Pretrombosis de rama venosa de la retina en mujer joven

RECHE-SAINZ JA¹, GUTIÉRREZ-MONTERO O², RIVERA-ZORI M²

Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. España.
¹ Doctor en Medicina.
² Licenciado en Medicina.

Introducción: La oclusión venosa de la retina es una patología relativamente frecuente, y en ocasiones cursa con graves disminuciones de visión. Suele aparecer en individuos de edad avanzada y con factores de riesgo cardiovascular, siendo muy infrecuente en sujetos jóvenes. A continuación se describe el caso de una mujer joven que presentó una pretrombosis de rama venosa de la retina.

Caso clínico: Una mujer de 26 años de edad fue atendida por una sensación intermitente de visión borrosa en el ojo derecho (OD). Como antecedentes personales presentaba una artritis reumatoide tratada con metotrexate, y además tomaba anticonceptivos orales. Era nulípara y tampoco había tenido abortos. No era fumadora.

En la exploración oftalmológica, la agudeza visual espontánea era de unidad decimal en ambos ojos. En la funduscopia del OD, se observaba una gran dilatación y tortuosidad de la vena temporal inferior en todo su trayecto con alguna microhemorragia en llama. Se le realizó una analítica sanguínea sin que se evidenciaran factores trombofílicos. La tensión arterial era normal.

Se le suspendió el anticonceptivo oral y se le prescribió ácido acetilsalicílico a dosis bajas. A los 21 días de evolución, la paciente estaba visualmente asintomática, y se observó que el aspecto de la rama venosa de la retina del OD se había normalizado.

Palabras clave: Pretrombosis, oclusión venosa retina, anticoncepción oral.

La oclusión venosa de la retina es una patología relativamente frecuente, y que puede ocasionar una pérdida de visión profunda y permanente (1,2). Normalmente su aparición se asocia con la edad avanzada y con factores de riesgo cardiovascular (2). La incidencia en sujetos jóvenes es mucho más infrecuente (1,2). En este supuesto, habría que sospechar la concurrencia de otros factores causales como pueden ser estados de hipercoagulabilidad o enfermedades inflamatorias (1,2). A continuación se describe el caso de una mujer joven que presentó una pretrombosis de rama venosa de la retina.

Una mujer de 26 años de edad acudió a Urgencias por una sensación intermitente de visión borrosa en el ojo derecho (OD) de 3 días de evolución. Como antecedentes personales presentaba una artritis reumatoide oligoarticular en tratamiento con 10 mg de metotrexate al día. Además tomaba un anticonceptivo oral cuya composición era de 20 µg de etinilestradiol y de 150 µg de desogestrol, desde hacía al menos 4 años. Era nulípara y tampoco había tenido abortos. Nunca había sido fumadora.

En la exploración oftalmológica, la agudeza visual espontánea era de unidad decimal en ambos ojos (AO) No se hallaron alteraciones significativas en el segmento anterior, y la presión ocular era normal en AO. En la funduscopia del OD, se observaba una gran dilatación y tortuosidad de la vena temporal inferior en todo su trayecto con alguna microhemorragia en llama aislada (fig. 1). La mácula era normal y la papila estaba normocoloreada, bien delimitada y presentaba una excavación fisiológica. La funduscopia del ojo izquierdo era totalmente anodina.

Fig. 1: Aspecto funduscópico del OD cuando la paciente acudió a Urgencias: dilatación y tortuosidad de la vena temporal inferior con alguna hemorragia en llama asociada.

Con el diagnóstico de pretrombosis de rama venosa retiniana se le realizó una valoración sistémica en busca de factores trombogénicos. La tensión arterial era normal. En la analítica sanguínea, las series roja, blanca y plaquetaria no mostraron alteraciones. Los valores séricos de glucosa, urea, creatinina, electrolitos, perfil lipídico, hormonas tiroideas y proteinograma, fueron asimismo normales. Tampoco se hallaron alteraciones en las determinaciones de anticuerpos antinucleares, proteína C reactiva, antitrombina, proteínas C y S, homocisteína y anticuerpos antifosfolípido.

Se le indicó el cese de la toma de anticonceptivo oral y se le prescribieron 100 mg diarios de ácido acetilsalicílico (AAS). A los 21 días de evolución, la paciente estaba visualmente asintomática, y en la exploración de fondo de ojo se objetivó la normalización del aspecto de la rama venosa de la retina del OD (fig. 2).

Fig. 2: Aspecto funduscópico del OD a los 21 días tras retirada de los anticonceptivos orales: normalización del aspecto de la vena temporal inferior.

Las oclusiones venosas constituyen el trastorno vascular de la retina más frecuente tras la retinopatía diabética (1). Su prevalencia se incrementa con la edad, y se ha descrito que la hipertensión, las hiperlipidemias, la diabetes mellitus y el tabaquismo son sus principales factores de riesgo (1,2). En la patogénesis de la oclusión de rama venosa de la retina (ORVR), la compresión mecánica que las arterias ateroscleróticas ejercen sobre las venas en los cruces arteriovenosos tendría un papel primordial al provocar un daño de la pared del vaso venoso y un éstasis del flujo sanguíneo (2). En los casos en los que sólo se detecte dilatación venosa con alguna microhemorragia aislada sin ninguna o mínima repercusión visual, se hablaría de una oclusión venosa incipiente o incompleta, que sería la forma observada en nuestra paciente (3).

La aparición de oclusiones venosas de retina en sujetos menores de 45 años es un fenómeno poco habitual (1,2). En estos individuos, los factores de riesgo cardiovascular tendrían una menor importancia etiológica, y es posible que otros factores asociados como pueden ser las enfermedades inflamatorias de tipo vasculítico o los estados de hipercoagulabilidad, propiciasen la formación de trombos intravenosos (1,2). A este respecto se han involucrado factores de riesgo trombofílicos hereditarios como la deficiencia de la antitrombina, los déficits de las proteínas C y S, las mutaciones de los factores V y de la protrombina, así como otros adquiridos como la hiperhomocistinemia y los anticuerpos antifosfolípido (1,2). No obstante, las conclusiones acerca la importancia etiopatogénica de los diferentes estados de trombofilia en las oclusiones venosas de la retina son aún controvertidas (2).

Las oclusiones venosas de la retina no suelen ser una manifestación ocular típica de la artritis reumatoide, enfermedad presente en nuestra paciente, a no ser que se asocie a factores de riesgo cardiovascular o al síndrome antifosfolípido (4). Por otra parte, se ha observado que el metotrexate podría elevar los niveles plasmáticos de la homocisteína al interferir el metabolismo del acido fólico, pero no se ha demostrado que incremente significativamente el riesgo trombótico en la artritis reumatoide (5).

En general, se ha comprobado que el uso de anticonceptivos orales (ACO) incrementa la incidencia de fenómenos de tromboembolismo venoso (TEV) en 3 a 6 veces respecto a las no usuarias (6,7). Se ha observado que los ACO que contienen altos niveles de estrogénos (50-150 µg) son los que incrementan de forma más notable la incidencia de TEV (7). Además, la inclusión de gestágenos de tercera generación (desogestrel, gestodene) en las actuales composiciones por sus menores efectos androgénicos, si bien ha mejorado el perfil lipídico de las pacientes, también incrementa ligeramente la incidencia de trombosis venosas (6,7). Los efectos hormonales de los ACO incluirían acciones procoagulantes al inducir incrementos de los niveles plasmáticos de protrombina, factor VII, factor VIII, factor X y fibrinógeno. Además provocarían una resistencia adquirida a la proteína C activada especialmente los de tercera generación (7). Por otro lado, factores como el tabaquismo, la obesidad o la edad mayor de 35 años potenciarían el riesgo trombofílico de los ACO (7).

Por ello, en aquellas pacientes con trombofilias hereditarias como la deficiencia de antitrombina o de las proteínas C o S, y muy especialmente en los portadores del factor V de Leiden o de mutaciones de la protrombina, los ACO incrementarían muy significativamente el riesgo de sufrir trombosis venosas especialmente durante el primer año de utilización (7).

Como conclusión, se trata de un caso de pretrombosis venosa de retina en una mujer joven usuaria de anticonceptivos orales, en el que se observó una buena evolución clínica al indicar su suspensión y al ser tratada con AAS, a pesar de la dudosa eficacia de la antiagregación oral para este tipo de patología (8).

1. Thapa R, Paudyal G. Central retinal vein occlusion in young women: rare cases with oral contraceptive pills as a risk factor. Nepal Med Coll J 2009; 11: 209-213.

2. Ehlers JP, Fekrat S. Retinal vein occlusion: beyond the acute event. Surv Ophthalmol 2011; 56: 281-299.

3. Dong-Hoon L, Seok-Joon L, Ie-Na Y. Clinical progress in impending central retinal vein occlusion. Korean J Ophthalmol 2010; 24: 83-88.

4. Shaw C, Banik S, Islam MN, Biswas MC, Biswas G, Biswas S. Rheumatoid arthritis and ocular involvement. J Indian Mes Assoc 2003; 101: 537-538.

5. Westlake SL, Colebatch AN, Baird J, Kiely P, Quinn M, Choy E, Ostor AJ and Edwards CJ. The effect of methotrexate on cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Rheumatology 2010; 49: 295-307.

6. Gomes MP, Deitcher SR. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy. A clinical review. Arch Intern Med 2004; 164: 1969-1976.

7. Battaglioli T, Martinelli I. Hormone therapy and thromboembolic disease. Curr Opin Hematol 2007; 14: 488-493.

8. Rehak J, Rehak M. Branch Retinal Vein Occlusion: Pathogenesis, Visual Prognosis, and Treatment Modalities. Current Eye Research 2008; 33: 111-131.