SEMINARIO DE CASOS CLÍNICOS
Pliegues coroideos
VALCARCE-RIAL L1, GONZÁLEZ-PASTOR E1, SANTOS-BUESO E2
Hospital Clínico San Carlos.
Madrid.
1 Licenciada en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología, Unidad de
Neuroftalmología.
RESUMEN
Introducción: Los pliegues coroideos son ondulaciones en el polo posterior ocular cuya patogenia no está clara, y que pueden aparecer asociadas a diversas patologías oculares o sistémicas e incluso idiopáticamente. En su etiología destacan por su frecuencia la hipermetropía adquirida y las inflamaciones oculares y por su importancia las lesiones tumorales orbitarias. Su diagnóstico de sospecha suele establecerse con la funduscopia; pero para el diagnóstico de certeza se precisa AFG (angiografía fluoresceínica); y para el etiológico: ecografía, TC (tomografía computerizada), y en ciertos casos se recomienda una punción lumbar.
Casos clínicos: Caso 1: Mujer de 56 años en la que después de un episodio de uveítis posterior idiopática se formaron pliegues coroido-retinianos en polo posterior de AO (ambos ojos). Caso 2: Mujer de 15 años en la que aparecieron pliegues coroido-retinianos y atrofia papilar bilaterales después de un episodio de hipertensión intracraneal secundaria a isotretinoína.
INTRODUCCIÓN
Los pliegues coroideos son ondulaciones que aparecen en el polo posterior en determinadas patologías oculares y orbitarias y secundarias a ciertos procesos quirúrgicos. En su formación se incluyen varias estructuras oculares: la parte interna de la coroides, la membrana de Bruch, el epitelio pigmentario retiniano y las capas externas de la retina. Estos pliegues son fácilmente detectables en un examen oftalmoscópico pero se hacen más evidentes tras la realización de una angiografía fluoresceínica (AFG).
La etiopatogenia de su formación es todavía desconocida, pero están implicados principios físicos y las propiedades mecánicas de los tejidos que componen los pliegues. En la mayoría de los casos son asintomáticos y representan un hallazgo casual en la exploración clínica. Sólo producen disfunción visual por distorsión retiniana en aquellos casos de aparición aguda o por causa de la patología que los está provocando.
De cierta frecuencia en la práctica, su aparición debe hacer pensar en la asociación con una variada lista de enfermedades oculares y sistémicas. Aunque también se han descrito la existencia de pliegues coroideos de origen idiopático, éste no debe ser más que un diagnóstico de exclusión. La presencia de pliegues coroideos en el polo posterior debe llevar a un examen completo del paciente para detectar su causa.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1: Pliegues coroideos secundarios a uveítis posterior
Mujer de 56 años que acudió a la Unidad de Neuroftalmología para diagnóstico y control de lesiones lineales pigmentadas presentes en polo posterior de ambos ojos (AO) (fig. 1).
Fig. 1: Pliegues coroideos en polo
posterior AO.
Entre sus antecedentes, presentaba un episodio de uveítis posterior bilateral idiopática 6 meses antes, que fue tratada y resuelta en la Unidad de Superficie e Inflamación Ocular.
La exploración presentó una agudeza visual (AV) era 0,8 AO; la biomicroscopía no presentaba alteraciones significativas, sin embargo el fondo de ojo (FO) presentaba lesiones lineales pigmentadas bilaterales compatibles con pliegues retino-coroideos.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) (figs. 2 y 3) y la AFG (fig. 4) mostraba los pliegues coroideos, y la tomografía computarizada (TC) y la ecografía estaban dentro de la normalidad. El campo visual realizado fue normal.
Fig. 2: OCT tridimensional con
pliegues coroideos.
Fig. 3: Estudio de pliegues
coroideos con OCT.
Fig. 4: AFG en tiempos tardíos con
pliegues coroideos.
La paciente fue diagnosticada de pliegues coroideos secundarios a uveítis posterior en AO.
Caso clínico 2: Pliegues coroideos secundarios a hipertensión intracraneal
Mujer de 15 años que acudió a la Unidad de Neuroftalmología para control por un episodio antiguo de papiledema por hipertensión intracraneal secundaria a isotretinoína que fue tratado en otro centro con suspensión de dicho fármaco y corticoides. Utilizaba este fármaco para el acné conglobata que padecía.
En la exploración, presentaba AV 0,8, la biomicroscopía (BMC) era normal, y en el FO presentaba atrofia papilar bilateral y líneas pigmentadas radiales a la papila en el polo posterior de AO. Dichos pliegues predominaban en el área papilo-macular AO.
Se le realizó una OCT macular y AFG poniéndose de evidencia los pliegues coroideos. No se evidenciaban defectos debidos a los pliegues en el CV pero la OCT del nervio óptico mostró disminución del grosor de la capa de fibras nerviosas debido a la atrofia papilar bilateral (fig. 5).
Fig. 5: OCT de nervio óptico con
disminución del grosor de la capa de fibras nerviosas bilateral.
DISCUSIÓN
Los pliegues coroideos son ondulaciones de los tejidos oculares que se producen debido a sus características mecánicas. Aparecen en el polo posterior y son fácilmente detectables en la oftalmoscopía aunque son más evidentes con una AFG. Su presencia en un paciente tiene que llevar a estudiar cuál fue el origen que provocó dicha modificación de la estructura normal de estos tejidos.
En el examen oftalmoscópico, los pliegues coroideos se observan como estrías oscuras alternándose con estrías claras en el polo posterior, dándole al fondo de ojo un aspecto de ondulaciones, que es más evidente con luz aneritra. Pueden existir pliegues en distinto número y anchura y suelen estar en disposición paralela excepto en casos concretos como en la hipotonía ocular (multidireccionales), en contracción de membranas neovasculares (radiales) o en el edema de papila (circunferenciales).
En el estudio AFG (4) los pliegues coroideos se presentan como líneas de hiperfluorescencia e hipofluorescencia alternantes. Se pueden ver en las fases arterial o venosa temprana y desaparecen lentamente en fases tardías sin dejar fugas.
El TC es útil para demostrar lesiones tumorales responsables de la aparición de los pliegues. La ecografía presenta un patrón de aplanamiento de la pared ocular posterior, engrosamiento de las cubiertas del nervio óptico o engrosamiento retinocoroideo.
Las causas (1) (tabla 1) más frecuentes de pliegues coroideos son los tumores orbitarios, hipotonía, papiledema, papilitis, hipermetropía, escleritis posterior y cirugía escleral previa. Los tumores orbitarios son la patología que más frecuentemente produce pliegues coroideos, sin embargo, la mayor parte de las veces encontraremos los pliegues en pacientes hipermétropes (2) debido a su alta prevalencia.
Dentro de otras causas menos frecuentes se encuentran tumores intraoculares, neovascularización coroidea, uveítis, celulitis orbitaria, oftalmopatía distiroidea, coriorretinopatía serosa central, estrías angioides o síndrome de Alagille. Por su relación con el cuadro no olvidemos en la anamnesis valorar la presencia de hipertensión intracraneal (5) y en caso necesario la realización de una punción lumbar.
La etiología de los pliegues coroideos varía según la unilateralidad o bilateralidad de la lesión. En el primer grupo predomina la escleritis posterior, la hipotonía ocular y los tumores oculares, mientras que en los de presencia bilateral el 75% de todos los casos se deben a patología macular, hipermetropía o son idiopáticos.
El diagnóstico suele ser casual, a veces los pacientes presentan metamorfopsias o disminución de la AV. El diagnóstico de certeza de los pliegues coroideos se establece mediante la AFG. Sin embargo otras pruebas útiles son el examen oftalmoscópico, la ecografía ocular, la OCT y la TC.
CONCLUSIÓN
Los pliegues coroideos son fácilmente detectables mediante un estudio de FO. Son una entidad en la mayor parte de los casos asintomática pero están producidos por diversas patologías que pueden suponer compromiso para la visión o incluso la vida del paciente. Dentro del diagnóstico diferencial destacamos por su frecuencia la hipermetropía adquirida y las inflamaciones oculares, y por su importancia las lesiones tumorales orbitarias.