Empleo de los colorantes vitales en la cirugía vítreo retiniana

MONTERO MORENO JA¹, RUIZ MORENO JM², FERNÁNDEZ MUÑOZ M³

1 Doctor en Medicina y Cirugía. Unidad de Retina Vítreo. Instituto Oftalmológico de Alicante. VISSUM. Servicio de Oftalmología. Hospital Pío del Río Hortega. Valladolid.
² Doctor en Medicina y Cirugía. Catedrático de Oftalmología. Universidad de Castilla La Mancha. Albacete. Unidad de Retina Vítreo. Instituto Oftalmológico de Alicante. VISSUM.
³ Doctora en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital Río Carrión. Palencia.

En los últimos años, las técnicas quirúrgicas auxiliadas por el uso de colorantes vitales han adquirido una gran popularidad en la cirugía endoocular, facilitando la realización de procedimientos en condiciones adversas como en el caso de la capsulorrexis en las cataratas maduras, o permitiendo la realización de nuevas técnicas como el pelado de la membrana limitante interna. En este artículo se revisan las indicaciones, aplicaciones y características de los colorantes vitales en cirugía vitreorretiniana.

Palabras claves: Vitrectomía, membrana epirretiniana, membrana limitante interna, verde indocianina, verde infracianina, azul brillante, azul tripan, acetónido de triamcinolona.

El empleo de colorantes vitales (es decir, de tinciones capaces de modificar el color de los tejidos vivos produciendo un daño mínimo a sus células) en la cirugía vitreorretiniana se ha denominado cromovitrectomía. La utilidad de los colorantes vitales (CV) radica en su capacidad específica de teñir diferentes estructuras como las células o las fibras de colágeno. Los CV se han utilizado en el campo de la Oftalmología además de la cirugía vítreorretiniana, en otros campos como la cirugía de la córnea, conjuntiva, glaucoma, cataratas, estrabismo, órbita y vías lagrimales.

La principal indicación de la cromovitrectomía es la tinción de las estructuras transparentes de la interfase vitreorretiniana. La primera mención de este procedimiento se remonta a finales de los años 70 cuando Abrams mencionó la aplicación de la fluoresceína sódica en la identificación del vítreo. Desde aquel momento, no se volvió a hablar de estos procedimientos hasta el inicio del presente siglo, cuando se consideró que una mejor definición del tejido podría reducir el trauma tisular asociado (en especial sobre la capa de fibras nerviosas de la retina) tras los primeros resultados publicados por Eckardt en el pelado de la membrana limitante interna (MLI) para el tratamiento del agujero macular. A partir de este momento, la tasa de éxito en el cierre de los agujeros maculares alcanzó hasta un 96% de los casos, frente al 58 a 95% previo descrito por algunos autores. Para lograr este objetivo se utilizaron colorantes de uso intravenoso en Oftalmología (fluoresceína y verde indocianina, ICG), y se aprovecharon las propiedades de la triamcinolona para la tinción del vítreo (ya observadas tras su inyección por Peyman y posteriormente aplicadas por Burk para la tinción del vítreo prolapsado a la cámara anterior).

El pelado quirúrgico de la MLI puede lesionar la capa de fibras nerviosas (con el consiguiente defecto de campo visual descrito hasta en un 50% de los casos), y dañar el epitelio pigmentario de la retina (EPR). Los defectos campimétricos postquirúrgicos se han relacionado con el trauma quirúrgico a la papila, con el intercambio líquido-gas (por la deshidratación del tejido), con la elevación de la presión intraocular postoperatoria y con el traumatismo directo de la retina. Tanto el trauma quirúrgico como la fototoxicidad pueden producir una lesión del EPR que se manifiesta en forma de hiperpigmentación o hipofluorescencia en la AFG.

Se han descrito diferentes técnicas de tinción en la cavidad vítrea con colorantes vitales. Una de estas formas es la denominada «técnica seca» que se realiza con el ojo lleno de aire, tras la eliminación del líquido de la cavidad vítrea seguida de un intercambio líquido gas antes de la inyección del colorante. Este procedimiento plantea la ventaja de una mayor concentración de colorante sobre la retina y de evitar el contacto del mismo con el cristalino, a expensas de inducir una posible toxicidad retiniana debido a su elevada concentración.

El segundo procedimiento es el «método húmedo» que se lleva a cabo con el ojo lleno de líquido (por lo general de una solución salina balanceada) mientras se inyecta el colorante sobre la superficie de la retina. En estos casos la concentración del colorante es menor al estar diluido en el fluido de la cavidad vítrea, con el inconveniente de que el colorante se puede dispersar y teñir otras zonas de la retina o la cristaloides posterior. Czajka y cols. compararon ambos procedimientos en un modelo de ojos de cerdo y hallaron que el primer procedimiento se asociaba a una mayor incidencia de atrofia del EPR y degeneración de la retina externa.

Harbin y Chu han desarrollado un sistema de aplicación del colorante, el VINCE (Vitreoretinal INternal limiting membrane Color Enhancer; Dutch Ophthalmic, Zuidland, Países Bajos), que consiste en un pincel formado por una cánula de reflujo modificada de 20 G que contiene un tubo de silicona rodeado por una cánula de metal, permite pincelar el colorante directamente sobre el tejido para una mejor visualización al tiempo que se evita la tinción no controlada del EPR del agujero macular y de la retina periférica.

Para evitar el contacto del colorante con el EPR tras su paso por el agujero macular, se ha propuesto realizar la inyección lentamente, empleando dispositivos como VINCE, o colocando una burbuja de líquido sobre el agujero (perfluorocarbono líquido, sangre entera antóloga y hialuronato sódico). Se ha utilizado el perfluorocarbono líquido (PFCL) como agente protector del EPR en el agujero macular cuando se tiñe con ICG ya que son inmiscibles. Scupola et al han comunicado los resultados a 1 año protegiendo el EPR con PFCL, sin observar defectos a nivel del EPR y con una agudeza visual media final de 20/50; sin embargo, su empleo incrementa el costo de la cirugía y los tiempos quirúrgicos y es necesario aspirar completamente el PFCL para evitar la toxicidad retiniana. Lai et al tras el empleo de sangre autóloga para proteger el EPR de la ICG, observaron que se reducía el daño celular y que no se apreciaban diferencias entre los ojos tratados con sangre entera, plasma o concentrados de hematíes, sin que se apreciaran daños al tejido ni quedaran restos de ICG al cabo de 1 mes de seguimiento.

Pese a que todos los autores están de acuerdo en que el empleo de CV mejora la visualización de las estructuras prerretinianas, existen varios factores que aconsejan prudencia en su empleo:

1. Falta de concordancia entre los resultados funcionales y anatómicos de la cirugía de los agujeros maculares. No hay acuerdo respecto a la posible toxicidad de la ICG, lo que posiblemente se deba al mayor cuidado con el que actualmente se emplea la ICG en la cirugía.

2. No está claro el mecanismo de unión de la ICG y el azul tripan (TB) al tejido; se ha postulado que ICG pueda presentar una alta afinidad por las estructuras extracelulares de la MLI como el colágeno tipo IV, laminina y fibronectina mientras que TB teñiría las membranas epirretinianas (MER) más que la MLI.

3. Las nuevas piezas de instrumental (como VINCE) deben permitir realizar una tinción limitada del tejido.

4. No está claro el mecanismo de toxicidad de la ICG sobre la retina, si es debida a la ICG o a sus metabolitos, o a la alteración de la osmolaridad de la interfase vítreorretiniana. Otro posible mecanismo de toxicidad sería el trauma iatrogénico del pelado en sí, como sugieren los defectos campimétricos asociados en el postoperatorio. ICG tiene un efecto de fotosensibilización, que podría inducir daño tisular al elevar la temperatura local (fotooxidación de tipo I) o al ejercer un mecanismo fotodinámico (fotooxidación de tipo 2).

Las cianinas contienen un grupo –CH= unido a dos anillos heterocíclicos con nitrógeno, y pertenecen a un grupo mayor, el de los colorantes polimetílicos. Las cianinas son compuestos orgánicos muy coloreados que se han empleado sobre todo en fotografía o en la industria textil.

Fig. 1: Presentación comercial del liofilizado de verde indocianina (ICG).

ICG es un colorante vital aniónico cuya forma fórmula empírica es C₄₃H₄₇N₂NaO₆S₂ (aunque contiene en torno a un 5% de yodo como resultado del proceso de síntesis), y un peso molecular de 775 dalton. Se une tanto a los elementos celulares (MER, fig. 2) como acelulares (MLI). Se presenta en forma de un liofilizado estéril listo para su disolución en agua destilada, y fue aprobado en 1959 por la FDA como indicador de disoluciones corporales y en pruebas de función hepática. ICG se utiliza en angiografía porque permite el estudio de la circulación coroidea, y los picos de absorción y de fluorescencia se encuentran en el infrarrojo próximo.

Fig. 2: Tinción y pelado de la membrana epirretiniana (MER) tras inyección de ICG.

En el campo de la cirugía oftalmológica se utiliza fuera de indicación pese a su gran popularidad. Se puede encontrar comercializado bajo distintos nombres como ICG-Pulsion (Pulsion Medical Systems; viales de 25 y 50 mg); ICV Indocianina Verde (Ophthalmos; viales de 5, 25, y 50 mg); Diagnogreen (Daiichi Pharmaceutical; vial de 25 mg); e IC-Green (Akorn Inc.; vial de 25 mg).

El objetivo final de la dilución es una concentración entre el 0,05 y el 0,5% que se debe realizar inicialmente en agua destilada para luego continuar en suero fisiológico por el mayor riesgo de precipitación en este último.

Se ha podido comprobar en un modelo porcino que la ICG tras su exposición a la luz aumenta la rigidez biomecánica de la MLI lo que facilita su pelado. Se han publicado gran número de trabajos que describen el pelado de la MLI como menos traumático que el pelado sin tinción, y con buenos resultados clínicos, alcanzándose entre un 74 y 100% de cierre del agujero macular tras el pelado con ICG (figs. 3-4). La utilización de ICG en el pelado de MLI en casos de edema macular diabético se ha seguido de mejoría visual; sin embargo en casos de edema macular persistente tras oclusión de vena central de la retina y síndrome de Irvine-Gass no se ha observado mejoría clínica significativa.

Fig. 3: Tinción y pelado de la membrana limitante interna (MLI) en un caso de agujero macular tras inyección de ICG.

Fig. 4: Tinción y pelado de la MLI en un caso de agujero macular tras inyección de ICG.

El inconveniente de la ICG es su posible toxicidad, pues puede permanecer en el tejido hasta 36 meses después de la intervención, y migrar al espacio subretiniano a través del agujero macular. Se han descrito alteraciones del EPR, defectos campimétricos y atrofias de la papila.

Los estudios más recientes sobre los resultados visuales del pelado de la MLI teñida con ICG pueden ser más favorables que los anteriores gracias a los cambios en los tiempos de incubación (de 0 a 5 minutos; los defectos del EPR aparecen a partir de los 30 segundos) y en la concentración (la toxicidad sobre el EPR es mayor cuando la osmolaridad de ICG es inferior a 270 mOsm y su concentración es mayor del 0,5%). Tras la observación de defectos en el EPR y en el campo visual en los primeros casos de utilización de ICG a una concentración de 0,5%, se propuso reducir su concentración al 0,125%. Sin embargo, a esta concentración los resultados publicados son dispares; algunos autores siguen hallando más de un 50% de casos con toxicidad para el EPR, que se han atribuido a diferencias en la osmolaridad, técnica de aplicación del colorante y a la exposición a la luz. Recientemente se ha utilizado a una concentración del 0,05% con una osmolaridad próxima a 290 mOsm sin apenas efectos sobre el EPR y un resultado similar al pelado sin tinción.

Los estudios histológicos realizados sobre el material extraído tras el pelado de MLI teñida con ICG sugieren que el plano de clivaje es en realidad más profundo de lo que se creía, ya que se han hallado células de Müller adheridas a la MLI.

Se ha postulado que el daño descrito a nivel del EPR y de otras células de la retina podría deberse al contacto con ICG seguido de la exposición a longitudes de onda superiores a 620 nm, y que este efecto es dosis dependiente.

Se ha propuesto la tinción con ICG en la cirugía de las MER en la vitreorretinopatía proliferante del diabético, en las MER idiopáticas, y en la vitreorretinopatía proliferante (PVR). La capacidad de tinción de ICG es muy superior sobre la MLI acelular que sobre las MER, lo que en ocasiones puede ser beneficioso gracias a esta tinción negativa.

Se trata de un colorante de color verde, con la misma fórmula y características que ICG. El verde de infracianina (IfCG) se comercializa como Infracyanine (Laboratoires SERB; en viales de 25 mg). Se diferencia de ICG en que no contiene ioduro sódico, lo que permite su disolución en suero glucosado al 5%. Supone un sistema ventajoso de tinción de los tejidos y membranas preretinianas por evitar la exposición de la retina al yodo. Al igual que ocurre con ICG, IfCG es capaz de unirse a la MLI acelular, pero no tanto a las membranas epirretinianas. No se ha demostrado su toxicidad.

Para su preparación se disuelve en suero glucosado al 5% lo que da lugar a una solución isoosmótica de 294-314 mmol/kg.

Se han conseguido buenos resultados anatómicos y visuales tras el pelado de la MLI asistido con IfCG en casos de agujero macular y en edema macular diabético.

El estudio inmunohistoquímico del material extraído muestra una tinción positiva para la proteína gliofibrilar ácida (GFAP) y S-100 lo que indica la presencia de restos celulares de las células de Müller y de células ganglionares respectivamente, y podría explicar porqué en ojos de cadáver la tinción con IfCG y con ICG seguida de iluminación puede alterar el plano de clivaje de la cirugía de la retina interna, lo que en la clínica se puede asociar a alteraciones en el EPR y en los campos visuales postoperatorios. Aún así IfCG parece presentar un perfil más seguro para la cromovitrectomía que ICG y permite la identificación de la MLI a una concentración de 0,5 mg/ml con menos efectos tóxicos.

Pertenece al grupo de los xantenos, compuestos orgánicos heterocíclicos amarillos de fórmula C₁₃H₁₀O, como la eosina y la rhodamina. Este grupo de colorantes poseen una fluorescencia de amarillo a rosa o azulado a rojo. La fórmula de la fluoresceína es C₂₀H₁₂O₅ y su peso molecular es de 332 daltons. Presenta una fluorescencia muy marcada con un pico de absorción de 494 nm y un máximo de emisión de 521 nm. La fluoresceína se puede conjugar con diferentes sales como fluoresceína sódica o diacetato. En ambas formas es capaz de teñir el vítreo con eficacia, para facilitar su eliminación completa en la vitrectomía posterior o en el prolapso del mismo a la cámara anterior tras la complicación de la cirugía de catarata.

Fig. 5: Presentación comercial de disolución de fluoresceína sódica.

Los colorantes azoicos forman una familia de colorantes sintéticos que contienen nitrógeno en forma azoica (-N5N-) conectando dos anillos aromáticos. Poseen colores brillantes, de alta intensidad, que pueden modificarse fácilmente y de un precio muy asequible. TB es un colorante azoico aniónico hidrofílico de fórmula C₃₄H₂₄N₆Na₄O₁₄S₄ y un peso molecular de 960 dalton. Se ha utilizado ampliamente en vitrectomía y en la cirugía de la catarata. Se puede adquirir a una concentración del 0,15% para la cirugía de vítreo como Membrane Blue (DORC International, Zuidland, Paises Bajos) y como Vision Blue a una concentración del 0,06% para la cirugía de la catarata (DORC International). En ambas presentaciones viene formulado en una solución que contiene sales sódicas, 8,2 mg de NaCl, y agua, con una osmolaridad comprendida entre 257 y 314 mOsm/Kg y su pH se encuentra entre 7,3 y 7,6. TB muestra una alta afinidad por las MER por su contenido en células gliales muertas y no colorea la MLI tan bien como lo hace la ICG. Sin embargo, un estudio comparativo de la facilidad del pelado de la MLI en casos de agujero macular con ICG y TB y el porcentaje de cierre de los agujeros, ha demostrado que el porcentaje de cierre anatómico era similar y que el resultado visual era significativamente mejor en los ojos teñidos con TB.

Fig. 6: Presentación comercial de disolución de azul Tripan (Membrane Blue) para la tinción de MER.

Para mejorar la penetración del colorante en la superficie se puede mezclar con suero glucosado al 5 o al 10% (se deben evitar concentraciones mayores de glucosa por el riesgo de producir una toxicidad hiperosmolar grave sobre la retina) para aumentar su densidad y permitir su empleo en ojos llenos de solución salina y evitar el intercambio líquido aire.

Fig. 7: Tinción de una MER con azul Tripan.

Muchos investigadores están de acuerdo en que se trata de un colorante adecuado para la tinción y eliminación de las MER porque permite la tinción de la misma en toda su superficie, reduce el trauma retiniano durante su extracción y permite identificar su extensión. La mayoría de los estudios realizados mencionan la ausencia de toxicidad para la retina y para el EPR, aunque se ha comunicado un caso en el cual se produjo una migración del colorante al espacio subretiniano en el que se produjeron cambios en el EPR sin repercusión visual.

Fig. 8: Tinción y pelado de MER tras inyección de azul Tripan.

La histopatología de los tejidos extraídos no muestra la presencia de células retinianas ni de tejido apoptótico. La electrorretinografía multifocal tampoco muestra daño retiniano. La microscopía electrónica muestra restos de MLI adheridos a la MER, como ocurre igualmente en los casos en los que no se emplea ningún colorante.

El azul brillante (BriB) conocido también como Azul Ácido o Coomassie, es un colorante aniónico del grupo del aminotriarilmetano con fórmula empírica C₄₇H₄₈N₃S₂O₇Na y un peso molecular de 854 dalton. Se emplea como colorante alimenticio y se ha empleado fuera de indicación en la tinción de la cápsula y en vitrectomía y fue aprobado en la Unión Europea en 2007 como Brilliant peel (Fluoron/Geuder, Heidelberg, Alemania).

Fig. 9: Presentación comercial de disolución de azul brillante (Brilliant Peel) para la tinción de la MLI.

En el ojo humano se consigue una tinción adecuada de la MLI empleando el BriB en forma de solución iso osmolar a una concentración de 0.25 mg/mL sin que se haya descrito un efecto tóxico a la ERG multifocal (figs. 9 y 10).

Fig. 10: Tinción y pelado de la MLI en un caso de agujero macular tras inyección de azul brillante en dextrosa al 5%.

El azul patente (PB) es un colorante hidrofílico de la familia de los triaril metanos aniónicos con una fórmula empírica C₂₇H₃₁N₂NaO₆S₂ y un peso molecular de 582 dalton. En su forma de sal sódica o cálcica se emplea como indicador fluorescente para identificar los hongos in vitro. Desde el año 2003 su empleo está autorizado en la Unión Europea para la tinción de la cápsula durante la cirugía de la catarata a una concentración del 0,24% bajo el nombre de Blueron (Geuder) y se ha venido empleando fuera de indicación en vitrectomía.

Los estudios experimentales y los resultados preliminaries de los estudios clínicos han demostrado una moderada afinidad del PB por las MER y por el vítreo y escasa por la MLI, aunque en la clínica se ha podido comprobar que se trata de un colorante vital tan adecuado para teñir las MER como pueda resultar el TB. No existe acuerdo en lo referente a su posible toxicidad, ya que mientras unos estudios mencionan una moderada toxicidad reversible a nivel retiniano, los estudios in vitro muestran una toxicidad nula para el EPR, incluso tras su inyección subretiniana. Sin embargo, aún no se ha aclarado cuál es la dosis segura de inyección intravítrea de PB.

Los corticoides son un grupo de hormonas que además de producirse de forma natural en la corteza suprarrenal, se pueden sintetizar y se emplean ampliamente en la clínica. El acetónido de triamcinolona (AT) es un corticoide sintético no hidrosoluble con fórmula empírica C₂₄H₃₁FO₆ y un peso molecular de 434 dalton. El acetato de fluometolona es (AFM) es un glucocorticoide fluorado de fórmula C₂₄H₃₁FO₅ y peso molecular 418 daltons. Ambos corticoides se pueden emplear en la cirugía, además de por su efecto antiinflamatorio para la tinción del vítreo por el depósito de cristales en el mismo. El AT se encuentra a la venta como Triesence (Alcon Labs, Forth Worth, TX, 40 mg/mL); Kenalog (Bristol-Myers-Squibb, Peapack, NJ, 40 mg/mL); Trivaris (Allergan, Irvine, CA, 80 mg/mL); y en España como Trigon Depot (Squibbs, 40 mg/mL).

Kimura et al utilizaron por primera vez el AT en el pelado de la MLI gracias al depósito de los cristales sobre la MLI que facilitaba su identificación y eliminación, con buenos resultados clínicos y sin efectos adversos a los 3 meses (fig. 11). Comparando estos resultados con los de la tinción con ICG en casos de agujero macular se ha descrito una tasa de cierre similar sin efectos adversos.

Fig. 11: Pelado de MER tras inyección intravítrea de acetónido de triamcinolona.

Se ha propuesto el empleo del azul de bromofenol (BroB) como alternativa en la cromovitrectomía. Tras el estudio comparativo de seis colorantes vitales (BroB, Verde Amarillo Claro, E68, Azul Chicago, Rodamina, Azul Rodulina Básico y Azul Rodulina Básico 3) se halló que la tinción de la MLI y de la MER era mejor con BroB y que no producía daño del EPR ni proliferación del mismo in vitro a concentraciones entre 0,2% y 0,02%, y su empleo in vivo en ojos de roedor y de cerdo a concentraciones entre 0,5% y 0,02% inducía menos toxicidad retiniana desde el punto de vista histológico y de recuento de células ganglionares que el resto de los colorantes mencionados. Además, a concentraciones del 1% al 2% facilita la coloración e identificación de la MLI, aunque aún no se ha establecido su empleo en la clínica.

Se estima que en un 2,2 a 4% de los desprendimientos de retina en ojos fáquicos y en un 7 a 16% de los ojos afáquicos no se descubre la localización del desgarro. En 1939 se empleó la inyección intravenosa de Kiton-Fast-V-Verde para la detección de desgarros, ya que la retina se tiñe de verde y el desgarro queda sin teñir. En los años 50 se empleó la fluoresceína intravenosa con la misma finalidad. En 1947 Black inyectó azul de metileno a través de la esclera sin éxito. Más recientemente Jackson aplicó TB al 0,15% con una cánula de 41-G durante la cirugía, identificando los desgarros retinianos en 4 de 5 casos sin detectarse toxicidad retiniana.

La eliminación completa del vítreo mejora los resultados de la cirugía en casos de agujero macular, edema macular y retinopatía diabética.

El depósito de los cristales de AT sobre el tejido acelular facilita el contraste entre las zonas donde hay vítreo y las zonas libres de él. La técnica se limita a la inyección de AT en la cavidad vítrea, que además parece contribuir a reducir la frecuencia de reacciones fibrinoides y de proliferación vítreorretiniana, aunque aumenta el riesgo de glaucoma.

La fluoresceína sódica se absorbe muy bien por el vítreo, e inyectada en la cavidad vítrea al 0,6% mejora la visibilidad del vítreo sin complicaciones aunque es inferior al AT. El acetato de fluometolona puede servir como alternativa segura al AT.

El empleo de TB intracamerular o intravítreo puede ayudar a detectar el vítreo prolapsado a la cámara anterior o los restos del mismo en la cavidad vítrea, pero con peor visibilidad que el AT o la fluoresceína.

Entre los objetivos futuros de la cromovitrectomía se cuentan las membranas neovasculares coroideas, la retinopatía de la prematuridad, la vitreorretinopatía proliferativa y los tumores intraoculares.

1. Rodrigues EB, Meyer CH, Kroll P. Chromovitrectomy: a new field in vitreoretinal surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005 Apr; 243(4): 291-3.

2. Mennel S, Meyer CH, Tietjen A, Rodrigues EB, Schmidt JC. Patent blue: a novel vital dye in vitreoretinal surgery. Ophthalmologica. 2006; 220(3): 190-3.

3. Rodrigues EB, Maia M, Meyer CH, Penha FM, Dib E, Farah ME. Vital dyes for chromovitrectomy. Curr Opin Ophthalmol. 2007 May; 18(3): 179-87.

4. Rodrigues EB, Meyer CH, Mennel S, Farah ME. Mechanisms of intravitreal toxicity of indocyanine green dye: implications for chromovitrectomy. Retina. 2007 Sep; 27(7): 958-70.

5. Farah ME, Maia M, Furlani B, Bottos J, Meyer CH, Lima V, et al. Current concepts of trypan blue in chromovitrectomy. Dev Ophthalmol. 2008; 42: 91-100.

6. Haritoglou C, Schuttauf F, Gandorfer A, Thaler S. An experimental approach towards novel dyes for intraocular surgery. Dev Ophthalmol. 2008; 42: 141-52.

7. Rodrigues EB, Meyer CH. Meta-analysis of chromovitrectomy with indocyanine green in macular hole surgery. Ophthalmologica. 2008; 222(2): 123-9.

8. Rodrigues EB, Penha FM, Furlani B, Meyer CH, Maia M, Farah ME. Historical aspects and evolution of the application of vital dyes in vitreoretinal surgery and chromovitrectomy. Dev Ophthalmol. 2008; 42: 29-34.

9. Costa Ede P, Rodrigues EB, Farah ME, Dib E, Penha F, Magalhaes O, Jr., et al. Vital dyes and light sources for chromovitrectomy: comparative assessment of osmolarity, pH, and spectrophotometry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Jan; 50(1): 385-91.

10. Farah ME, Maia M, Rodrigues EB. Dyes in ocular surgery: principles for use in chromovitrectomy. Am J Ophthalmol. 2009 Sep; 148(3): 332-40.

11. Henrich PB, Haritoglou C, Meyer P, Ferreira PR, Schotzau A, Katamay R, et al. Anatomical and functional outcome in brilliant blue G assisted chromovitrectomy. Acta Ophthalmol. 2009 Apr 23.

12. Rodrigues EB, Costa EF, Penha FM, Melo GB, Bottos J, Dib E, et al. The use of vital dyes in ocular surgery. Surv Ophthalmol. 2009 Sep-Oct; 54(5): 576-617.

13. Rodrigues EB, Penha FM, Farah ME, de Paula Fiod Costa E, Maia M, Dib E, et al. Preclinical investigation of the retinal biocompatibility of six novel vital dyes for chromovitrectomy. Retina. 2009 Apr; 29(4): 497-510.

14. Thompson JT, Haritoglu C, Kampik A, Langhals H. Should Indocyanine green should be used to facilitate removal of the internal limiting membrane in macular hole surgery. Surv Ophthalmol. 2009 Jan-Feb; 54(1): 135-8.