Actitud conservadora en la queratitis central tóxica

DAMAS-MATEACHE B¹, ORTEGA-USOBIAGA J², LLOVET OSUNA F³

Clínica Baviera. Instituto Oftalmológico Europeo (Bilbao).
¹ Licenciada en Medicina y Cirugía. Clínica Baviera de Bilbao.
² Doctor en Medicina y Cirugía. Clínica Baviera de Bilbao.
³ Doctor en Medicina y Cirugía. Clínica Baviera de Valencia.

Introducción: La queratopatía central tóxica (QCT) es una complicación precoz de la keratomileusis in situ asistida con láser (LASIK) que se caracteriza por una opacidad corneal central no inflamatoria, perdida de tejido corneal, estrías, hipermetropización y disminución de agudeza visual; frecuentemente se acompaña de queratitis lamelar difusa (DLK) leve y aclaramiento gradual (1).

Caso clínico: Presentamos un episodio de QCT, resuelto en un mes con tratamiento corticoideo tópico inicial por leve DLK acompañante, y seguimiento estricto después sin tratamiento.

La queratopatía central tóxica (QCT) es una complicación precoz de la keratomileusis in situ asistida con láser (LASIK) que se caracteriza por una opacidad corneal central no inflamatoria, perdida de tejido corneal, estrías, hipermetropización y disminución de agudeza visual; frecuentemente se acompaña de queratitis lamelar difusa (DLK) leve y aclaramiento gradual (1).

Paciente miope leve, sin antecedentes personales de interés, que tras una semana operado de LASIK (microqueratomo manual Moria LSK One y láser excímer Technolas 217 Z de Bausch & Lomb) sin incidencias, acude a la consulta con una opacidad corneal central, adelgazamiento y estrías en la misma zona, acompañado de hipermetropización y disminución de la agudeza visual. La imagen biomicroscópica era sugerente de necrosis estromal. Presentaba una DLK leve asociada. Cuadro parecido en ambos ojos, aunque mas intenso en el ojo derecho

El paciente fue tratado con corticoides tópicos durante una semana, debido a una queratitis lamelar difusa acompañante. Una vez resuelta la DLK se suspendieron paulatinamente los corticoides. La QCT se resolvió por completo en cuatro semanas más, sin necesidad de lavar quirúrgicamente la interfase (fig. 1).

Fig. 1: En la ilustración se ve la CTK en OD en cuadrante superior izquierdo y CTK en OI en cuadrante superior derecho. En el cuadrante inferior izquierdo se ve la resolución en OD y en el cuadrante inferior derecho la resolución del OI.

La QCT es una complicación del LASIK de etiología desconocida, cuya naturaleza y nomenclatura todavía no están claras, de manera que son publicados casos similares bajo diferentes denominaciones. Los primeros en describirlo fueron Fraenkel y Cohen (2) en 1998.

Hay decenas de casos descritos tras LASIK, tanto realizado con microqueratomo como con femtosegundo, y cuatro casos, no del todo típicos, tras PRK (1,3).

Se ha postulado que pudiera tratarse de un grado 4 de DLK, o un grado 3 que por no lavar la interfase evoluciona a 4. Sin embargo, la DLK acompañante suele ser leve; además la DLK responde a corticoides y la QCT no; y se ven casos de DLK intensísima que no evolucionan QCT. Incluso el autor de esta teoría, Linebarger, pone en duda que la QCT y la DLK sean el mismo cuadro (4).

Como tratamiento se han propuesto antibióticos y corticoides tópicos, con resolución tras un seguimiento prolongado (5,6).

Los únicos que abogan por un tratamiento intervencionista, levantando el lentículo corneal, limpieza de la interfase y planchado de los pliegues, son Lyle y Jin (7). Es verdad que, de sus 4 casos publicados, el único que acaba mal es aquel en que no se interviene quirúrgicamente y se añade ciclosporina, pero también es cierto que lo compara con los descritos por otros autores (4,6) en los que la diferencia en los resultados parece deberse más al tiempo seguimiento, ya que los casos que se siguen durante más tiempo acaban bien, sin necesidad de intervenir quirúrgicamente ni usar ciclosporina en ninguno.

La mayoría de los casos descritos en la literatura se resuelven espontáneamente, tratando la DLK acompañante inicial con corticoides, y después seguidos sin tratamiento (1,8). Levantar el lentículo corneal no es inocuo, ya que podría provocar pérdida de material necrótico, lo cual seguramente empeoraría el pronóstico (1).

Hainline presenta 9 ojos con QCT. En 6 irriga la interfase y en 3 no, no existiendo claras diferencias en el resultado entre ambas opciones (3).

Se han realizado reintervenciones (reLASIK) en casos de graduación residual estable sin recidiva del cuadro (1).

El pronóstico de la QCT a juzgar por casi todos los casos publicados, es bastante bueno incluso cuando el cuadro es muy severo, aunque a veces se prolonga en el tiempo. Nosotros abogamos por un tratamiento conservador: corticoides tópicos mientras se resuelve la DLK acompañante y después seguimiento sin tratamiento.

1. Sonmez B, Maloney RK. Central toxic keratopathy: description of a syndrome in laser refractive surgery. Am J Ophthalmol 2007; 143: 420-427.

2. Fraenkel GE, Cohen PR. Central focal interface opacity after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998; 14: 571-576.

3. Hainline BC, Price MO, Choi DM, Price FW Jr. Central flap necrosis after LASIK with microkeratome and femtosecond laser created flaps. J Refract Surg 2007; 23: 233-242.

4. Linebarger EJ, Hardten DR, Lindstrom RL. Diffuse lamellar keratitis: diagnosis and management. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1072-1077.

5. Schneider DM. Interface keratitis-induced stromal thinning: an early postoperative complication of laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1998; 1277-1279.

6. Smith T. Grade 3 Sands with striae. In: Probst LE. Complex cases with LASIK. Thorofare (New Jersey, EEUU): Slack; 1999: 297-300.

7. Lyle WA, Jin GJ. Central lamellar keratitis. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 487-490.

8. de Rojas-Silva MV, Díez-Feijóo E, Rodríguez Ares MT, Sánchez-Salorio M. Confocal microscopy of stage 4 diffuse lamellar keratitis with spontaneous resolution. J Refract Surg 2004; 20: 391-396.