LEER Y CONTAR
MALDONADO MJ1
1 Doctor en Medicina. IOBA. Universidad de Valladolid.
Muchos de los servicios de oftalmología en los que se forman nuestros residentes, reciben también a estudiantes de la Licenciatura de Medicina en sus rotaciones del «practicum». De siempre, ha resultado un reto formar adecuadamente a los alumnos en unas habilidades que se alejan de las comunes al resto de la medicina, como son: la palpación, la auscultación y otras. La oftalmoscopia directa, es un claro ejemplo. Si aceptamos esto como cierto, es todavía más evidente el problema que se plantea con la evaluación objetiva de la adquisición de estas habilidades. Resulta muchas veces complejo, y en cierto modo subjetivo, interpretar y calificar la idoneidad de una exploración del fondo de ojo realizada por un estudiante.
Oftalmología, es una disciplina que se imparte dentro del segundo ciclo, típicamente en el cuarto o quinto curso de la carrera. La inminente entrada en vigor de los nuevos currícula de los Grados de Medicina en estos cursos, según lo establecido dentro del marco del Espacio Europeo de Educación Superior, obliga a que reflexionemos sobre los modos de enseñar la medicina, y también de evaluar a los alumnos. Los discentes deben ser formados en competencias que atañen a la esfera del «saber» y del «saber hacer». Dentro de estas últimas, la oftalmoscopia directa es, sin duda, una de las competencias a adquirir por el estudiante de medicina para que pueda ser ejercida posteriormente como médico de atención primaria o de cualquier otra especialidad.
Recientemente, los doctores Asman y Lindén, de las universidades de Malmö y Umeä, en Suecia, han publicado un artículo en el que describen una nueva forma de enseñar y evaluar la oftalmoscopia directa. Dicho método, que se basa en la utilización de un soporte informático en internet, apareció publicado en este año en la revista escandinava «Acta Ophthalmologica» (1).
Los autores, idearon un sistema mediante el cual, al inicio de la rotación, se le realizaba una fotografía del fondo del ojo a cada alumno bajo dilatación utilizando una cámara digital convencional. Las imágenes, que se centraron sobre la papila, se obtuvieron con una resolución estandarizada (72 dpi, 150 pixels en ancho por alto). Posteriormente, se incluyeron esas imágenes en un conjunto mayor de las mismas al que los alumnos no tuvieron acceso para no familiarizarse de modo individual con las fotografías de la cabeza del nervio óptico de sus compañeros.
Los alumnos recibieron una instrucción práctica con el tutor de oftalmología sobre cómo realizar la oftalmoscopia directa. A partir de entonces, los discentes se entrenaron autónomamente en la visualización de la papila y el fondo del ojo sin la utilización de midriáticos con sus compañeros y con los pacientes que asistían a la consulta.
Al final de la rotación se le pidió a cada estudiante que realizara la oftalmoscopia directa sobre un compañero de clase sin midriasis farmacológica. A su lado, se dispuso una pantalla de ordenador en la que aparecían 15 fotografías, una de las cuales pertenecía al compañero que estaba examinando. El alumno evaluado debía elegir correctamente la fotografía en cuestión. Para facilitar la elección acertada, el programa disponía de la función de velar las imágenes descartadas por el discente en el proceso de selección. La evaluación comprendía una única oportunidad de escoger adecuadamente la fotografía correspondiente.
En el estudio participaron un total de 394 estudiantes de las dos universidades. El porcentaje medio de acierto fue muy alto (96,4%), con un rango que varió entre el 94% y el 98% dependiendo de los grupos. La mediana del tiempo empleado por cada alumno en la realización del ejercicio fue de 5,53 minutos y 6,36 minutos en una y otra universidad.
Los autores concluyeron que este sistema, que se apoya en la utilización de un programa presentado a través de internet, se acerca mucho más a la situación real de evaluación de un paciente de lo que puedan conseguir métodos basados en modelos de ojos. Además consideran que el tiempo dedicado a la evaluación y los recursos utilizados son accesibles y comparativamente bajos en relación a los métodos de evaluación convencionales.
La exploración del fondo del ojo mediante oftalmoscopia directa, es una práctica que atañe por igual al médico de atención primaria, como a los especialistas de muchas disciplinas. La detección de un edema de papila interesa tanto al neurólogo, como al neurocirujano, como a un endocrinólogo o a un médico de puertas de urgencias. En muchos de ellos, la utilización de midriasis farmacológica está contraindicada porque puede enmascarar signos vitales en la valoración del paciente neurológico agudo, por citar un ejemplo claro. Por lo tanto, el entrenamiento en esta habilidad del «saber hacer» debe ser potenciada, pero también evaluada adecuadamente.
En la práctica, una exploración correcta mediante oftalmoscopia directa implica, a su vez, dos tipos de habilidades fundamentales. Unas en el ámbito de la destreza motora y otras en el ámbito de la capacidad cognitiva o del reconocimiento de patrones. Dentro de las primeras encontramos que, efectivamente, el alumno debe acostumbrarse a proporcionar al paciente las instrucciones adecuadas de qué hacer y hacia dónde mirar, aproximarse al paciente con una angulación adecuada en relación a la posición de su cabeza, tomar referencia del fulgor pupilar y aproximarse sin perderlo, ajustar el diámetro del haz de luz y la óptica de enfoque del oftalmoscopio y, por último, rastrear el fondo del ojo en un tiempo que sea compatible con una comodidad aceptable por el paciente. Todo ello con una cierta coordinación entre la mano y el ojo del médico. Por lo tanto, es fácil observar que esta exploración en la praxis médica excede en dificultad aquella que proporcionan otros métodos como el del ojo de Bradley (2), basado en una bola de ping-pon, y otros modelos similares (3).
Un aspecto relevante, lo constituye, sin duda, el diámetro pupilar. En el ojo de Bradley, la pupila tiene 6 mm de apertura. Por las razones antes mencionadas, el médico de atención primaria y de otras especialidades debe desarrollar la oftalmoscopia sin midriasis farmacológica, y en este sentido el sistema descrito en este artículo supera con mucho a otros sistemas basados en ojos teóricos. No obstante, los autores no mencionan que en la edad media de los alumnos que cursan oftalmología (en torno a los 22 ó 23 años) el diámetro pupilar tiende a ser claramente mayor que el de un adulto de edad media o avanzada, lo que aleja moderadamente a este sistema de evaluación del paciente diana más habitual para la realización de estas exploraciones en la clínica.
Con todo, este artículo refleja un esfuerzo más que loable por adaptar las nuevas tecnologías al aprendizaje y a la evaluación de la adquisición de competencias en los estudiantes que rotan por oftalmología. Hasta ahora, los sistemas de aprendizaje y evaluación basados en internet y las nuevas tecnologías se relacionaban más con los aspectos cognitivos y de reconocimiento de imágenes y, en este sentido, que hayan servido de apoyo para reforzar habilidades motoras de la exploración, es una novedad adicional.
La valoración de las habilidades en la esfera del «saber hacer» es, si cabe, más ardua que las que comprenden las competencias del «saber», en todos los campos y particularmente en nuestra disciplina. Por lo tanto, ¡bienvenidas sean las aportaciones en este terreno! Con suerte nos conducirán a métodos más estandarizados de evaluación que se alejen de arbitrariedades no infrecuentes en este ámbito. Probablemente tanto alumnos que rotan por los servicios de oftalmología como los propios tutores de prácticas nos lo agradecerán con el tiempo.
BIBLIOGRAFÍA
Asman P, Lindén C. Internet-based assessment of medical student’s ophthalmoscopy skills. Acta Ophthalmologica 2010; 88: 854-857.
Bradley P. A simple eye model to objectively assess ophthalmoscopic skills of medical students. Med Educ 1999; 33: 592-595.
Chung KD & Watzke RC. A simple device for teaching direct ophthalmoscopy to primary care practitioners. Am J Ophthalmol 2004; 138: 501-502.