Diagnóstico y tratamiento de la vasculitis idiopática retiniana

ECHEVARRÍA LUCAS L¹

1 Servicio de Oftalmología del Hospital de la Axarquía (Vélez, Málaga). Doctora en Oftalmología por la Universidad de Málaga. Facultativo Especialista en Oftalmología vía MIR. E-mail: luciaechevarria98@gmail.com

Introducción. La vasculitis retiniana idiopática es un proceso inflamatorio vascular que ocurre de manera aislada sin asociación sistémica, teniendo peor pronóstico si es de tipo isquémico. Su tratamiento debe ser bastante agresivo y, debido a su mala respuesta a los corticoides, en muchos casos debe introducirse terapia inmunosupresora para evitar la pérdida visual definitiva. Actualmente existen distintas asociaciones estandarizadas de fármacos para controlar la progresión de estas patologías y evitar su recidiva.

Caso clínico. Presentamos el caso de un hombre de 33 años con una vasculitis idiopática isquémica en el ojo izquierdo con mala respuesta a los corticoides, a la que hubo que añadir inmunosupresores para evitar su progresión, además de introducir tratamiento no médico con láser argón para prevenir la neovascularización secundaria por isquemia.

Palabras clave: Vasculitis retiniana idiopática, terapia inmunosupresora, láser de argón.

La vasculitis es un proceso inflamatorio vascular que puede afectar a las venas retinianas (periflebitis) o más raramente a las arterias (periarteritis). Los autoanticuerpos se depositan en la superficie de los vasos activando la cadena del complemento, produciendo inflamación vascular y finalmente destrucción. Estos anticuerpos se detectan en el suero de gran variedad de pacientes. Los autoanticuerpos contra las células endoteliales se encontraron en el 47% de pacientes con vasculitis retiniana asociada con enfermedad sistémica y en el 35% de pacientes con vasculitis retiniana idiopática; mientras que sólo se encontraban en el 1% de los controles normales (pacientes sin patología) (1,2).

En la vasculitis retiniana idiopática también se han demostrado niveles altos de células Natural Killer (NK) (3,4). El complejo mayor de histocompatibilidad juega un papel importante en el inicio de la respuesta inmune. Así, el HLA-DR4 es común (5).

Esta patología ocurre aisladamente sin asociación sistémica. Sus hallazgos incluyen células inflamatorias en el vítreo y envolturas blanquecinas de las venas de la retina y de las vénulas postcapilares. La angiografía con fluoresceína muestra fuga capilar difusa.

La vasculitis retiniana se puede clasificar en isquémica y no isquémica; la primera tiene peor pronóstico visual que la segunda, pese a la instauración prematura de un tratamiento agresivo sistémico (6). Algunos pacientes con vasculitis retiniana idiopática presentan lesiones en el sistema nervioso central, como esclerosis múltiple, enfermedad de Lyme y enfermedad del arañazo de gato (7).

Presentamos el caso de un hombre de 33 años que acude a urgencias por cefaleas intensas y visión de nube de puntos en ojo izquierdo. Su agudeza visual era la unidad. La biomicroscopía del ojo izquierdo del polo anterior era normal. En la funduscopia bajo midriasis de dicho ojo se observa un foco de periflebitis a las 12 horas (fig. 1) y otro a las 3 horas (fig. 2). Descartada serología VIH, se inicia tratamiento con Deflazacor de 90 mg y se remite al servicio de Medicina Interna para el estudio de patología de base.

Fig. 1. En la AFG se observa un foco de periflebilis (ver flecha) a las 12 horas.

Fig. 2. Periflebitis con envainamiento vascular y hemorragias a las tres horas.

Pese al tratamiento con corticoides, el foco progresa amenazando la visión; se remite urgentemente al servicio de Medicina Interna del hospital de referencia para valorar el uso de terapias coadyuvantes. Allí se inicia de forma urgente el tratamiento con Prednisona de 70 mg más Ciclofosfamida intravenosa (6 sesiones, 1 cada 15 días).

Se realizaron diversos análisis para descartar problemas sistémicos: auto-anticuerpos tales como ANA, ANCA, anti-fosfolipin, antimonocitos citoplasmáticos y anticardiolipina. Se hicieron pruebas serológicas para descartar Toxoplamosis y Enfermedad de Lyme. Se realizaron análisis de la piel, PPD para descartar tuberculosis, radiografías de tórax y pelvis, exploraciones con galio para descartar sarcoidosis y resonancias magnéticas cerebrales para despistaje de enfermedades neurológicas. Se hicieron cultivos de virus, bacterias y parásitos.

Disminuyó la inflamación de las venas hasta su total resolución, con una alteración del campo visual residual (figs. 3, 4, 5 y 6). Los resultados de los análisis fueron normales, diagnosticándose por exclusión Vasculitis Idiopática Primaria.

Fig. 3. En la disminución dela inflamación de las venas hasta su resolución se produjo una alteración del campo visual residual.

Fig. 4. Disminución del proceso inflamatorio con desaparición del envainamiento vascular a las tres horas. Aún se observan algunas hemorragias.

Fig. 5. Resolución del proceso vascular a las 12 y a las 3 horas por terapia sistémica.

Fig. 6. Fotocoagulación de zonas isquémicas vasculares para prevención de neovascularización secundaria.

Tras el tratamiento de choque, se trató al paciente con corticoides de mantenimiento, descendiendo a dosis cada vez más bajas a lo largo de año y medio hasta su total suspensión, debiendo añadirse durante este periodo terapia de control de tensión ocular por ser respondedor a corticoides. Se administró terapia con vitamina D y calcio. El proceso ocular no recidivó, pero desarrolló pequeñas cataratas subcapsulares bilaterales. Tras remitir el proceso, al observar áreas de isquemia en algunas zonas a causa del cuadro inflamatorio que ocluyó algunas zonas vasculares, el paciente se trató de modo profiláctico con láser de argón.

En vasculitis idiopáticas, Behçet, enfermedad de Eales y otras alteraciones vasculares unidas a procesos autoinmunes, los corticoides pueden ser insuficientes o ineficaces. Los citotóxicos como Ciclofosfamida, Clorambucil y Azatioprina se emplean con éxito en este grupo (8). También la Ciclosporina fue útil en casos resistentes a corticoides + citotóxicos.

El caso presentado comenzó a tratarse hace unos años, con lo cual, tras la terapia de choque de corticoides + ciclofosfamida, el mantenimiento para evitar recidivas se realizó sólo con una terapia descendente de corticoides, lo que produjo algunos efectos secundarios como subida de tensión ocular, cataratas, aumento de peso, problemas musculares, nerviosismo, alteraciones de la concentración y pequeño síndrome cushinoide.

Actualmente se han establecido asociaciones estandarizadas de fármacos para evitar recidivas y potenciar así la efectividad del tratamiento y minimizar la toxicidad farmacológica. Dicho tratamiento debe mantenerse entre uno y diez años, según la historia natural de la patología y de cada caso particular. El tratamiento antirecidivas debería comenzar con (9-13):

1) Corticoides orales a dosis bajas (prednisona de 5-10 mg/día) + vitamina D y calcio.

2) Ciclosporina A de 3-5 mg/kg/día en pacientes menores de 40 años, siendo el Metotrexato una buena alternativa a la ciclosporina en caso de problemas con ésta.

3) Azatioprina (50 mg) o Micofelato (500 mg) si persisten episodios inflamatorios, siendo el Tacrolimus (5 mg) una alternativa a ellos, si no se asocia a Ciclosporina.

4) Aún así, si hay recidivas, se puede añadir Adalimumab (40 mg cada 4-8 semanas).

Hay asociaciones estandarizadas de fármacos recomendados por algunos expertos en uveítis (9-13) que componen la tríada de inmunosupresión, consistente en una asociación de corticoides (10 mg/kg/día) + Ciclosporina (100 mg/día) + Metotrexato (10-15 mg semanales). En caso de no efectividad, la tétrada inmunosupresora consiste en la misma asociación de corticoides + ciclosporina+ metotrexato a la que se le añade Adalimumab (40 mg/4-8 semanas), que potencia la efectividad con menos toxicidad farmacológica.

La terapia no médica puede ser necesaria en ciertos casos de vasculitis retiniana. La fotocoagulación con láser es eficaz contra la neovascularización retiniana con frecuencia si no respondió al tratamiento anti-inflamatorio (6). Además, la fotocoagulación preventiva de zonas isquémicas está muy indicada para evitar años después hemorragias de repetición o desprendimiento de retina traccional.

En algunas patologías inflamatorias de tipo inmunológico, tales como Behçet, Eales, así como otras alteraciones vasculares unidas a procesos autoinmunes o la vasculitis idiopática, el uso de corticoides para su tratamiento es insuficiente e ineficaz, por lo que es necesaria la asociación de otras terapias inmunosupresoras. Actualmente, estas terapias ahorradoras de corticoides también se suelen usar con frecuencia en terapias de mantenimiento, para evitar los efectos secundarios a largo plazo de los tratamientos corticoideos, potenciando por otro lado el efecto curativo de estos últimos.

1. Haynes B, Fauci A. Disorders of the inmune system. In Isselbacher K, Braunwald E, Wilson J et al (eds). Harrison‘s Principles of Internal Medicine, p 1.774. Vol 2. New York: McGraw -Hill, 1998.

2. Del Papa N, Conforti G, Gambini D, LaRosa L, Tincani A, D’Cruz D et al. Characterization of the Endotelial Surface Proteins Recognized by Endotelial Antibodies in Primary and Secondary Autoinmune Vasculitis. Clin Immunol Immunopathol 1994; 70-3: 211-216.

3. Savage CO, Bacon PA. Overview of vasculitis: classification and pathogenesis. Cur Diag Pathol, Vol 2-4 Dec 1995: 256-265.

4. Falk RJ, Terrell RS, Charles LA, Jennette JC. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies induce neutrophils to degranulate and produce oxygen radicals in vitro. Proc Natl Acad Sci USA. 1990; 87: 4115-4119.

5. El-Asrar A, Tabbara K. Retinal Vasculitis. Curr Opinion Ophthalmol 1997; 8: 68-79.

6. Palmer HE, Stanford MR, Sanders MD, Graham EM. Visual outcome of patients with idiopathic ischaemic and non-ischaemic retinal vasculitis. Eye 1996; 10: 343-348.

7. Soheilian M, Markomichelakis N, Foster CS. Intermédiate uveitis and retinal vasculitis as manifestations of cat scratch disease. Am J Ophthalmol 1996; 122: 582-584.

8. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louis JS, Nussenblat RB, Stiehm R, Tessler H, Van Gelder RN, Whitup SM, Yocum D. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of fan expert panel. Am J Ophthalmol, 2000; 130 (4): 492-513.

9. Díaz-Llopis M, Gallego-Pinazo R. Principios generales del tratamiento de las uveítis no infecciosas. Rev. Laboratorios Thea, enero 2010: 57: 3-24.

10. López-González R, Loza E, Jover JA, Benítez-del-Castillo JM, Méndez R, Hernández-García C, Pato E. Treatment of refractory posterior uveitis with infliximab: a 7-year follow-up study. Scand J Rheumatol, 2009; 38: 58-62.

11. Benítez-del-Castillo JM, Martínez-de-la-Casa JM, Pato-Cour E, Méndez-Fernández R, López-Abad C, Matilla M, García-Sánchez J. Long-term treatment of refractory posterior uveitis with anti-TNFalpha (infliximab). Eye, 2005; 19: 841-845.

12. Dick AD, Meyer P, James T, Forrester JV, Hale G, Waldmann H, Isaacs JD. Campath-1H therapy in refractory ocular inflammatory disease. BR J Ophthalmol, 2000; 84: 107-109.

13. Hernández-Garfella ML, Díaz-Llopis M, Salom D, Cervera E. Recurrent uveitis and therapy with monoclonal antibody (caclizumab). Arch Soc Esp Oftal, 2004; 79 (12): 593-598.