinequiante en el ojo derecho. Tras la realización de un TC cerebral se aprecian lesiones intracraneales compatibles con metástasis.

Palabras clave: Carcinoma broncogénico, metástasis, iris, cerebro.


INTRODUCCIÓN

Aunque las metástasis en úvea son la forma más común de neoplasia ocular, las localizadas en iris son relativamente raras (7,8%) (1). Los tumores primarios más frecuentes que las originan son el de mama y el de pulmón (1). La enfermedad metastásica suele observarse en presencia de una enfermedad conocida en otra localización, aunque a veces puede ser el síntoma de presentación de una enfermedad diseminada (1,2).

  

CASO CLÍNICO

Varón de 66 años que acudió al servicio de urgencias por ojo derecho rojo doloroso de 2 días de evolución.

El paciente había sido diagnosticado hace 8 meses de un carcinoma broncogénico T2N2M0 irresecable. Había recibido quimioterapia (toxol-carboplatino) y radioterapia torácica.

A la exploración presentaba una agudeza visual (AV) en OD de 0,7 y en OI de 0,9. La presión intraocular (PIO) era de 10 mmHg en ambos ojos. Biomicroscópicamente, el ojo derecho presentaba hiperemia conjuntival, con una lesión iridiana vascularizada y exofítica a las II en el reborde pupilar, de color rosado. Tyndall ++ y sinequias posteriores 340º (fig. 1). El fondo de ojo derecho no fue posible visualizarse debido a las sinequias posteriores. La ecografía ocular no evidenció existencia de masas coroideas. El ojo izquierdo no presentaba ninguna alteración significativa.


Fig. 1. Día 1.

Tras realizarse una tomografía computerizada (TC) cerebral se apreciaron 3 lesiones compatibles con metástasis infratentoriales y una supratentorial. Un TC torácico evidenció la persistencia del tumor primitivo en lóbulo superior derecho.

Debido al mal estado general del paciente y a su corta expectativa de vida se decidió no tratar quirúrgicamente la metástasis iridiana y se instauró un tratamiento conservador con atropina y dexametasona tópicas. Dados los antecedentes de carcinoma broncogénico, al aspecto biomicroscópico de la lesión, a las posibles complicaciones de sangrado y a la reticencia de los familiares se decidió no realizar una PAAF.

El servicio de oncología instauró tratamiento radioterápico paliativo sobre las metástasis cerebrales e iris derecho.

En las sucesivas revisiones oftalmológicas, la AV cayó a 0,1 y la tensión ocular aumentó a 36 mmHg, por lo que se añadió al tratamiento tópico maleato de timolol al 0,5%. Con el tratamiento pautado el ojo permaneció sin dolor (figs. 2-4). Podemos apreciar una disminución significativa del tamaño de la masa, así como una progresiva neovascularización del iris (fig. 5).


Fig. 2. Día 10. La lesión iridiana permanece estable.


Fig. 3. Día 26. Se aprecia crecimiento de la lesión.


Fig. 4. Día 53. Fibrosis de la lesión. Neovascularización del iris.


Fig. 5. Día 86. Importante regresión de la lesión. Neovascularización del iris.

El paciente falleció a los 6 meses de la primera visita y la familia no autorizó la necropsia de la lesión.

  

DISCUSIÓN

Las metástasis son la causa más frecuente de neoplasia intraocular. La mayoría se producen en el tracto uveal, concretamente en la coroides (88% de las metástasis en úvea). El iris es una localización relativamente rara (9% de metástasis en úvea) (2), ya que está mucho menos vascularizado que la coroides (1,3). Los tumores primarios más frecuentes son el de mama y el de pulmón (1-3).

La mayoría de los pacientes tiene buena visión en el momento del diagnóstico. Estas lesiones son propensas a producir inflamación al liberar células a cámara anterior. El glaucoma secundario se suele producir por obstrucción del ángulo (1). En nuestro caso, la causa del glaucoma fue un bloqueo pupilar debido a las sinequias posteriores. Otras manifestaciones oftalmológicas que pueden producirse son la inyección ciliar prominente, pupila irregular, hipema, seudohipopión, metástasis coroideas (ipsilaterales, contralaterales o bilaterales) o metástasis orbitarias ipsilaterales (1).

Estas metástasis iridianas suelen presentarse con un solo foco, de forma irregular, y coloración amarilla o blanca. Los carcinoides o carcinomas bronquiales son de coloración naranja rosado y los melanomas de pigmentación variable (1,2). Nuestro caso en particular era de tono rosado, pero ya hay descritos otros casos de carcinoma pulmonar con ese color (4).

La mayoría se localizan en el sector inferior (42%) y en la zona media (46%) (2,4,5). En cuanto a nuestro caso, la lesión se encontraba en la zona media superior.

Un estudio realizado por Shields JA (1), evidenció que sólo un 10% presentaba vasos prominentes, como ocurre en nuestro caso, aunque es relativamente común la neovascularización del iris según progresa la lesión (38%) (4).

La mayoría de los pacientes presenta metástasis adicionales en el momento del diagnóstico (44% cerebrales, 35% coroideas), por lo que es conveniente la realización de forma protocolizada de un TC o una RMN con gadolinio de cerebro y órbitas (1).

El diagnóstico diferencial ha de hacerse con melanoma, granuloma inflamatorio, sífilis, tuberculosis, sarcoidosis, cuerpo extraño, leucemia, linfoma y quistes iridianos (3). Sin embargo, el mejor método de diagnóstico en un paciente con historia previa de cáncer es la lámpara de hendidura (1,4,6). Si el diagnóstico no está claro o no hay historia previa de cáncer, la PAAF y los posteriores estudios inmunohistoquímicos nos darán el diagnóstico definitivo (1-3).

La supervivencia media de estos pacientes es de 7 meses (1), por lo que si el tumor sistémico está muy avanzado y el ojo relativamente asintomático no es necesario un tratamiento inmediato. La quimioterapia es útil para el tratamiento del tumor primario y el control local de la metástasis. Si no es efectiva se puede tratar mediante radioterapia externa o braquiterapia. En ocasiones puede realizarse la escisión local. La enucleación se reserva sólo para casos de ojo ciego doloroso (1,2). En nuestro caso, la metástasis disminuyó drásticamente de tamaño mediante radioterapia local, aunque hay casos en los que ha disminuido aplicando sólo radioterapia holocraneal (3).

  

CONCLUSIÓN

Destacar una vez más la importancia de una buena anamnesis, así como la importancia del oftalmólogo en el diagnóstico de la patología sistémica. También resaltar la rareza de esta lesión y su asociación a enfermedad tumoral diseminada. Este caso ilustra cómo a través de una lesión iridiana se ha llegado a diagnosticar las metástasis cerebrales, cambiando drásticamente el pronóstico del paciente.


BIBLIOGRAFÍA


  1. Shields JA, Shields CL, Kiratly H, de Potter P. Metastasic tumors to the iris in 40 patients. Am J Ophthalmol 1994; 119: 422-430.

  2. Shields CL, Shields JA, Gross NE, et al. Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology 1997; 104: 1265-76.

  3. Gutiérrez Sánchez E, Alonso Alonso I. Metástasis en iris: hallazgo casual. Arch Soc Esp Oftalmol 2000; 75: 689-91.

  4. Sierocki J S, Charles N C, Schafrank M, et al. Carcinoma metastatic to the anterior ocular segment: response to chemotherapy. Cancer 1980; 45: 2521-2523.

  5. De Rivas P, Marti T, Andreu D et al. Metastasic bronchogenic carcinoma of the iris and ciliar body. Arch Ophthalmol 1991; 109: 470.

  6. Ampil F, Capps H, Lawrence F et al. Bilateral uveal metastases from small cell carcinoma of the lung. Southern medical journal 1990; 83: 678-680.