AUTOEVALUACIÓN


GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J1

1 Doctor en Medicina y Cirugía. Hospital del Henares.


PREGUNTAS

1. El schwannoma es un tumor que de forma infrecuente puede asentar en la órbita. Con respecto a esta neoplasia, señale la respuesta incorrecta:

  

2. La enfermedad de Eales, se ha relacionado con:

  

3. El implante ExPRESS es un dispositivo recientemente comercializado para el tratamiento del glaucoma. Con respecto a este dispositivo, una de las siguientes afirmaciones es correcta:

  

4. Respecto al tumor dermoide, una de las siguientes afirmaciones es verdadera:

  

5. Con respecto a la asociación existente entre vasculitis retiniana y esclerosis múltiple (EM), una de las siguientes afirmaciones es correcta:

  

6. Si en el campo visual encuentra una sectoranopia, ¿Dónde localizará la lesión?

  

7. La canaliculitis crónica está muy frecuentemente producida por uno de los siguientes agentes infecciosos:

  

8. Acude a su consulta un paciente con ptosis y miosis de su OD de reciente aparición. La anisocoria se hace más evidente en condiciones escotópicas, por lo que decide someter al paciente a un test de cocaína. En relación con la realización de este test, debe advertir al paciente que si se somete a un test de detección urinaria de cocaína, este será positivo, durante:

  

9. Con respecto a las técnicas electrofisiológicas, una de las siguientes afirmaciones es falsa:

  

10. Con respecto al riesgo de desarrollar endoftalmitis tras una inyección de fármaco antiVEGF, una de las siguientes afirmaciones es falsa:


RESPUESTAS:

1) RC: A. El schwannoma es un tumor, habitualmente benigno que se origina a partir de las células de Schwann. Estas células mielinizan el nervio periférico, pero no el nervio óptico. El nervio óptico es parte del SNC y por ello es mielinizado por el oligodendrocito. Por esta razón, la respuesta incorrecta es la primera. El resto de las opciones son correctas. El tumor es benigno y por ello suele presentarse como una masa encapsulada y bien definida. Como cualquier tumor orbitario puede debutar de forma inespecífica como una combinación de diplopía o exoftalmos o bien de forma más específica simulando una neuritis retrobulbar. Al igual que otras tantas neoplasias el schwannoma es más incidente en pacientes con neurofibromatosis.

2) RC: D. La enfermedad de Eales es una vasculopatía oclusiva inflamatoria idiopática. Su prevalencia es muy variable. En la India y Oriente medio es una enfermedad muy prevalente, en tanto que en los países occidentales se trata de una rareza diagnóstica. Por ello se sospecha que algún agente ambiental, probablemente de tipo infeccioso puede estar implicado. Estudios realizados utilizando PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en vítreo son capaces de detectar material genético de mycobacterium tuberculosis en un porcentaje muy alto de los pacientes afectos de esta enfermedad. Esta asociación obliga a descartar una posible tuberculosis no activa en estos pacientes antes de iniciar tratamiento corticoideo.

3) RC: D. El implante Express es un dispositivo no valvulado, de acero inoxidable (y no de metacrilato como se afirma en la opción A). Está dotado de una pestaña distal que previene que penetre en exceso y un espolón proximal que previene su extrusión. Inicialmente se implantó en el espacio subconjuntival. El implante se colocaba directamente bajo la conjuntiva en una cirugía de varios minutos de duración, pero pronto se detectaron complicaciones y frecuentes erosiones conjuntivales con esta técnica, por lo que Dahan y Carmichael sugirieron una nueva técnica en la que el implante se colocaba bajo un tapete escleral, y la mayor parte de los autores recomiendan actualmente esta localización. Las indicaciones son básicamente las mismas que las de una trabeculectomía. Se indica en principio en cualquier tipo de glaucoma de ángulo abierto, por lo que no está contraindicado en pacientes pseudofáquicos.

4) RC: D. Los tumores dermoides son tumoraciones benignas, congénitas compuestas por tejido de origen ectodérmico y mesodérmico (pero no endodérmico). Se suele presentar como una masa individual (aunque en ocasiones lo hace como lesiones múltiples). Se ha descrito la asociación a diversos síndromes, en un 30% de los casos (sobre todo el síndrome de Goldenhar y el síndrome de nevus epidérmicos). Aún así en la mayor parte de los casos el tumor aparece aislado, en un paciente sin patología sistémica. Se ha descrito la utilidad de la BMU a la hora de definir la profundidad que alcanza el tumor y planificar la cirugía. En ocasiones el tumor puede inducir pérdida visual por diversos mecanismos, por lo que la opción correcta es la cuarta.

5) RC: E. La vasculitis retiniana es una manifestación relativamente frecuente en los pacientes con EM. Se estima que aparece en algún momento del curso de la enfermedad entre el 10% y 30% de los pacientes. Se trata de una vasculitis que afecta fundamentalmente a las vénulas, y por ello es raro que produzca isquemia intensa y de lugar a cuadros neovasculares. Por afectar fundamentalmente a las vénulas, sería necesario hacer diagnóstico diferencial con las vasculitis de causa tuberculosa.

6) RC: D. El cuerpo geniculado lateral es un núcleo talámico, en el cual los axones de las células ganglionares de la retina establecen su sinapsis con la segunda neurona de la vía óptica. Este núcleo recibe irrigación de dos arterias: coroidea lateral y coroidea anterior. Por ello la oclusión selectiva de uno de estos vasos produce un patrón bastante característico que recibe el nombre de sectoranopia. Si se ocluye la primera de ellas se produce una sectoranopia horizontal homónima congruente (defecto en cuña, orientado hacia la fijación y montado sobre el meridiano horizontal). Si se ocluye la segunda, se produce el defecto complementario que recibe el nombre de sectoranopia cuádruple homónima congruente. Encontrar este defecto es infrecuente en la práctica clínica, porque una lesión tan selectiva es muy inusual. En caso de producirse el defecto se acompañaría de síntomas talámicos y reacciones pupilares normales, pues el defecto es posterior al punto en el cual la vía pupilar se separa de la vía óptica.

7) RC:A. La canaliculitis crónica es una entidad relativamente infrecuente, que se ha relacionado especialmente con actinomyces. Se trata de gérmenes anaerobios facultativos, difíciles de cultivar. Es característica la aparición de material mucopurulento con aspecto de gránulos de azufre.

8) RC: D. En los últimos años el test de apraclonidina está sustituyendo progresivamente al test de cocaína en el diagnóstico de este síndrome. Sin embargo en situaciones en las que existan dudas diagnósticas, puede ser necesario recurrir al test clásico. En este caso debe advertirse al paciente de que la realización de esta prueba positiviza las pruebas de detección de cocaína en orina durante dos días. Esta advertencia tiene especial importancia en determinadas profesiones, en las que podría acarrear problemas legales al paciente.

9) RC: A. Mientras que el ERG difuso permite estudiar la actividad de la retina externa, el ERG patrón registra la actividad de las células ganglionares y por lo tanto valorar la integridad de la retina interna. El resto de las respuestas son correctas, pues los PEV al registrar la actividad cerebral reflejan la integridad de la vía visual. De ahí su utilidad en el estudio de los simuladores. El EOG al igual que el ERG difuso, también registra el funcionamiento de la retina externa y se utiliza fundamentalmente en el estudio de la toxicidad retiniana y en la confirmación diagnóstica de la enfermedad de Best.

10) RC: B. La endoftalmitis es probablemente la complicación más temida tras la inyección de estos fármacos. Afortunadamente es una complicación muy infrecuente. Sin embargo identificar los factores de riesgo es muy importante, si tomamos en consideración el gran número de inyecciones que se realizan cada día en el mundo. Aunque dado lo infrecuente de esta complicación es difícil realizar estudios con potencia suficiente para detectar estas diferencias, parece que la técnica utilizada (utilización de blefaróstato, desplazamiento de la conjuntiva, utilización del cuadrante superior o inferior) no modifica de forma importante el riesgo de esta complicación. Tampoco se han demostrado diferencias significativas en función del uso de ranibizumab o bevacizumab. Desde el punto de vista microbiológico algunos estudios encuentran un mayor número de aislados de Streptococcus que en el caso de las endoftalmitis postquirúrgicas. La mayor presencia de esta bacteria, que forma parte de la flora oral, aconseja evitar hablar, estornudar o toser durante el procedimiento. Es probable que el pronóstico sea mejor que en el caso de las endoftalmitis postquirúrgicas (en varios estudios, más de la mitad de los pacientes recuperan la agudeza visual inicial al cabo de unos meses).