Controversias en cirugía vítreo-retiniana

BERNABEU ARIAS G¹

Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Oftalmológica de Madrid.

Actualmente mi indicación de cirugía clásica para el desprendimiento de retina sería en pacientes jóvenes, fáquicos que padezcan DR de corta evolución (menos de 15 días), localizados en 2 cuadrantes o menos y con desgarro único o varios si están agrupados en 2 sectores horarios. En pacientes miopes con desprendimiento de retina inferior asociado a agujeros tróficos un explante escleral y punción sería la técnica de elección. Personalmente creo que una cirugía escleral es altamente resolutiva en casos seleccionados.

La vitrectomía como técnica primaria para el tratamiento del desprendimiento de retina (asociada a banda de cerclaje escleral en la gran mayoría de los casos), la indico en pacientes que padecen desprendimiento de retina complejo (asociado a alguno de los factores de riesgo que estadísticamente se relacionan con la aparición de PVR postoperatoria) como: pseudofáquicos, desgarros post ecuatoriales, pacientes con múltiples desgarros, hemovítreo, PVR preoperatoria, desprendimiento de retina post-traumático...

En un paciente fáquico sin indicación de cirugía de catarata, la primera intención debería ser intentar una cirugía extraescleral (clásica), salvo que la localización de los rotos (posteriores), su conformación y extensión, dificultad de visualización por hemovítreo, o una proliferación vitreorretiniana que a nuestro juicio impida la reaplicación retiniana sin su extracción, oriente la elección hacia la vitrectomía. La ausencia de desprendimiento de vítreo posterior (jóvenes) hace difícil la separación del vítreo y retina y aconsejaría una cirugía extraescleral.

Circunstancias que constituirían indicaciones relativas de vitrectomía serían la necesidad de cirugía de cataratas simultánea u opacidad de la cápsula posterior, rotos superiores, redesprendimientos tras cirugía clásica (la revisión de los explantes suele ser difícil) u otras causas menos frecuentes como escleras finas o cirugía de estrabismo previa. Son indicaciones clásicas de vitrectomía los desgarros gigantes, los desprendimientos de retina traccinales y los rotos posteriores no accesibles a indentación. En general, en el paciente pseudofáquico, la primera intención sería la realización de una vitrectomía.

La cirugía clásica la usamos fundamentalmente en dos casos:

• Paciente fáquico joven sin catarata (hasta 50 años) y sin signos de PVR y en el que la colocación del cerclaje pudiera favorecerle refractivamente (emetrópe présbita, hipermétrope moderado, etc).

• Diálisis oraria.

La vitrectomía es la técnica más habitual y la que usamos en la mayoría de indicaciones. Siempre asociamos un cerclaje.

Pregunta 2. Qué sistema de visualización e iluminación utiliza preferentemente en la vitrectomía por desprendimiento de retina?

Sin ninguna duda prefiero utilizar el sistema BIOM de OCULUS, mis razones son: mayor velocidad en la cirugía (se evitan las múltiples pausas para reenfoque, centrado y limpieza de interfase lente-córnea), independencia del ayudante, mejor visualización de la retina periférica (mayor magnificación, mayor libertad de movimientos, no se pierde la imagen con las maniobras de indentación escleral), imagen con mayor sensación de profundidad y relieve, permite trabajar en condiciones de hipotonía ocular moderada, genera menor edema del epitelio corneal en cirugías prolongadas. Como punto negativo mencionaré que la imagen bajo aire es peor que con los sistemas de contacto. En casos de alteraciones de la superficie ocular (edema, queratopatía en banda, desepitelización) también la imagen con lente de contacto es de mejor calidad.

Nosotros utilizamos tanto sistemas de visualización de contacto como de no contacto. Nuestra primera elección son los sistemas de contacto, pues permiten mejor visualización de la retina sobre todo en el momento del intercambio líquido-gas, y no existe el problema del empañamiento de la lente. Por el contrario, en casos de cirugía combinada de catarata y vitrectomía o cirugía refractiva corneal reciente, podría ser mejor elección los sistemas de no contacto.

Para la iluminación nosotros utilizamos la sonda de iluminación normal de 23G en casos que no requieran cirugía bimanual. Cuando precisamos utilizar dos instrumentos simultáneamente, utilizamos sistemas tipo chandelier de 25G introducido preferentemente a las 12 hrs (salvo que la conformación del desprendimiento aconseje otra localización) y control de la orientación por parte del ayudante para dirigir la luz al punto de interés y evitar el deslumbramiento producido por la cara posterior de la lente, especialmente en casos fáquicos.

Lentes panfunduscópicas de campo amplio de contacto corneal, con lentes ecuatoriales o maculares si hay que pelar proliferaciones o membranas. Iluminación xenón en pieza de mano principal y auxiliares (láser con luz). En el desprendimiento de retina añadimos una cuarta vía para introducir una luz de ambiente tipo Torpedo o Fotón.

Pregunta 3. Con la actual disponibilidad de distintos sistemas (gauges) de vitrectomía, cuál es, en su opinión, el más adecuado para la cirugía del desprendimiento de retina.

Utilizo de manera rutinaria vitrectomía por calibre 20g asociada a banda de cerclaje escleral. En casos muy seleccionados utilizo calibre 23g, como por ejemplo pseudofáquicos con pequeños desgarros en retina periférica.

La vitrectomía por desprendimiento de retina (DR) puede ser realizada con vitrectomía microincisional (25,23G) en la gran mayoría de los casos. El calibre 23 G por su mayor rigidez instrumental permite mejor acceso al vítreo periférico, por lo que en nuestra opinión es el calibre de elección, aun cuando han aparecido mejorías en los sistemas de calibre inferior (25G+) que solucionan en parte este problema.

La vitrectomía de 20 G sigue siendo una excelente opción, y hasta hace poco su mayor disponibilidad de instrumental suponía ser la técnica de elección para casos más complejos. En el momento actual es nuestra técnica de elección en caso de asociar el DR un CEIO o material cristaliniano luxado.

Se pueden utilizar todos. Personalmente, llevo varios años sin utilizar 20G. Cuando salieron los primeros dispositivos microincisionales usé 25G (también en patología retiniana infantil). Últimamente practico vitrectomía microincisional, con más frecuencia 23G que 25G, aunque entiendo que no hay diferencia formal entre los dos sistemas. Siempre suturo las esclerotomías.