TOMA DE DECISIONES EN OFTALMOLOGÍA


¿Es la escleritis autoinmune o infecciosa?

SÁINZ DE LA MAZA MT1

1 Médico Adjunto Consultor. Instituto Clínico de Oftalmología. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona. España.


INTRODUCCIÓN

La inflamación escleral o escleritis es una enfermedad potencialmente destructiva que puede cursar con dolor grave, disminución de la agudeza visual, e incluso en algunos casos perforación del globo ocular.

Aunque la etiología autoinmune es la posibilidad más frecuente en el diagnóstico diferencial de una escleritis, la escleritis infecciosa (aproximadamente el 7% del total de las escleritis) también merece consideración. Las razones por las cuales la escleritis causada por una infección es mucho menos frecuente que la escleritis causada por otras etiologías son el escaso aporte vascular y el denso entrelazado de las fibras de colágeno de la esclera, lo cual hace que el microorganismo tenga grandes dificultades en llegar y penetrar dicha estructura. Lo opuesto también es verdadero: si existe una escleritis infecciosa los microorganismos implicados son muy difíciles de eliminar por encontrarse en una zona difícil de acceder para los agentes antiinfecciosos.

La diferenciación entre una escleritis infecciosa y una autoinmune es extremadamente importante puesto que mientras el aspecto clínico de ambas puede ser idéntico, su tratamiento varía por completo: la escleritis infecciosa se trata con una terapia antimicrobiana específica mientras que la escleritis autoinmune se trata a menudo con corticoides u otro tipo de inmunosupresores o biológicos, absolutamente contraindicados en la escleritis infecciosa.

La escleritis infecciosa puede estar causada por múltiples microorganismos incluidos las bacterias, los virus, los hongos, y los parásitos. Estos microorganismos pueden infectar la esclera ya sea a partir de un foco exógeno, como por ejemplo a partir de un traumatismo ocular, o ya sea a partir de un foco exógeno, como por ejemplo a partir de una infección sistémica. El mecanismo de acción puede ser por invasión directa del microorganismo o por la respuesta inmune inducida por éste.

  

ENFOQUE CLÍNICO

Para detectar una escleritis infecciosa es necesario proceder a un enfoque clínico específico basado en los datos que nos aporta el paciente. Este análisis secuencial se compone de cuatro fases (fig. 1).


Fig. 1.

  

Investigación de la enfermedad

Dentro de esta fase destaca por su importancia el estudio de los antecedentes personales, tanto quirúrgicos como médicos. Datos sospechosos de escleritis infecciosa son un traumatismo accidental (especialmente si hay contacto con materia vegetal o animal), procedimientos quirúrgicos oculares tales como la cirugía del pterigium, la cirugía del desprendimiento de retina, o la cirugía del estrabismo, el uso de lentes de contacto, el uso crónico de medicaciones tópicas (antiinflamatorios, antiglaucomatosos), la existencia de enfermedades debilitantes sistémicas (SIDA o neoplasias), o enfemedades debilitantes oculares (queratitis recurrente causada por virus herpes simplex o virus varicela zoster).

  

Pruebas complementarias

Si se sospecha una escleritis infecciosa endógena deben pedirse serologías y/o cultivos y/o PCR de líquidos tisulares, así como otras pruebas necesarias tales como radiografías, tomografías axiales computerizadas, resonancias magnéticas nucleares, pruebas intradérmicas, o biopsias de tejidos o líquidos extraoculares.

Si se sospecha una escleritis infecciosa exógena deben realizarse raspados para tinciones, cultivos y PCR de la conjuntiva que cubre la esclera afectada y de la córnea si es que ésta está afectada.

  

Biopsia ocular

Si la infección escleral sigue siendo la principal sospecha pero las tinciones y los cultivos son negativos a las 48 horas y el paciente no mejora a pesar de la terapia antimicrobiana de amplio espectro, debe realizarse una biopsia escleral o corneoescleral. El tejido biopsiado debe dividirse en tres partes: la primera debe enviarse al departamento de microbiología para homogenización del material y posterior cultivo y PCR; la segunda debe enviarse al departamento de anatomía patológica para histopatología con tinciones especiales; la tercera al departamento de inmunología para tinciones con anticuerpos monoclonales mediante técnicas de inmunofluorescencia (fig. 2).


Fig. 2.

Si a pesar de todo el microorganismo no puede ser aislado y el paciente continúa empeorando deben realizarse procedimientos quirúrgicos más amplios con propósitos de aislamiento y terapéuticos; entre ellos destacan la disección escleral amplia con transplante de esclera asociado o no a la queratoplastia lamelar o penetrante si la córnea también está afectada.

  

Tratamiento

Tan pronto como el microorganismo ha sido aislado debe comenzarse una terapia antimicrobiana según los resultados del antibiograma con fármacos fortificados vía tópica así como con fármacos vía subconjuntival y vía endovenosa, esta última especialmente si también existe afectación corneal. Los corticoides tópicos no deben utilizarse en la terapia inicial de la escleritis o escleroqueratitis infecciosa pero pueden ser beneficiosos después de varios días de tratamiento si la infección se ha logrado controlar, y si el microorganismo no es un hongo o un virus. En algunos casos si la necrosis es muy importante y la progresión muy rápida deben realizarse transplantes de esclera o de córnea con fines tectónicos.

Siguiendo los diferentes pasos de este enfoque clínico, podremos confirmar o descartar si se trata de una escleritis infecciosa o de una escleritis autoinmune.