El implante ExPRESS, constituye un mecanismo filtrante que mantiene un flujo permantente de humor acuoso a los espacios subconjuntival y supracoroideo; es un dispositivo no valvulado de acero inoxidabe con una pestaña distal que previene que penetre en exceso y un espolón proximal que previene su extrusión. El primer dispositivo ExPRESS apareció en 1998, comercializado por Optonol Ltd, el modelo inicial R-50 se diseño para ser implantado bajo conjuntiva para glaucomas crónicos de ángulo abierto y posteriormente el modelo P-50 incorporó un agujero de drenaje adicional y una pestaña más grande para prevenir la extrusión; actualmente es comercializado por laboratorios Alcon. Inicialmente, el implante se colocaba directamente bajo la conjuntiva en una cirugía de varios minutos de duración, pero pronto se detectaron complicaciones y frecuentes erosiones conjuntivales con esta técnica, por lo que Dahan y Carmichael (1) sugirieron una nueva técnica en la que el implante se colocaba bajo un tapete escleral. Esta nueva técnica se desarrolla de forma similar a la trabeculectomía tradicional; se realiza una incisión subconjuntival en la base del limbo y un tapete del 50% de espesor escleral total. Antes de introducir el implante, se realiza una preincisión con una aguja de 27G y se introduce el dispositivo ExPRESS paralelo al iris (figs. 1 y 2).

Fig. 1: Implante ExPRESS situado correctamente en cámara anterior con ampolla de filtración funcionante en un paciente con insuficiencia limbar.

Fig. 2: Visión por gonioscopia de implante ExPRESS situado en cámara anterior paralelo al iris.

Los implantes ExPRESS presentan desde el punto de vista teórico dos ventajas fundamentales: son muy sencillos de colocar, lo cual puede reducir considerablemente el tiempo quirúrgico y presentan una alta biocompatibilidad que evita la fibrosis cicatricial, causa más frecuente del fracaso de las técnicas filtrantes. Nyska et al (2) analizaron la histología en ojos de conejo sometidos a cirugía de implante ExPRESS y no encontraron signos de irritación o inflamación a los 3 y 6 meses, demostrando así su biocompatibilidad.

Desde que este nuevo implante en miniatura se consideró una alternativa fiable a la trabeculectomía, varios estudios han evaluado diversos aspectos como su eficacia, seguridad y efectos secundarios, tanto en cirugías filtrantes aisladas como en cirugía combinada, o eficacia relativa respecto a otras técnicas quirúrgicas para el glaucoma.

Mediante esta revisión bibliográfica, pretendemos analizar los resultados descritos hasta la fecha sobre la eficacia y la evolución postoperatoria de los pacientes sometidos a implantación de válvula ExPRESS. Usamos la base de datos MEDLINE, EMBASE, empleándose los sistemas de búsqueda de datos Pubmed y OVID SP.

Se encuentran en la literatura estudios de eficacia sobre el implante ExPRESS tanto en implantes asociados a otras técnicas quirúrgicas (facoemulsificación, vitrectomía o queratoplastia) como de forma aislada (tabla 1).

Como procedimiento aislado, Wamsley et al., en una serie de 11 ojos sometidos a la colocación de implantes ExPRESS subconjuntivales, encontraron un 36% de fracasos. De los casos con éxito se obtuvo una reducción media de la Presión Intraocular (PIO) del 49,6%, pero la tasa de complicaciones encontradas fue inaceptablemente alta (3).

En cuanto al procedimiento subescleral; Dahan et al. cuentan con una serie de 24 ojos en los que se colocaron implantes Express bajo un tapete escleral. La reducción de la PIO fue de un 41 % al de un año y de un 45 % a los dos años (1). De Feo et al. (4), en una serie de 37 ojos, obtienen una reducción de la PIO del 55% tras un seguimiento medio de 18 meses, con una tasa de éxito del 78% (PIO < 18 mmHg sin medicación tópica), y un éxito del 70% con una PIO < 15 sin medicación tópica. El 16% de los pacientes necesitaron tratamiento tópico para controlar el glaucoma una vez instalado el implante. Finalmente, Coupin et al. (5) analizaron 99 ojos con implantes bajo un tapete escleral de mayor tamaño y describen una reducción de la PIO de 37,6% tras un año de seguimiento. La tasa de éxito absoluto resultó en un 62,6% y 24% de los pacientes operados continuaron con tratamiento tópico.

Kanner et al. (9) nos presentaron el estudio restrospectivo más completo; en él se comparan la colocación de implantes ExPRESS aislados con implantes asociados a cirugía de catarata con facoemulsificación y tras la aplicación de mitomicina C (0,4 mg/ml) durante 2 minutos. Cuenta con 345 ojos; 231 con implante ExPRESS aislado, y 114 ojos que combinan con la cirugía de catarata. El tiempo de seguimiento medio es de 25 meses. En el grupo de ExPRESS aislado, la tasa de éxito quirúrgico fue de un 96,9% al de un año y 94,8% a los 3 años, definiendo este éxito como el mantenimiento de la PIO entre 5 y 21 mmHg con o sin mediación tópica ocular. En este primer grupo, el porcentaje de reducción de PIO fue de 51,61% tras un año de seguimiento y de 41,21% cuando se completó el seguimiento a 3 años. En el grupo de cirugía combinada, la tasa de éxito fue de 95,6% tras un año, manteniéndose estas mismas cifras a los 3 años. La reducción de la PIO fue de 27,75% a un año, y 19,61% a 3 años. El estudio concluye que la reducción de la PIO fue mayor en el grupo de implante ExPRESS sólo que el grupo de cirugía combinada, pero hay que tener en cuenta que la PIO basal del primer grupo era mayor. La reducción del número de gotas necesarias fue estadísticamente significativa en ambos grupos, pero el número de gotas necesario preoperatoriamente en el segundo grupo era significativamente menor, y el número de gotas necesario tras la cirugía fue significativamente mayor en el segundo grupo tras un año de seguimiento, por lo que la reducción del tratamiento médico fue mayor en el grupo de ExPRESS sólo. No se observaron diferencias en las complicaciones postoperatorias entre ambos grupos.

En cuanto al implante ExPRESS combinado con otras técnicas, encontramos en la literatura un estudio que analiza una serie de 15 ojos que precisaron la colocación de un implante ExPRESS tras queratoplastia penetrante, con una tasa de éxito del 86%. El número de gotas necesario se redujo significativamente y los injertos corneales edematosos mejoraron al bajar la PIO (10).

Michele Vetrugno et al. (11) implantan el dispositivo ExPRESS bajo esclera en 4 casos previamente vitrectomizados; las complicaciones encontradas fueron variaciones de la PIO que requirieron maniobras quirúrgicas sencillas. Todos los casos tuvieron un control satisfactorio a los 6 meses.

Son muy variados los estudios que comparan esta emergente nueva técnica quirúrgica para el manejo del glaucoma con técnicas más extendidas como la escleroctomía profunda no perforante (EPNP) y la trabeculectomía.

Zarnowski et al. (12) lo comparan con la EPNP y encuentran un número de complicaciones infrecuente en ambos grupos así como una eficacia comparable a los 6 meses.

En el 2006, Maris et al. (13) comparan 50 ojos sometidos a trabeculectomía con 50 ojos tras colocación de implante ExPRESS bajo tapete escleral y entre ellos hacen también división entre cirugía combinada o no con cirugía de catarata. A pesar de que los resultados sugerían un mejor control tensional en el grupo de pacientes sometidos a trabeculectomía a 3 meses de seguimiento, la presión intraocular se igualó en ambos grupos a partir de los 3 meses, siendo la reducción media de la PIO de un 40-46% en el grupo de implantes ExPRESS y de un 28-45% para el grupo de pacientes sometidos a trabeculectomía. La reducción en el número de medicaciones postoperatorias necesarias fue similar. En cambio, se observaron mayor número de complicaciones como la hipotonía precoz y el desprendimiento coroideo en los pacientes sometidos a trabeculectomía. Hemos de destacar que, en este estudio, la PIO basal era menor en los pacientes que se sometían a una cirugía combinada con facoemulsificación e implante de lente, pero los resultados finales en cuanto a control tensional fueron similares en ambos grupos.

En 2008, Gallego-Pinazo et al, (14) hacen lo mismo con 20 ojos en cada grupo y obtienen un éxito del 90% en ExPRESS frente a 80% en trabeculectomía. El análisis no demostró diferencias en la PIO postoperatoria a largo plazo, pero sí en las 2 primeras semanas, donde las cifras tensionales eran inferiores en el grupo de pacientes sometidos a trabeculectomía.

Es importante diferenciar si el implante se sitúa bajo conjuntiva o bajo esclera, ya que la mayoría de las complicaciones se describen en casos de implantación subconjuntival.

Las complicaciones más frecuentes descritas fueron las erosiones conjuntivales, hipotonía precoz, hipema, desprendimiento de coroides, hemorragia supracoroidea, rotación del implante o bloqueo de la filtración (tabla 2).

En el caso de los implantes subconjuntivales, Wamsley et al. (3) describen en una serie de 11 casos un 36% de fracasos, 91% de hipotonía precoz, 27% de desprendimiento coroideo, 18% hemorragia supracoroidea y 57% de casos que requirieron una reintervención posterior. Sin embargo, otros autores describen la presencia de estas complicaciones con menos frecuencia. Así, Traverso et al. (7) presentan un 23% de hipotonía precoz, 11% de hipema, 7% de rotación del implante y 11% de erosión conjuntival (fig. 3) en 26 ojos y Mermoud et al. refieren un 28 % de casos en las que se requirió una reintervención, un 3% de hipema, 3% de hipotalamia y 8% de sinequias o contacto con la cornea. Rivier et al. (8) reportan un 28% de complicaciones mayores que requirieron explantar el implante y otro 28% de complicaciones menores que no precisaron de reintervención. En esta última serie de casos el tiempo de seguimiento medio fue superior, llegando a los 3 años.

Fig. 3 (A y B): Implante ExPRESS colocado a nivel subconjuntival en paciente intervenido de queratoplastia penetrante por queratocono (A). Se observa una laceración conjuntival de la conjuntiva suprayacente asociado a un incipiente depósito cálcico a dicho nivel (B), que requirieron su retirada inmediata.

En el grupo de implantes ExPRESS situados bajo un tapete escleral , las complicaciones se describen con menor frecuencia; Dahan et al. (1) y De Feo et al. (4),describen respectivamente un 20 y 32% de hipotonías y un 8 y 24% de desprendimientos coroideos. Coupin et al (5) sólo encuentran un 6% de casos de atalamia, sin encontrar casos de infección, extrusión o erosión en una serie de 99 casos en un periodo de seguimiento de 7,5 meses. Kanner et. al (9) comparan una serie de 345 ojos en los que se dan un 4% de bloqueo del drenaje que se soluciona con laser YAG, 23% de hipotonía precoz con sólo un caso de hipotalamia y tan sólo 2 casos de exposición o dislocación del implante tras un seguimiento medio de 26 meses. También hay casos aislados reportados de dislocación del implante a cámara anterior en la tercera semana (Teng et al., 2008) (15) y de extrusión espontánea a los dos años (Tavolato et al., 2006) (16). Maris et al. (13) tras 10 meses de seguimiento, proporcionan una tabla comparativa de las complicaciones en el grupo ExPRESS bajo un tapete escleral y grupo trabeculectomía que refieren respectivamente un 4 y 32% de hipotonía precoz, 8 y 38% de desprendimiento coroideo, 4 y 4% de hipema y 2 y 0% de endoftalmitis. Gallego-Pinazo et al. (14), en un estudio similar reportan un de 30% de hipotalamia, 40% de hipema y 15% de desprendimiento coroideo en el grupo de trabeculectomía, no encontrando casos de estas complicaciones en el grupo ExPRESS.

Estos dos últimos estudios demuestran la reducción considerable de las complicaciones postoperatorias en comparación con la trabeculectomía tradicional.

De todos los estudios analizados, hubo tan sólo uno con un tiempo de seguimiento medio de 3 años, de los restantes, 2 llegaron a los dos años de seguimiento y el resto tuvieron periodos de seguimiento más cortos, de lo cual se deriva la necesidad de estudios con tiempos de seguimiento mayores.

Los estudios concluyen que el implante ExPRESS es una técnica eficaz y comparable en cuanto a control tensional a otras técnicas quirúrgicas para el glaucoma. Su colocación bajo conjuntiva es controvertida, ya que el número de complicaciones es mayor en estos casos. En cambio, cuando el dispositivo se sitúa bajo un tapete escleral, la tasa de complicaciones disminuye considerablemente, describiéndose incluso un menor riesgo de complicaciones en el postoperatorio inmediato que en pacientes intervenidos de trabeculectomía.

La combinación del implante con facoemulsificación, queratoplastia penetrante o vitrectomía, parece también segura y eficaz. En concreto, podríamos deducir, por los datos aquí presentados, que aquellos pacientes con un mayor riesgo de hipotonía brusca tras un procedimiento filtrante como es la trabeculectomía (pacientes afáquicos, vitrectomizados), podrían beneficiarse de esta técnica.