CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA


Controversias en el tratamiento con Ranibizumab (Lucentis®)

BERNABEU ARIAS G1

1 Clínica Cintrano. Hospital Hospitalario de Alcalá de Henares Príncipe de Asturias.


El Ranibizumab (Lucentis®) es un fármaco cada vez más utilizado en la práctica diaria clínico-quirúrgica oftalmológica, no obstante no hay criterios claros establecidos a la hora de decidir en que pacientes, patologías y en que momentos debe ser utilizado, ante estas dudas que nos surgen a diario, preguntamos a nuestro panel de expertos retinólogos para contrastar diferentes criterios que nos puedan ayudar a la hora de tomar decisiones.


Pregunta 1. ¿Cree aconsejable o necesario poner una inyección intravítrea de Ranibizumab en pacientes con degeneración macular húmeda con o sin episodios previos de membrana neovascular subrretiniana al realizar la cirugía de cataratas?

Dr. Pedro Amat Peral
Vissum Instituto Oftalmológico de Alicante. Sección Retina-Vitreo

Si el paciente presenta una membrana neovascular activa no le opero la catarata. Procuro tratarlo con inyecciones de Ranibizumab hasta que se inactive. Si ya está inactivada y hay que operarle la catarata, se puede pautar una inyección dependiendo del caso. Aunque actualmente no hay evidencia científica que diga que la cirugía de catarata empeore el cuadro de degeneración macular, sí hay sospechas clínicas de que lo haga, por lo tanto, sí se puede plantear.

  

Dr. Agustín Martín Justicia
Clínica Cintrano

No. Recomiendo hacer OCT días previos a la cirugía y si hay actividad neovascular aplazar la cirugía de catarata hasta la resolución de la misma. En un paciente con DMAE y antecedentes de membrana neovascular previa realizo OCT también en los días posteriores a la cirugía de catarata y solo inyecto Ranibizumab si existen signos de reactivación.

 

Dr. Carlos Beckford
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

En caso de que no se objetive la presencia de una neovascularización clásica u oculta, no creo aconsejable utilizar rutinariamente, para evitar la progresión a DMAE avanzada, un antiangiogénico de forma «profiláctica», en los pacientes que se operan de cataratas. Por otra parte, por lo que vamos conociendo de la farmacocinética y farmacodinamia de los anti-VEGF, una inyección aislada generalmente no es suficiente si realmente fueran necesarios. De forma individualizada pudiera encontrarlo justificado en algún caso en particular en el que exista una duda diagnóstica razonable, mala evolución conocida de una lesión similar en el ojo contralateral o como dosis de «recuerdo» dentro de un tratamiento más amplio.

  

Dra. Carolina Arruabarrena Sánchez
Sección de retina Vissum Mirasierra.
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

Existen datos contradictorios sobre si la cirugía de catarata influye en el curso de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en aquellos pacientes en los que coexisten las dos enfermedades. Pero parece razonable que tanto el fototraumatismo de la cirugía como la inflamación generada durante la misma empeoren la enfermedad retiniana y por tanto es recomendable asociar una inyección de Ranibizumab a la cirugía de catarata en pacientes con membrana neovascular subrretiniana. Además un estudio reciente indica que el doble procedimiento quirúrgico (facoemulsificación más inyección de antiangiogénicos intravítreos) en pacientes con catarata y membrana neovascular activa es eficaz y seguro.

  

Pregunta 2. ¿En pacientes tratados con Ranibizumab cuanto tiempo tras el cese de la actividad neovascular considera aconsejable esperar para realizar la cirugía de cataratas?

Dr. Pedro Amat Peral
Vissum Instituto Oftalmológico de Alicante

Mínimo 3 meses pero prefiero esperar 6 meses si se puede. Dependiendo de las características de la catarata.

  

Dr. Agustín Martín Justicia
Clínica Cintrano

Por lo menos 6 meses sin reactivación.

  

Dr. Carlos Beckford
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

Generalmente, la cirugía de cataratas no constituye una urgencia médica. Asimismo, en un porcentaje considerable de pacientes sometidos a facoemulsificación e implante de lente intraocular sin complicación alguna se puede objetivar angiográficamente la presencia de edema macular postquirúrgico. Por lo tanto, prefiero esperar entre 4 y 6 meses desde la estabilización de la lesión, siempre que sea posible, con objeto de que no interfieran otros factores proinflamatorios en la evolución de la neovascularización subretiniana.

  

Dra. Carolina Arruabarrena Sánchez
Sección de retina Vissum Mirasierra.
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

Ya que la cirugía de catarata puede reactivar una membrana subretiniana ya tratada, lo ideal sería esperar dos o tres meses tras la última inyección de Ranibizumab y comprobar angiográficamente la ausencia de actividad en la membrana. Sin embargo, no es necesario diferir la cirugía de catarata en exceso puesto que el hecho de que la membrana esté inactiva en el momento de la cirugía no nos garantiza que vaya a mantenerse así y el tratamiento combinado (facoemulsificación e inyección intravítrea de antiangiogénicos) resulta seguro y eficaz. En cualquiera de los casos es recomendable realizar un seguimiento estrecho de la enfermedad retiniana tras la cirugía de catarata.

  

Pregunta 3. ¿En qué casos de trombosis venosa cree recomendado el uso de Ranibizumab?

Dr. Pedro Amat Peral
Vissum Instituto Oftalmológico de Alicante

Primero se deben tener en cuenta unos puntos importantes como son si se trata de oclusiones de rama o centrales, si son isquémicas o no, si hemos esperado a que haya una evolución espontánea y qué agudeza visual presenta. Tras plantear el uso del láser Argón paso a los antiangiogénicos o a la triamcinolona.

  

Dr. Agustín Martín Justicia
Clínica Cintrano

Trato con Ranibizumab intravítreo las trombosis tanto de vena central como de rama venosa con mala agudeza visual de inicio o aquellas en las que, aunque al principio del episodio, la agudeza visual no sea mala, va disminuyendo por la instauración de edema macular. En todos los casos fotocoagulo las áreas de isquemia si se han producido.

  

Dr. Carlos Beckford
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

Dejando aparte su utilización en las complicaciones neovasculares de las mismas, aún estamos lejos de conocer de forma rigurosa cuál es la mejor pauta de tratamiento en lo referente a la utilización de antiangiogénicos en el edema macular asociado a las trombosis venosas. Se están llevando a cabo numerosos estudios cuyos resultados serán aplicables en la práctica clínica. Por el momento debemos ofrecer únicamente esta posibilidad terapéutica en pacientes en los que el curso natural de la enfermedad sea inexorablemente negativo y no exista alternativa eficaz de tratamiento. Esto se cumple en la mayoría de las trombosis de vena central y hemicentral de la retina en pacientes mayores, y en las formas no isquémicas de trombosis de rama venosa en los que exista importante edema macular. Dado el mal pronóstico, la escasez de efectos secundarios y la aparición de resultados alentadores en lo que respecta sobre todo a la mejoría del edema macular con la utilización de antiangiogénicos, la tentación de utilizarlos como tratamiento estándar es fuerte. No obstante, debemos recordar que por el momento se trata de utilización «off label» y tenemos la obligación de hacérselo entender al paciente así como las alternativas existentes.

  

Dra. Carolina Arruabarrena Sánchez
Sección de retina Vissum Mirasierra.
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

El Ranibizumab intravítreo puede usarse en el tratamiento del edema macular secundario a oclusión de vena central de la retina (OVCR) y oclusión de rama venosa retiniana (ORVR). Existen muchos estudios que presentan mejoría anatómica y funcional con el uso de antiangiogénicos en el edema macular secundario a OVCR y a ORVR, en este último incluso en casos que no habían respondido al tratamiento con láser argón macular. La mayor limitación es la necesidad de inyecciones repetidas cada 4-6 semanas. Resultaría muy útil tener ensayos clínicos sobre la eficacia del tratamiento a largo plazo para saber que perspectivas podemos ofrecerle al paciente en cuanto a la duración del tratamiento y la pauta de reinyección. Aún a falta de ellos los antiangiogénicos resultan una opción recomendable sopesando eficacia-riesgo.

  

Pregunta 4. En caso de tratar la trombosis venosa con Ranibizumab, ¿qué momento es el ideal para realizar el tratamiento desde que se instaura el cuadro clínico?

Dr. Pedro Amat Peral
Vissum Instituto Oftalmológico de Alicante

Si el paciente no ha presentado una buena evolución espontánea, presenta un edema macular que hace que la agudeza visual sea menor de 0,4, y ya se ha intentado la fotocoagulación argón se puede plantear el uso de antiangiogénicos.

  

Dr. Agustín Martín Justicia
Clínica Cintrano

Precoz si la agudeza visual es mala de inicio y según evolución del edema macular si la agudeza visual de partida no es mala.

  

Dr. Carlos Beckford
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

En mi opinión, la patocronia de las oclusiones venosas retinianas, con una instauración súbita y daño tisular de comienzo brusco, quizá nos aconsejen a la luz de los resultados de los estudios que se encuentran en marcha, el comienzo de tratamiento de forma precoz, en combinación con corticosteroides intravítreos. Por ahora no hay datos concluyentes para aconsejar una u otra pauta, que no tendrá por qué ser la misma que en la DMAE.

  

Dra. Carolina Arruabarrena Sánchez
Sección de retina Vissum Mirasierra.
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

El pronóstico del edema macular secundario a oclusión venosa es muy diferente en función de si se trata de un edema isquémico, el cual se resuelve de forma espontánea en la mayoría de los casos o de un edema no isquémico, que presenta menores porcentajes de resolución espontánea. En los casos isquémicos lo más adecuado es respetar un periodo de observación de tres meses por si hay una mejoría espontánea mientras que en los no isquémicos resulta más útil iniciar el tratamiento al diagnóstico. Ya que los estudios realizados demuestran la eficacia de la inyección precoz y que la mejoría de visión es mayor cuanto mejor es la agudeza visual inicial.

  

Pregunta 5. ¿Qué otras opciones terapéuticas ve adecuadas en casos de membranas neovasculares que no responden al tratamiento con Ranibizumab?

Dr. Pedro Amat Peral
Vissum Instituto Oftalmológico de Alicante

Las opciones tras el fracaso del Ranibizumab son escasas. En caso de que el paciente presente una cicatriz que aumente por efecto de la actividad neovascular y que la repetición de las inyecciones no lo haya frenado, la terapia fotodinámica con triamcinolona suele frenar el avance de las mismas e impedir que no aumente el escotoma central de estos pacientes.

  

Dr. Agustín Martín Justicia
Clínica Cintrano

Me parece importante definir criterios para hablar de neovascularización subretiniana resistente al tratamiento con Ranibizumab. Existen factores genéticos y otros derivados del diferente estadio de maduración de los neovasos que dan como resultado esa resistencia. En casos de resistencia primero pruebo a cambiar de fármaco antiangiogénico y si la falta de respuesta persiste, empleo la terapia fotodinámica a mitad de energía (una sola sesión) asociada al antiangiogénico, no utilizo la radioterapia intraocular pero también me parece una opción valida.

  

Dr. Carlos Beckford
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

Desgraciadamente, y, a pesar de que el tratamiento con Ranibizumab ha supuesto un cambio muy significativo en los resultados visuales de una gran cantidad de casos con DMAE, algunos pacientes no responden al tratamiento. Las opciones terapéuticas para éstos pasan por la utilización de tratamientos combinados con terapia fotodinámica y/o triamcinolona intravítrea, aunque, en mi experiencia, no se obtienen mejorías funcionalmente significativas en estos pacientes.

  

Dra. Carolina Arruabarrena Sánchez
Sección de retina Vissum Mirasierra.
Hospital Universitario de Alcalá de Henares

En el caso de membranas neovasculares que no responden a tratamiento con Ranibizumab se puede intentar un ciclo de tratamiento con bevacizumab o recurrir al tratamiento con terapia fotodinámica. Esperamos tener disponibles nuevos fármacos antiangiogénicos e inhibidores de otras citoquinas responsables de la formación de las membranas neovasculares en breve.