Cirugía de la córnea y calidad de visión: ¿son todas las técnicas iguales?

MALDONADO MJ¹

1 Doctor en Medicina. IOBA. Universidad de Valladolid.

Las inercias que se establecen en la práctica clínica y quirúrgica nos llevan por derroteros que conducen muchas veces no al mejor resultado posible, sino al más inmediato. Un buen ejemplo de ello lo constituye la cirugía de la córnea mediante láser excimer. Y es que probablemente, la cirugía que más se lleva a cabo no es la que proporciona la mejor calidad visual. El LASIK sigue siendo todavía la cirugía queratorrefractiva reina. En una buena mayoría de centros todavía se realiza mediante resección lamelar mecánica, es decir, con microqueratomo. Son cada vez más los centros que están incorporando los láseres ultra-rápidos (de femtosegundo, y en futuro próximo de nanosegundos) para el tallado del colgajo corneal, pero éstos no son aún los que dominan la práctica quirúrgica del LASIK. Por otro lado, las técnicas de superficie han experimentado un cierto resurgir abonado por la amenaza de la ectasia iatrogénica que ha justificado su indicación, sobre todo en casos en los que la córnea muestra un grosor inferior al de la media poblacional o el mapa topográfico presenta alguna asimetría o morfología sospechosa de anormalidad. Ahora bien, cabe preguntarse, ¿cuál de ellas es la que proporciona la mejor visión a los pacientes?

Wallau y Campos, de la Universidad Federal de Sao Paulo, han publicado recientemente un estudio que establece una comparación bien diseñada y ejecutada entre dos de estas técnicas. Su análisis ayuda a responder una de las preguntas cardinales. Pasada la euforia o el padecimiento de los primeros momentos del postoperatorio, ¿qué técnica proporciona la mejor calidad de visión a los pacientes? La contestación la tenemos en un número de final de 2009 en la revista «British Journal of Ophthalmology» (1).

Los autores estudiaron a un total de 44 pacientes con miopía media (–3,8 dioptrías) cuyos ojos fueron aleatorizados a recibir una técnica de LASIK convencional (con el microqueratomo Moria M2) en un lado y una PRK con mitomicina intraoperatoria a bajas dosis (0,002%, 0,02 mg/ml) durante un minuto en el contralateral. En ambas técnicas se utilizó el mismo láser excimer (LADARWave 4000) que realizó siempre ablaciones guiadas por frente de onda con un diámetro de 6,5 mm y una zona de transición de 1,5 mm. Todas ellas alcanzaron una profundidad superior a las 50 micras. Ambos ojos de cada paciente siguieron la misma pauta antibiótico antiinflamatoria (tobramicina y dexametasona) durante 15 días y lágrimas artificiales durante 3 meses. Los investigadores midieron variables relacionadas no solo con la agudeza visual, sino que también incluyeron pruebas objetivas y subjetivas de calidad de visión (medida de las aberraciones de alto orden y sensibilidad al contraste) así como un cuestionario sobre la satisfacción del paciente. Es de destacar que el estudio comprende un seguimiento de al menos un año en todos los casos y se fija en este hito temporal el momento de análisis comparativo final de ambas técnicas.

Como cabría esperar de un estudio controlado por el ojo adelfo, no hubieron diferencias notables entre los ojos que recibieron una y otra técnicas en todos los parámetros estudiados en el preoperatorio (refracción, agudeza visual corregida, aberraciones de alto orden, sensibilidad al contraste y paquimetría), ni en los operatorios (profundidad de ablación media: 73 micras versus 71 micras).

En términos de agudeza visual sin corrección, los ojos intervenidos de PRK mostraron mejores resultados que los ojos intervenidos de LASIK, y estas diferencias fueron estadísticamente significativas en las visitas de los 3, 6 y 12 meses. De modo similar, la agudeza visual corregida al año fue mejor en el grupo de PRK. Curiosamente, estas diferencias significativas en agudeza visual contrastan con la ausencia de disparidad relevante entre las refracciones residuales obtenidas con una y otra técnicas. Las aberraciones de alto orden se incrementaron moderadamente con ambos tipos de cirugía, sin embargo, los ojos que fueron sometidos a PRK mostraron valores de RMS de alto orden significativamente inferiores a los que recibieron LASIK en las visitas de los 3, 6 y 12 meses. Los ojos intervenidos de PRK también mostraron sensibilidades al contraste, tanto mesópicas como fotópicas, significativamente superiores a los ojos sometidos a LASIK un año tras las cirugías.

Los cuestionarios de satisfacción revelaron que el 64% de los pacientes intervenidos de LASIK calificaban su visión como excelente al año, mientras que 74% del grupo de PRK emitieron esta misma valoración. Sin embargo, la sensación de cuerpo extraño resultó ser algo más prevalente en el grupo de PRK que en el de LASIK.

Este artículo no es el único que apunta unas diferencias detectables entre los resultados obtenidos con dos técnicas de cirugía queratorrefractiva como son el LASIK convencional y la PRK. Sin embargo, sí que se destaca por ser de los exiguos que ha sido ejecutado con un diseño prospectivo, aleatorizado y controlado por el ojo adelfo, con un seguimiento y un punto final de análisis que alcanza el año en el total de la cohorte. Esto supone una calidad en el diseño y un grado de evidencia en los resultados que sobrepasa al obtenido en cualquier otro tipo de análisis.

Los resultados además presentan una coherencia muy oportuna. Por un lado, los ojos de PRK muestran mejores resultados en términos de agudeza visual, sensibilidad al contraste y calidad visual percibida por el paciente que los intervenidos de LASIK. Y todo ello en dos poblaciones que no difieren significativamente en su refracción residual postoperatoria. Es decir, son otros los factores, que no el resultado en términos de refracción manifiesta, los que indican que la técnica de superficie asocia una calidad de visión mejor que la técnica lamelar. En concordancia, las medidas objetivas de las aberraciones de alto orden apuntan a una superioridad de la técnica de PRK sobre el LASIK convecional. Aunque desde hace un tiempo se conoce bien que la creación del colgajo corneal por procedimientos mecánicos en sí misma es inductora de aberraciones de alto y bajo orden que no son corregidas por la ablación del láser, no está de más traer a colación la evidencia científica que un estudio de esta naturaleza aporta con un seguimiento de un año.

No es menos cierto que, por otro lado, la evidencia de los estudios recientes apunta a que la modalidad de creación del colgajo corneal mediante láser de femtosegundo es mucho menos «aberrogénica» que la convencional mediante microqueratomo mecánico. Quizás por ello, no obstante, desde hace un tiempo que los estudios comparativos del LASIK de femtosegundo se establecen con las técnicas de superficie (2). ¿Será porque las técnicas de superficie, no sólo a los pacientes sino a nosotros, nos parecen que proporcionan mejor calidad visual final –además de por la evidencia innegable de una menor incidencia de ectasia postquirúrgica–? La respuesta es que sí, seguramente.

1. Wallau AD, Campos M. One-year outcomes of a bilateral randomised prospective clinical trial comparing PRK with mitomycin C and LASIK. Br J Ophthalmol 2009; 93: 1634-8.

2. Slade SG, Durrie DS, Binder PS. A prospective, contralateral eye study comparing thin-flap LASIK (sub-Bowman keratomileusis) with photorefractive keratectomy. Ophthalmology 2009; 116: 1075-82.