GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J¹

1. Con respecto a las técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento del glaucoma congénito primario, una de las siguientes afirmaciones es incorrecta:

• A. La goniotomía es la técnica más utilizada.

• B. Cuando se práctica la goniotomía lo habitual es realizarla sobre al menos 270º, para asegurar el resultado tensional.

• C. Existen múltiples gonioscopios (Barkan, Koeppe, Worst, Swan…).

• D. Las complicaciones son más infrecuentes con la goniotomía que con la trabeculectomía.

• E. La complicación más frecuente es la hemorragia.

1) RC: B. Aunque la trabeculectomía y los implantes valvulares también se usan en el tratamiento del glaucoma congénito, lo cierto es que la técnica más practicada es la goniotomía. La difusión de esta técnica se debe a que las complicaciones son mucho menos frecuentes que con las válvulas o la trabeculectomía. Aunque durante su realización cualquier estructura de la cámara anterior podría verse afectada, sin duda la complicación más frecuente es el hipema postquirúrgico por sangrado del ángulo camerular. Para vencer la reflexión interna y poder visualizar las estructuras angulares es preciso utilizar un gonioscopio. Existen diversos modelos comercializados. La mayor parte de los autores recomiendan tratar 120º para de este modo poder repartir el procedimiento hasta en tres ocasiones en caso de no obtenerse los resultados deseados.

2. RC: B. Aunque clásicamente se ha considerado que la mayor parte de los casos de glaucoma congénito eran esporádicos, cada vez se describen más pacientes con herencia autosómica recesiva (con penetrancia incompleta y expresividad variable). Las mutaciones del gen CYP1B1 son las más frecuentemente implicadas. Este gen codifica una proteína con actividad catalítica que se expresa en el ojo fetal y del adulto, especialmente en el iris, la malla trabecular y el cuerpo ciliar. La asociación de este gen con el glaucoma congénito no es específica, pues también se ha descrito su implicación en otras disgenesias del segmento anterior como la anomalía de Rieger o de Peters.

3. RC: C. La trabeculoplastia láser argón está indicada en glaucomas de ángulo abierto. Sus indicaciones principales son el glaucoma primario de ángulo abierto, pigmentario y pseudoexfoliativo. En el caso del glaucoma pigmentario puede obtenerse una respuesta positiva inicial, seguida de una subida posterior de la PIO, debida a la liberación continuada de pigmento. En el caso del glaucoma crónico de ángulo abierto y pseudoexfoliativo se consiguen resultados más estables. Los resultados de la técnica son más pobres en pacientes jóvenes, afáquicos o pseudofáquicos. Por ello el paciente en el que se esperaría una respuesta más eficaz es el descrito en la tercera opción.

4. RC: E. La perineuritis óptica es una entidad rara, que consiste en la inflamación de las vainas del nervio óptico. Puede ser asintomática o cursar con dolor ocular o leves pérdidas campimétricas. El diagnostico definitivo lo da la resonancia magnética en la que se aprecia un realce de las vainas y la grasa orbitaria, que difiere del realce del propio nervio óptico que se puede observar en las neuritis. Responde positivamente al tratamiento con penicilina.

5. RC: D. La coroiditis serpiginosa (CS) es un proceso inflamatorio que afecta inicialmente al complejo epitelio pigmentario-coriocapilar y secundariamente a la retina. Es bilateral aunque asimétrica, de curso crónico y recurrente. La forma de presentación más habitual es peripapilar. Lo habitual es que las lesiones progresen centrífugamente y se resuelvan en 6-8 semanas. Más raramente las lesiones se inician en la periferia. Esta forma recibe la denominación de forma atípica o ampiginosa.

6. RC: E. Los mamelones iridianos son estructuras diminutas de aspecto fino y alargado que recubren toda la superficie del iris, dando a su superficie un aspecto aterciopelado. Suelen ser unilaterales y aislados. Existe una asociación clara con melanosis ocular. Aunque se trata de lesiones benignas, plantean diagnóstico diferencial con los nódulos de Lisch, el síndrome de Cogan-Reese y los granulomas inflamatorios que aparecen en diversas uveítis crónicas. Dado el riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar glaucoma pigmentario y malignización, deben ser seguidos periódicamente, y por ello la opción incorrecta es la última.

7. RC: A. La descompresión equilibrada consiste en la práctica simultánea de una descompresión lateral y medial. Inicialmente se practicó por vía transcaruncular o transpalpebral, si bien en los últimos años está ganando popularidad su realización por vía endoscópica. Consiste en asociar a la descompresión lateral el fresado de la porción anterior del esfenoides. De este modo se consigue un efecto descompresivo en el eje anteroposterior de la órbita que hace improbable la diplopía postquirúrgica.

8. RC: D. En los últimos años se ha descrito la aparición de cuadros de glaucoma agudo, como una reacción idiosincrática a diversos fármacos. El edema del cuerpo ciliar estrecha el ángulo y desplaza hacia adelante el diafragma irido-cristaliniano (de ahí que la hipertensión ocular se acompañe habitualmente de miopización). El fármaco más frecuentemente implicado es el topiramato, pero se han comunicado casos relacionados con otros fármacos. Habitualmente las moléculas implicadas contienen grupos sulfa en su estructura. Paradójicamente, la acetazolamida, un agente hipotensor emparentado con las sulfamidas se ha visto también implicada en cuadros de este tipo.

9. RC: D. El método de la longitud de la hendidura o método de Smith es un método óptico para determinar la profundidad de la cámara anterior. Al igual que la técnica de van Herick se puede realizar con una lámpara de hendidura sin ningún tipo de equipación adicional. Consiste en proyectar con un ángulo de 60º una hendidura horizontal sobre la cámara anterior. La longitud de esta hendidura se modifica hasta hacer coincidir las imágenes proyectadas sobre la córnea y sobre el plano irido-cristaliniano. La longitud de la hendidura se multiplica por una constante para obtener la profundidad de la cámara anterior. Cuando Smith describió el método propuso un valor de 1,40. Posteriormente otros autores han propuesto valores algo inferiores.

10. RC: C. Tanto la experiencia clínica como cálculos matemáticos (realizados teniendo en cuenta el grosor del iris), estiman que una iridotomía debe tener al menos un diámetro de 150 micras para reducir el gradiente de presión existente entre las cámaras anterior y posterior a menos de 1 mmHg. De todos modos no debe olvidarse que una iridotomía, con independencia de su tamaño es incapaz de prevenir la aparición de glaucoma agudo por mecanismos distintos al bloqueo pupilar.