Capítulo 2
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Pedro Fernández de la Fuente
Doctor en Medicina
Profesor Asociado de Oftalmología
Universidad de Navarra. Pamplona
Director del Centro Oftalmológico Dr. de la Fuente
Formosa facies mutua comendatio est.
Un rostro hermoso es una muda recomendación.
Publio Siro. Sententiae
EL ENVEJECIMIENTO FACIAL
El deseo de ofrecer un aspecto físico agradable no es simple vanidad, sino algo consustancial con la naturaleza humana. La sociedad valora el culto a la imagen y la buena presencia, el buen parecido físico forman parte del bagaje del hombre moderno. El aspecto juvenil es apreciado a la hora de presentar un currículum, como si detrás de aquél se adivinara un dinamismo y una energía vital necesarios para desarrollar la tarea profesional. Una persona de edad avanzada puede parecer sensiblemente más joven tras una intervención de cirugía estética, que mejore el aspecto de sus párpados o sus cejas.
De ahí que sea perfectamente comprensible el interés de las personas por mitigar el natural proceso de envejecimiento, que produce cambios en los tejidos de la región faciaI.
Los cambios que se presentan con el paso de los años incluyen el adelgazamiento de la piel con disminución de su elasticidad y la consiguiente flaccidez, así como la acentuación de los surcos de gravitación y de expresión (Figs. 2.1a y 2.1b). La piel alterada se atrofia y distiende, originando la dermatochálasis (Figs. 2.2a y 2.2b). La pérdida de elasticidad de los tejidos afecta también a otras estructuras, como el septo orbitario, dando lugar a la herniación de grasa orbitaria, formando bolsas inestéticas (Figs. 2.3a y 2.3b).
Figs. 2.1a y 2.1b. Envejecimiento facial. Adelgazamiento de la piel, flaccidez. Acentuación de los surcos de gravitación y expresión. Figs. 2.2a y 2.2b. Envejecimiento facial. Dermatochálasis. Figs. 2.3a y 2.3b. Envejecimiento facial. Bolsas de grasa.El proceso de envejecimiento puede afectar también a los tendones cantales, originando laxitud palpebral con exposición escleral (Fig. 2.4), al tejido celular subcutáneo, permitiendo el desplazamiento de las fibras del músculo orbicular o al tejido graso, originando depresiones de la superficie por atrofia de la grasa.
Fig. 2.4. Envejecimiento facial. Laxitud palpebral. Exposición escleral.Otras veces lo que se produce es una hipertrofia de las fibras musculares del orbicular, dando lugar a un abultamiento cercano al borde del párpado inferior, alteración que puede estar ya presente en personas relativamente jóvenes (Fig. 2.5).
Fig. 2.5. Hipertrofia de las fibras del orbicular.Las cejas tienden a descender arrastrando también hacia abajo a los párpados superiores, a lo que se puede añadir una verdadera ptosis palpebral, por desinserción de la aponeurosis del músculo elevador. Estos cambios involutivos definen al "rostro envejecido" (aging face).
EL IDEAL ESTÉTICO
El ideal estético conlleva la existencia de áreas de superficies planas (flat surfaces), aunque sectorialmente se marquen zonas ligeramente convexas o cóncavas, con un mínimo de elevaciones y depresiones (Fig. 2.6), superficies planas que aparecen alteradas con la edad y cuyo restablecimiento es objeto de la Cirugía Estética.
Fig. 2.6. Rostro joven. Áreas de superficies planas con zonas ligeramente convexas o cóncavas.Hemos de tener en cuenta que los patrones de belleza son significativamente distintos en el hombre que en la mujer. Así, en el hombre las cejas tienden a ser rectilíneas y perpendiculares a la nariz, el surco palpebral superior es poco profundo y el pliegue palpebral poco intenso (Fig. 2.7). En la mujer las cejas tienen una posición alta y una forma arqueada, el surco palpebral superior es más profundo y el pliegue bien definido (Fig. 2.8).
Fig. 2.7. Patrón masculino. Cejas rectilíneas. Fig. 2.8. Patrón femenino. Cejas altas y arqueadas.En ambos sexos el eje de la hendidura palpebral es ligeramente oblicuo de forma que el canto externo se encuentra aproximadamente 2 mm por encima del canto interno. En posición primaria el borde del párpado superior debe cruzar la córnea a las 12.00 horas aproximadamente 2 mm por debajo del limbo corneal, mientras que el borde del párpado inferior debe ser tangente al limbo corneal a las 6.00 horas (Fig. 2.9).
Fig. 2.9. Hendidura palpebral ligeramente oblicua. Ideal estético. Posición de los párpados.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
Ante todo, un paciente que va a ser sometido a Cirugía Estética de los párpados o las cejas debe demostrar un claro y bien definido deseo de que se le practique esta cirugía. Deben ser rechazados pacientes poco decididos o aquellos que presenten problemas psicológicos. El cirujano debe disipar con objetividad falsas expectativas por parte del paciente, evitando que éste espere resultados irrealistas, que originarían una decepción post operatoria y que pueden dar lugar a situaciones conflictivas. El paciente debe aprender que el proceso reparador conlleva un tiempo, evitando enjuiciar el resultado demasiado pronto y que caso de precisar una reintervención, ésta debería practicarse a su debido tiempo.
EXAMEN PREOPERATORIO
Antes de realizar cirugía estética de párpados y cejas es preciso practicar una exploración oftalmológica completa, que incluya la determinación de la agudeza visual, refracción ocular, tonometría, examen a la lámpara de hendidura, fondo de ojo y valoración de la película lagrimal. En caso de existir ptosis de las cejas, dermatochálasis o ptosis palpebral es conveniente la exploración del campo visual.
Se debe analizar el tipo de piel, medir la distancia de la pupila al párpado superior, la posición del surco y pliegue palpebrales y caso de existir una ptosis palpebral involutiva descartar la existencia de una miastenia gravis (test del tensilón). A veces será conveniente practicar una exoftalmometría para descartar una exoftalmopatía de Graves. Es preciso prestar atención para no confundir una posible ptosis de la glándula lagrimal con una hernia grasa en la parte externa del párpado superior y cuya extirpación originaría un síndrome de ojo seco.
Bajo el punto de vista general se debe practicar una exploración cardiovascular que incluya la determinación de la tensión arterial, realizar una analítica de la sangre para conocer el valor de la glucemia, los niveles de colesterol, ácido úrico, urea y hemoglobinas e indagar la existencia de posibles reacciones alérgicas. Es importante conocer si el paciente se encuentra en tratamiento con anticoagulantes y caso positivo consultar con el internista la posibilidad de su reducción o supresión temporal. Lo mismo se aplicará en relación con el uso de derivados del ácido acetil salicílico, siendo precisa su supresión aproximadamente una semana antes de la intervención y durante un período de una semana después de la operación, a fin de evitar hematomas en el postoperatorio.
REALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
Las intervenciones de cirugía estética de párpados y cejas son generalmente practicables bajo anestesia local y en régimen ambulatorio, si bien se aconseja vigilar al paciente durante al menos una hora después de la operación. Es conveniente la monitorización del paciente durante la operación, así como la colocación antes y después del acto quirúrgico de bolsas de hielo o un antifaz refrigerado sobre la piel en la zona a intervenir, para reducir el sangrado intraoperatorio o la formación de hematomas (Fig. 2.10).
Fig. 2.10. Antifaz refrigerado en nevera para reducir el sangrado y prevenir hematomas.
DOCUMENTACIÓN
Tanto la situación preoperatoria como el resultado obtenido después de la operación deben ser registrados mediante fotografías en posición frontal, lateral y oblicua que incluyan el rostro completo, así como la zona periorbitaria (Figs. 2.11, 2.12a, 2.12b y 2.12c). Resulta también muy ilustrativo el realizar fotografías con sistema digital, que guardadas en un sistema informatizado puedan ser impresas, a fin de comentar con el paciente las posibles alteraciones a corregir.
Fig. 2.11. Fotografía de retrato del rostro completo. Figs. 2.12a, 2.12b y 2.12c. Fotodocumentación. Fotografías de la región periorbitaria en posición frontal lateral y oblicua.Las tomas fotográficas pueden servir como documento comparativo, pues los pacientes tienden a olvidar pronto su aspecto anterior a la cirugía, y así ahorrarán discusiones y situaciones conflictivas y servirán de apoyo para demostrar los resultados ante un paciente insatisfecho.
Finalmente, queremos recalcar la gran importancia de una buena información objetiva sobre la operación y los resultados a esperar, que no dé lugar a falsas expectativas, explicando claramente al paciente las posibilidades y los límites de la cirugía, así como la existencia de eventuales complicaciones tanto locales como generales inherentes a la Cirugía o a la Anestesia aplicada. A este respecto se debe contar también con la posibilidad de una cicatrización anómala, que pueda dar lugar a la formación de queloides, situación poco frecuente pero no descartable de antemano.
Una vez que el paciente haya sido debidamente instruido es imprescindible que exprese su conformidad y dé su consentimiento por escrito a la intervención programada. (Consentimiento informado, véase capítulo 18).
BIBLIOGRAFÍA
Loeb R. Aesthetic Surgery of the Eyelids. Springer Verlag New York, 1989.
Shorr N. Cosmetic Blepharoplasty. American Academy of Ophthalmology. Instruction Course.
Hornblass A. Oculoplastic, Orbital and Reconstructive Surgery. Vol I. Williams and Wilkings. Baltimore, 1988.