CIRUGÍA ESTÉTICA DE PÁRPADOS Y CEJAS ÍNDICE

Capítulo 3

ANESTESIA EN CIRUGÍA OCULOPLÁSTICA

Ramón Medel Jiménez

Licenciado en Medicina
Departamento de Cirugía Oculoplástica
Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (IMO)


La anestesia local ambulatoria es el procedimiento de elección en la cirugía oculoplástica, como ocurre en la mayoría de las disciplinas de la oftalmología. Los procedimientos en la cirugía oculoplástica son relativamente de corta duración y por lo general de poco riesgo para la salud general del paciente, por este motivo se intenta siempre evitar los riesgos de la anestesia general. Una de las grandes ventajas de la anestesia local es que permite la colaboración activa del paciente durante la cirugía, necesaria en algunos procedimientos, como la corrección de la ptosis del adulto.

Antes de comenzar es necesaria una venoclisis y la monitorización de la Tensión Arterial, ECG y Saturación arterial de Oxígeno.

Dependiendo de cada paciente y del tipo de procedimiento, 30 minutos antes de la círugía nuestro anestesista puede realizar una premedicación con antieméticos para evitar los vómitos en el postoperatorio, atropina para evitar el reflejo oculo-cardiaco, ansiolíticos de acción rápida para sedar y potenciar el efecto residual del hipnótico y mantener así al paciente sedado y colaborador durante la mayor parte de la cirugía, y tambien, mórficos con la finalidad de evitar el dolor en el postoperatorio inmediato.

Como inductor de la anestesia podemos utilizar sustancias hipnóticas del tipo del Propofol (0,5-2 mg/kg) que nos facilitará la infiltración del anestésico. Su administración debe ser lenta para evitar la depresión respiratoria.

 

AGENTES ANESTÉSICOS

Las características más importantes de los anestésicos más difundidos estan representadas en la tabla 3.I.

 

A. Tópicos

El anestésico tópico más utilizado en nuestro medio es la tetracaína que aunque más irritante y más epiteliotóxico que otros anestésicos como la proparacaína, tiene una mayor penetración corneal y un efecto más prolongado.

 

A. Locales

Los fármacos más utilizados para la infiltración local son la lidocaína, mepivacaína, procaína y la bupivacaína.

La lidocaína es la menos dolorosa en la inyección, pero la toxicidad y efectos secundarios, sobre todo a nivel cardiovascular, son más frecuentes que el resto de fármacos de este grupo.

La mepivacaína químicamente es muy similar a lo lidocaína, pero su efecto es más inmediato y duradero que ésta, teniendo menos efectos indeseados que la lidocaína.

La procaína es un anestésico de acción rapida, similar a la lidocaína.

La bupivacaína es el anestésico más potente y de acción más duradera. Frecuentemente es mezclada con un anestésico de corta acción, como la lidocaína o la mepivacaína, para intentar sumar las ventajas de los dos anestésicos. Esto es útil tanto para la anestesia retro o peribulbar, bloqueos nerviosos o infiltración subcutánea, aunque en esta última se ponen de manifiesto dos desventajas de esta mezcla: Primero, la mepivacaína es mucho más dolorosa que los anestésicos de corta duración, y segundo, la mepivacaína puede retrasar el tiempo de inicio del anestésico de acción más inmediata, tanto por interacción como por dilución. Así, solo está justificado la adición de bupivacaína cuando el procedimiento dura más de 90 minutos.

 

Sustancias asociadas

La epinefrina además de tener un efecto vasoconstrictor, decrece el grado de absorción sistémica de la solución anestésica, aumentando considerablemente la duración del efecto anestésico. No obstante la absorción sistémica de epinefrina puede provocar efectos secundarios a nivel del sistema cardiovascular como hipertensión arterial, taquicardia o disritmias. Debido a estos efectos, intentaremos evitar la utilización de epinefrina en pacientes con enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus o tirotoxicosis. En estos pacientes podemos conseguir el mismo efecto vasoconstrictor con una concentración de 1:400.000 en lugar de 1:200.000.

La hialuronidasa facilita la difusión del anestésico mediante la despoliomerización del ácido hialurónico, habiendo demostrado una importante mejora en la rapidez de inicio y en la calidad de las anestesias retro y peribulbar. En otro tipo de tejidos como en el subcutáneo mejora el inicio de la anestesia y dobla la superficie de influencia del anestésico, aunque disminuya significativamente la duración del efecto del mismo. Además, la hialuronidasa permite una menor distorsión del tejido por la inyección del anestésico, manteniendo más normales los contornos anatómicos oculares.

La queja más frecuente sobre la cirugía por parte del paciente es el dolor durante la inyección del anestésico. Existen varios factores relacionados con este dolor como pueden ser el pH, la solubilidad y la osmolaridad de la solución así como la rapidez de la inyección. Morris et al. en 1987 estudiaron el dolor producido por los diferentes anestésicos, resultado que queda reflejado en la tabla 3.I, ordenados de 1 a 5 de menor a mayor dolor en la infiltración.

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El bicarbonato sódico añadido a la solución anestésica disminuye considerablemente el dolor de la inyección, aunque hay que tener en cuenta que disminuye la vida media del anestésico y degrada la epinefrina que pueda existir en la solución.

No debemos olvidar otras medidas para minimizar el dolor en la inyección, como explicar al paciente que va a dolerle, ya que el paciente bien informado tolera mejor el dolor que si este dolor es por sorpresa. También es interesante utilizar agujas de pequeño diámetro (27 a 30 gauges), así como inyectar lentamente la solución anestésica.

 

INFILTRACIÓN LOCAL

Esta es la técnica de elección para la exéresis de pequeñas lesiones del párpado como papilomas, chalacion, etc. También cuando se quiere aprovechar el efecto vasoconstrictor de la adrenalina para disminuir la intensidad de la hemorragia durante la cirugía.

 

ANESTESIA REGIONAL

La sensibilidad de los párpados y región periorbitaria viene a cargo del V p.c. (Fig. 3.1). El bloqueo anestésico de las diferentes ramas del mismo nos va a interesar cuando trabajamos sobre áreas extensas, en caso de tejidos infectados o para prevenir la distorsión de los tejidos que causa la infiltración local.

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Fig. 3.1. Áreas de sensibilidad de los diferentes nervios de las divisiones oftálmica y maxilar del V p.c.: N. supraorbitario (NSO), N. supratroclear (NST), ambas son divisiones del N. frontal (NF). N Infratroclear (NIT), N. Lagrimal (NL). El N. Infraorbitario (NI) y la rama Zigomaticofacial (RCF) pertenecen a la división maxilar del V p.c.

Los bloqueos nerviosos más utilizados son:

 

N. Lagrimal

Da la sensibilidad al tercio externo del párpado superior y a la glándula lagrimal. Se localiza sobre el ángulo supero-externo de la órbita y la inyección la debemos realizar sobre el reborde orbitario para evitar la arteria lagrimal que pasa bajo éste.

 

N. Supraorbitario

Éste emerge en la escotadura supraorbitaria, en el tercio medial del reborde orbitario superior. Da sensibilidad al centro del párpado superior, conjuntiva, ceja, frente y cuero cabelludo.

 

N. Supratroclear

Es una rama del nervio frontal que pasa por encima de la troclea y da sensibilidad a la parte nasal del párpado superior y ceja.

 

N. Frontal

El nervio frontal puede ser bloqueado antes de su división en el nervio supraorbitario y nervio supratroclear, insertando la aguja 20 mm por debajo del centro del reborde orbitario superior siguiendo el techo orbitario.

 

N. Nasociliar

Da la sensibilidad al canto interno, saco lagrimal, piel y mucosa de la nariz a través de sus ramas etmoidal anterior y posterior e infratroclear. Lo vamos a localizar justo por encima del ligamento cantal medial entre 10 y 20 mm posterior a éste. Su bloqueo es especialmente útil cuando realizamos una dacriocistorrinostomia bajo anestesia local.

 

N. Infraorbitario

El nervio infraorbitario es una rama de la división maxilar del V p.c. Da sensibilidad al párpado inferior y conjuntiva y contribuye a la inervación del canto medial y área del saco lagrimal. Emerge por el foramen infraorbitario que está situado un centímetro por debajo del reborde orbitario inferior a la misma altura de la escotadura supraorbitaria.

 

N. Zigomaticofacial

También es rama de la división maxilar y emerge por un orificio situado 10 mm bajo el canto lateral. Da sensibilidad al tercio externo del párpado inferior y a la región del canto lateral.

 

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

La inyección accidental intravascular del anestésico puede provocar efectos tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel cardiovascular. Por estimulación o depresión del SNC se puede provocar ansiedad, temblor y agitación que puede llegar a convulsiones, coma y depresión respiratoria. A nivel cardiovascular puede causar bradicardia, arritmia, hipotensión y síncope.

La adición de epinefrina a nivel local puede producir isquemia tisular en el lugar de la inyección, así como taquicardia e hipertensión arterial por su absorción sistémica.

Para minimizar los efectos indeseados son útiles algunas medidas como: La historia preoperatoria sobre alergias medicamentosas, utilizar la dosis mínima efectiva, aspirar antes de inyectar el anestésico para descartar la inyección intravascular y contar con la ayuda de un equipo de anestesia y reanimación para controlar y tratar las posibles complicaciones en que sean necesarios.

 

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