Exploración de las vergencias por vídeo-oculografía

PEREA J¹, ZATO MA², CABRERA MA³

1 Médico Oftalmólogo Emérito. Unidad de Investigación de la motilidad ocular del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM).
² Catedrático de Oftalmología. Instituto de Ciencias Visuales (INCIVI)
³ Enfermera Ortoptista.

Exponemos cómo, a nuestro juicio, se deben explorar las vergencias. Mostramos la disparidad habida entre procedimientos convencionales y la vídeo-oculografía realizando con VOG Perea estudio sobre 21 pacientes con importantes trastornos astenópicos en visión próxima, que con los métodos al uso de exploración motora fueron considerados normales. Con nuestro protocolo de estudio encontramos entre ellos 6 enfermos con insuficiencia de convergencia.

Conclusión: Los métodos en vigor son anticuados. Una vez más la vídeo-oculografía se revela como la mejor técnica en la detección de la patología de las vergencias y en el seguimiento del resultado de la terapia ortóptica.

Los movimientos de vergencia son desplazamientos binoculares disyuntivos en respuesta a la disparidad del estímulo visual sobre ambas retinas, poniendo en correspondencia retiniana normal las imágenes de los dos ojos para evitar el estado de diplopía. Así, el individuo capta, analiza, entiende y memoriza los objetos del espacio que, a diferentes distancias, le rodean haciendo converger o divergir los ejes oculares, tanto dinámicamente como en quietud, de tal modo que la función de vergencia tiene doble consideración: cinética y estática. Las vergencias aseguran el equilibrio recíproco en todas las distancias, teniendo como límites el infinito y el punto próximo de convergencia (1). Son los movimientos fundamentales y básicos de la visión binocular, combinándose en la vida habitual de relación con los movimientos de versión (sacádicos de acompañamiento y desplazamientos reflejos dependientes de los sistemas vestíbulo-ocular y optocinético).

En el momento actual la exploración se viene realizando mediante vergencias guiadas (2) y vergencias prismáticas (3). Ambos procedimientos, muy antiguos, son pruebas artificiales que no se corresponden con los movimientos de convergencia y divergencia practicados usualmente. De modo real no se converge ni diverge jamás con movimientos vergenciales de perseguida o con vergencias estáticas utilizando lentes prismáticas.

Las vergencias deben analizarse mediante procedimientos que sean fisiológicos. En la actualidad, adaptada a la vídeo-oculografía, estamos utilizando la vergencia de refijación (empleada por Maurice Quéré mediante Electro-oculografía), y la vergencia mantenida, que directamente la hemos incluido en el protocolo de estudio. La primera, por ser movimiento disyuntivo rápido que, combinado con sacádicos, representa el modo habitual para dirigir la mirada de un lado a otro con el fin de captar la sensación para de inmediato transformarla en percepción. La segunda, por el interés notable que representa este estado estático de vergencia para poder explicar trastornos astenópicos de visión próxima mantenida en el tiempo, cuyo acto más habitual es la lectura y, también, en aquellas profesiones que exigen tiempo de trabajo prolongado en visión cercana (damasquinador, relojero, etc.).

a) Muestra: 21 pacientes presentando clínica subjetiva importante de trastornos astenópicos en el ejercicio de visión próxima.

De esta totalidad se contabilizaron 5 emétropes, y 16 amétropes con los siguientes defectos refractivos:

Emétropes: 5.
Miopes: 5.
Hipermétropes: 6.
Astigmatismo miópico simple: 3.
Astigmatismo miópico comp.: 2.
No anisometropía o inferior a 1,50 D.

Todos los pacientes presentaban transparencia normal de medios oculares, fondo ocular normal y no patología general ni ocular de interés.

Agudeza visual de «unidad» en los dos ojos con, o sin corrección, en pacientes emétropes. La agudeza visual se ha comprobado utilizando el poder de discriminación más fino con máximo contraste entre un test y su fondo. Se utilizó el mínimo legible o agudeza de contorno, de acuerdo al criterio de agudeza visual morfoscópica. El test empleado ha sido la «E» de Raskin (tomada esta medida con luz blanca y tests negros sobre fondo blanco). La visión ha sido practicada en monocular (en uno y otro ojo) a 5,50 metros (para provocar acomodación mínima).

La luminancia de fondo de presentación utilizada fue 200 cd/m² y la luminancia del entorno la del 15%.

El modo de progresión de la escala de optotipos usado es geométrica.

Sensibilidad al contraste normal. Este examen se ha realizado en luminancia pura utilizando exclusivamente estímulo negro y blanco. Con su utilización hemos pretendido informarnos sobre los valores cualitativos y cuantitativos de los diferentes canales de análisis frecuenciales. El criterio de normalidad se ha basado en el acorde con las distintas frecuencias espaciales. Se exploró con el Equipo Metrovisión y el Roland Consult (ambos dispositivos asistidos por ordenador).

El estudio motor reveló: Ortotropía al cover test. Las vergencias guiadas y prismáticas también mostraron normalidad absoluta. Visión binocular normal, con valores de estéreoagudeza de 30 segundos de arco, o mejor, al Randot-test y al Frisby.

b) El estudio lo realizó siempre la misma ortoptista.

c) El equipo de exploración fue el vídeo-oculógrafo VOG Perea.

Fig. 1: Exploración con el dispositivo VOG Perea.

La exploración vídeo-oculográfica, a pesar de la normalidad de las «vergencias guiadas» y prismáticas, detectó:

• 2 pacientes con «vergencia de refijación» patológica (uno de éstos también presentó enferma la «vergencia mantenida»).

• 4 pacientes con «vergencia mantenida» patológica.

Seguidamente exponemos unos gráficos que consideramos ilustrativos (figs. 2-10).

Fig. 2: Vergencia de refijación normal. El paciente mira un estímulo a 1,00 m y a continuación a 0,13 m. La figura representa un movimiento de convergencia. Normalmente lo repetimos sólo cinco veces por ser prueba fatigante.

Fig. 3: Vergencia mantenida normal. El paciente mira un estímulo a 1,00 m y a continuación a 0,13 m, manteniéndose en esta posición 35 segundos.

Fig. 4: Sólo en el primer movimiento la convergencia es normal. A partir del segundo movimiento (reflejado en el Oculoscopio y en el Oculógrafo) aparece la insuficiencia, que definitivamente se mantiene en los tres movimientos siguientes. Las vergencias guiadas y prismáticas se habían mostrado normales. La figura representa el primer movimiento, que es el único normal.

Fig. 5: Caso anterior. Momento del segundo movimiento en el que muestra la clara insuficiencia de convergencia. El OI se deja llevar a la abducción en «versión paradójica».

Fig. 6: El Oculógrafo muestra convergencia normal hasta el instante marcado por la flecha azul, que indica el momento en el que la convergencia falla, reflejado en el cambio de dirección que experimenta la gráfica azul, correspondiente al movimiento del ojo izquierdo. El instante de vergencia de la figura (20,92s), marcado por la flecha negra, muestra la insuficiencia del OI.

Fig. 7: Otro caso de insuficiencia de convergencia. Aquí es el ojo derecho el que a partir del instante marcado por la flecha roja se va a la abducción.

Fig. 8: En el espacio determinado en el OI (gráfica azul) por la flecha roja de dos puntas se ve la rendición de este ojo para mantener la convergencia. El parpadeo inmediato posterior supone un «refresco» que le permite recuperarse, como se aprecia en la gráfica en que retorna a la normalidad.

Fig. 9: Comienza con insuficiencia de OI (gráfica azul). En el punto señalado por la flecha roja se invierte y pasa a tener el control este mismo ojo. Ahí el OD (gráfica roja) muestra la insuficiencia (ver el Oculógrafo). La figura muestra un instante en el que el control lo lleva el OD.

Fig. 10: En este otro caso la insuficiencia de convergencia mantenida se manifiesta en el OD desde el primer instante.

Es nuestra intención esclarecer que explorar la convergencia mediante un movimiento de seguimiento guiado, en el que el paciente mira un objeto y, tras acercárselo, si sus ojos convergen, con la mera apreciación visual del explorador, darlo por bueno, o también utilizando vergencias prismáticas, nos parecen procedimientos de exploración «artificiales» (así no convergemos jamás), e «incompletos» (así no es posible analizar la asociación sacádico-vergencial, ni se valora la vergencia mantenida).

Las vergencias estáticas exploran un estado de comienzo y final. Sin embargo, el estudio de las vergencias dinámicas mediante Vídeo-oculografía investiga lo que ocurre a lo largo de todo el movimiento y cada cuatro centésimas de segundo.

La Video-oculografía acaba de nacer. Estos resultados dinámicos que hoy aportamos no son nada más que el comienzo de un proceso de investigación que en estos momentos se nos presenta sin límites. El día que seamos capaces de analizar patologías de las vergencias asociándolas con variación de su:

1. Latencia. Tiempo que transcurre desde la recepción de la orden de iniciar el movimiento y el comienzo del mismo. Su valor en fisiología lo hemos estimado entre 100 ms y 400 ms, con media de 250 ms. Similar en convergencia que en divergencia.

2. Amplitud. Ángulo formado por el eje visual de cada ojo en fijación de 1,00 m a 0,15 m. El valor monocular oscila de 6 a 13 grados, con media de 10. Varía según la distancia interocular y situación del punto próximo.

3. Velocidad. Referido a la de la fase rápida de la vergencia. Los valores normales que hemos obtenido van de 40 grados/s a 140 grados/s. Similares en convergencia y en divergencia. Como media: En convergencia 77grados/s. En divergencia 83 grados/s.

4. Morfología de la curva.

5. Tiempo de ejecución de la vergencia. Comprende el que acontece desde el momento de su inicio hasta el de su terminación (cuando comienza la fase de estabilidad). Valores normales: 0,16s a 0,50s).

…entonces será cuando estaremos entendiendo algo más del sistema motor ocular y comprendiendo mucha clínica subjetiva de la que hoy no sabemos dar explicación alguna.

1. Perea J. Fisiopatología del equilibrio oculomotor. Pág. 139. Edición: Brosmac S.L. 2011.

2. Perea J. Estrabismos. Pág. 281. Edición: Artes Gráficas Toledo. 2008.

3. Perea J. Estrabismos. Pág. 340. Edición: Artes Gráficas Toledo. 2008.