Capítulo 4

NUEVOS INSTRUMENTOS DE CORTE

Manuel Cervera Taulet

Doctor en Medicina
Médico Adjunto Servicio Oftalmología
Unidad de Oculoplástica y Órbita
Hospital Provincial de Castellón

Mariano Vélez González^*,1-2, Mario Trelles Salazar^**,1, Luisa García-Solana^*,1

Manuel Cervera Taulet

La radiocirugía consiste en el paso de ondas de radio de alta frecuencia a través de un tejido blando, que permite cortar, coagular o extirpar tejido. El paso de ondas de radio de frecuencia de 3.8 MHz puras y continuas crea una resistencia en los tejidos, resistencia que produce una energía en forma de calor. Dicho calor volatiliza el líquido intracelular solamente en el punto de contacto del electrodo, evitando el daño en otros estratos celulares.

DIFERENCIAS ENTRE EL CAUTERIO ELÉCTRICO Y LA RADIOCIRUGÍA

La electrocirugía utiliza una frecuencia mucho más baja, oscilando entre 300 KHz y 1.6 MHz. Debido a esta frecuencia menor, el electrodo se calienta debido a la resistencia que se produce al paso de la corriente eléctrica, calor que se transmite directamente por contacto al tejido provocando cicatrizaciones irregulares por la quemadura producida. En radiocirugía, el electrodo permanece frío al transmitir las ondas de alta frecuencia. Dichas ondas se transmiten directamente al tejido provocando su vaporización y destrucción al expandir el contenido líquido de las células.

El calor lateral que produce un electrodo es directamente proporcional al tamaño del mismo, a la intensidad de la corriente y al tiempo de contacto e inversamente proporcional a la frecuencia.

El instrumento radioquirúrgico, denominado Surgitron® (Ellman), es un aparato portátil, que presenta las siguientes características físicas:

1. Voltaje de salida: variable desde 100 a 260 ± 5%.
2. Potencia de salida: 140 Watts ± 10%.
3. Frecuencia de salida: 3.8 MHz.

Se activa mediante un pedal interruptor, y presenta conexiones tanto para el electrodo activo como para el electrodo pasivo o placa de antena. El electrodo activo transmite la corriente al paciente, la cual retorna a la máquina a través de la placa antena. La placa de antena optimiza la energía transmitida por el instrumento quirúrgico al focalizar el flujo de electrones. De ahí la importancia de su colocación lo más próxima al área quirúrgica del paciente, para que consigamos un mayor efecto con la menor energía posible, aunque no es necesario que dicha placa quede en contacto directo con la piel del paciente. En el caso de la cirugía cosmética palpebral el lugar indicado se encuentra debajo de la cabeza.

La unidad puede producir cuatro tipos distintos de corriente con diferentes aplicaciones en cirugía. Una de ellas es la fulguración, no válida en cirugía cosmética con gran pérdida de calor lateral y provocando destrucción excesiva de los tejidos. Existe la llamada corriente parcialmente rectificada, que sirve para coagulación y es útil en telangiectasias y triquiasis. La corriente totalmente rectificada con un efecto de corte y de coagulación similar (50%), que es muy útil en cirugía sobre la conjuntiva. Y por último, la corriente totalmente rectificada y filtrada con un 90% de corte y 10% de coagulación. La pérdida de calor lateral en este tipo de corriente es casi nula y el corte que se consigue es muy fino.

Diferentes electrodos se pueden utilizar en la cirugía cosmética, con diferentes formas y diámetros, aunque el más utilizado es el Vari-tip, donde el alambre, fabricado con tungsteno, puede ser modificado en su longitud dependiendo del espesor del tejido a excindir (puede alcanzar hasta un cm de altura). La pieza manual y los electrodos son reutilizables y fácilmente esterilizables con gas o cualquier otro tipo de método esterilizante.

RADIOBLEFAROPLASTIA COSMÉTICA

Para la blefaroplastia del párpado superior utilizamos la técnica referida como "cielo abierto". Después del marcaje de la incisión, infiltramos todo el espesor del párpado con lidocaína al 2% y epinefrina, con dos o tres puntos de inyección a modo de peribulbar, bloqueando el nervio supraorbitario, con aguja de insulina, sin profundizar completamente la aguja, para conseguir un efecto anestésico completo, lo que nos permitirá trabajar la grasa orbitaria sin molestias para el paciente.

Traccionando cirujano y ayudante la piel para evitar pliegues, utilizando el electrodo fino Vari-tip con 3 mm aprox. de alambre y una potencia de 2-2,5 en modo corte/coagulación (preferimos normalmente este tipo de corriente por permitir un buen corte y además coagular correctamente), realizamos una incisión en piel y la disecamos del músculo orbicular. Tras coagular algún capilar sangrante en el músculo (con unas pinzas cerradas sobre el capilar y tocando la pinza con el electrodo activo), y con tracción de dos pinzas se incide orbicular y septum orbitario en todo su trayecto longitudinal para exponer la grasa, facilitando su exposición la presión digital que realicemos al globo ocular. Se debe liberar la grasa de la cápsula que la rodea, maniobra sencilla con el electrodo, evitando tracciones. Pinzamos con forceps primeramente el paquete nasal, incidiendo el paquete graso y tras la sección completa de éste (podemos aumentar un punto la potencia del Surgitron®) antes de abrir el forceps coagularemos bien la base y lo abriremos lentamente y sin traccionar para observar así cómo evitar sangrados de la grasa. Seguidamente haremos la misma maniobra con la grasa preaponeurótica. Finalmente suturamos la herida con seda o prolene 6/0 de forma continua retirando la sutura a los 5-6 días.

Para la realización de la blefaroplastia inferior utilizamos indistintamente la vía transcutánea y la transconjuntival, aunque creemos que esta última es más directa, rápida y produce menos complicaciones postoperatorias. La anestesia del párpado inferior para realizar la blefaroplastia se realiza inyectando en tres puntos (nasal, central y temporal) lidocaína con epinefrina usando una aguja de insulina, a modo de peribulbar, ya que la manipulación de la grasa inferior es muy dolorosa. Tras dar un punto en borde palpebral con seda 4/0 para traccionar inferiormente el párpado, colocamos una placa plana de párpado de Jaeger presionando el globo ocular (se debe proteger la superficie corneal continuamente con pomadas lubricantes), provocando el prolapso de la grasa contra la conjuntiva. Con el Vari-tip con potencia 3-3,5 y en modo corte-coagulación incidimos longitudinalmente la conjuntiva paralela al borde orbitario, donde vemos que prolapsa la grasa, más o menos a 5 mm del borde libre del párpado inferior. Seccionamos los retractores del párpado inferior y situamos una seda 4/0 en el borde distal de la incisión que traccione conjuntiva y retractores. Disecamos los paquetes grasos comenzando por el temporal, realizando presión digital continua (si no comenzamos por el temporal, luego es difícil encontrarlo) y los resecamos de la misma forma que en el párpado superior, vigilando en este caso al músculo oblicuo inferior que se encuentra entre los paquetes medial y central. Para asegurarnos que hemos extirpado toda la grasa, realizaremos masajes sobre el globo y tracción sobre la piel y retractores. Cuando así sea, situaremos todas las estructuras del párpado en su posición anatómica, finalizando así la intervención sin suturar la conjuntiva.

Si necesitamos realizar un abordaje transcutáneo (por exceso de piel), marcamos la incisión infraciliar y resecamos con el Vari-tip, disecando piel de orbicular para incidir posteriormente orbicular y septum en toda su longitud. Disecamos la grasa como en la técnica transconjuntival, resecando finalmente piel y músculo orbicular sobrante y cerrando la incisión con puntos sueltos.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA RADIOCIRUGÍA

La utilización de instrumentos de radiofrecuencia ofrece las siguientes ventajas:

1. Proporciona resultados quirúrgicos atraumáticos al no lesionar tejidos subyacentes.
2. Permite una fácil manipulación de los tejidos.
3. Fácil rehabilitación postoperatoria.
4. Asepsia máxima al esterilizar el campo quirúrgico.
5. Fácil obtención de piezas quirúrgicas para biopsia.

Por el contrario, tiene pocos inconvenientes o contraindicaciones el uso de radiocirugía. Solamente evitar su uso en pacientes que lleven marcapasos y evitar proximidad del aparato a depósito de gases.

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Mariano Vélez González, Mario Trelles Salazar, Luisa García Solana

El concepto resurfacing se refiere al tratamiento estético mediante láser, de diversas alteraciones de la piel como cicatrices y pigmentaciones y de aquéllas causadas por el envejecimiento. La piel de la cara es la de mayor aplicación, ya que es aquí donde se persigue recuperar principalmente las características de juventud y/o estética.

El resurfacing se presenta como alternativa a la dermoabrasión mecánica y a los peeling químicos. El tratamiento láser puede a su vez complementarse con los peeling químicos y con otras intervenciones quirúrgicas como blefaroplastias (1,2) y lifting faciales (3).

Los sistemas láser empleados para el resurfacing tienen diferentes modalidades de emisión y sistemas de automatización. Estos últimos están programados para desplazar el haz láser de emisión continuo en forma de barrido o en parrilla de puntos (como es el caso de los láser pulsados), con lo cual se incrementa el control y eficacia del efecto térmico durante la vaporización de la piel. A la vez, gracias a esta tecnología, los posibles efectos secundarios se reducen al máximo.

El resurfacing láser produce vaporización de la piel. La difusión del calor durante la vaporización crea fenómenos inflamatorios que conducen a compactar y reorganizar el colágeno, depositándose nuevas fibras que "estiran" la piel consiguiendo borrar las arrugas (4-9).

El control de la conducción térmica se obtiene por el principio de fototermólisis selectiva el cual persigue eliminar con precisión finas capas de tejido blando rico en agua, limitando al máximo la acción a las capas superficiales de la piel (Fig. 4b.1).

El tiempo de relajación térmica de la piel es de alrededor de 1 milisegundo (ms), en consecuencia, la irradiación del láser en el momento del resurfacing no debe exceder este tiempo (4,5,14). Otros factores que delimitan y permiten el control del efecto térmico se deben a:

a) Limitada penetración de la longitud de onda del láser utilizado, debida a la eficaz absorción por el contenido de agua del tejido (Fig. 4b.2).

b) La densidad de potencia y densidad de energía, que se relacionan con el umbral y eficacia del resurfacing, respectivamente. El umbral del resurfacing se refiere a la mínima potencia por unidad de superficie, necesaria para conseguir la vaporización eficaz del tejido. La eficacia del tratamiento, en cuanto a la cantidad de tejido vaporizado se relaciona con la mayor o menor densidad de energía irradiada.

La forma de distribución de la energía irradiada por el haz láser se define por el modo transverso de la energía (TEM), siendo el TEM 0000 el de mayor homogeneidad (Fig. 4b.3). Este detalle tiene importancia en cuanto está relacionado con la vaporización homogénea del tejido que debe ocurrir al máximo durante el resurfacing.

El diámetro del haz láser se relaciona también con la calidad de la vaporización. Los láseres de CO2 continuos, de potencias de emisión relativamente pequeñas, utilizan para el resurfacing la tecnología de barrido. En estos casos, el haz del láser se focaliza en un diámetro muy pequeño a fin de conseguir gran concentración de la energía. Como el haz láser no debe permanecer más que el tiempo justo sobre el tejido, deberá desplazarse rápidamente permaneciendo en cada lugar menos de 1 ms, a fin de conseguir vaporizar la piel por igual, respetando su tiempo de relajación térmica.

Los láseres pulsados, tanto de CO2 como de Er:YAG, son capaces de emitir altas potencias en pulsos de microsegundos (µs). Gracias a esto es posible abrir el diámetro del haz conservando altas densidades de potencia, con lo que se consigue vaporizar áreas más extensas de tejido con cada pulso. Esta forma de vaporización, de excelente calidad, se conoce como efecto ablativo ya que la enorme densidad de energía conseguida sobre la piel consigue eliminarla limpiamente con mínima difusión térmica.

El objetivo común de los láseres en el resurfacing es eliminar finas capas de la piel con mínimo daño térmico en los tejidos vecinos (4-6). Los más comúnmente utilizados son los láseres de CO2 de emisión en 10.600 nanómetros (nm) y el láser de Er:YAG de 2.940 nm.

En todos los sistemas láseres empleados para el resurfacing, la tendencia ha sido obtener pulsos muy cortos para delimitar el efecto de necrosis y coagulación, manteniendo limitado la difusión térmica. Con ello se obtendrían buenos resultados terapéuticos, reduciendo los efectos secundarios y complicaciones. Hoy en día están el mercado sistema de pulsos ultracortos de duración entre 60 a 100 µs, manteniendo altas densidades de potencia de emisión.

El láser de CO2 emite en el espectro infrarrojo y es usado para el resurfacing por su poca penetración en la piel debido a que es altamente absorbido por el agua (Figs. 4b.5 y 4b.6). Cuando el láser de CO2 se programa para el resurfacing, al irradiar sobre la piel limita su acción hasta una profundidad de 150 µ (4,5). Si se compara a los 300 a 500 µ que es lo que este láser profundiza en la piel cuando emite en continuo, nos da idea de la importancia de los parámetros de irradiación de los cuales el tiempo de irradiación es un factor crítico. En el resurfacing el número de pases delimitará la profundidad de acción en el tejido de acuerdo a los resultados que se desea obtener (4) (Fig. 4b.4).

Los láseres de CO2 más comúnmente utilizados para el resurfacing se describen con sus características en las figuras 4b.5a y 4b.5b. Se describen primero los láseres de emisión pulsada (Ultrapulse, Trupulse, Novapulse), y después de los de emisión continua que acoplan un sistema de barrido (scanner): Silktouch, Feathertouch, Dermascan, Novascan, Surescan, que programan irradiaciones de un tiempo inferior a 1 ms.

Este láser que emite en el espectro infrarrojo es capaz de vaporizar la piel en límites de penetración inferiores a los del láser de CO2. Su acción llega en la piel a profundidades entre 5 a 15 µ. Para ello emplea pulsos ultracortos de altas densidades de potencia, inferiores al tiempo de relajación térmica de la piel (Fig. 4b.6).

Los pulsos ultracortos del láser de Er:YAG al tocar la piel con una alta densidad de energía producen muy pequeño daño térmico en los tejidos adyacentes, que se estima entre 20 y 50 µ (25,27). Esto es debido a que el coeficiente de absorción del agua, en correspondencia con su longitud de onda de emisión, es 10 veces superior a la absorción del láser de CO2. Esta eficaz absorción limita la transmisión de calor a los estratos profundos, lo que da consecuencia a que exista riesgo de sangrado durante el resurfacing, al no producirse la coagulación por insuficiente conducción térmica (16,25).

En el resurfacing, el láser de Er:YAG se aplica usando un puntal de mano o un sistema de automatización parecido en su concepto a los empleados por el láser de CO2. El umbral de ablación del láser de Er:YAG se sitúa en 1,6 J/cm2 (25,26), aunque generalmente se utilizan dosis superiores (entre 2,5 a 25 J/cm2) en la práctica clínica (15,24). En el caso del láser de CO2 la dosis mínima requerida para obtener una vaporización eficaz se sitúa alrededor de los 5 J/cm2 (4,5,9,14).

La introducción del láser de Er:YAG ha reducido el número de efectos secundarios y complicaciones observadas con el láser de CO2: eritema persistente, alteraciones de la pigmentación, cicatrices, etc. (28-35). El láser de Er:YAG reduce el tiempo de recuperación tras el resurfacing, en cuanto al eritema, edema y la reepitelización cutánea.

En la práctica del resurfacing la decisión para emplear un sistema u otro estriba en las ventajas y desventajas inherentes a las características de los láseres Er:YAG y CO2. Cabe distinguir entre ellas, la indicación del láser de Er:YAG cuando se desea efectuar el resurfacing en pacientes jóvenes o cuando se trata de vaporizar muy superficialmente la piel y contar con un postoperatorio corto y con bajo riesgo de complicaciones. El láser de CO2, en cambio, habrá de seleccionarse cuando se requiera mayor difusión térmica y mayor grado de retracción cutánea (18).

Hoy día contamos con nuevos sistemas que combinan los láseres de CO2 y Er:YAG. Se ha ampliado así la oferta de efectos y ventajas. Estos sistemas combinados buscan tener la capacidad de ablación del láser de Er:YAG, y los efectos de coagulación y de retracción de la dermis del láser de CO2 que tiene acción más drástica debido a que produce mayor difusión térmica (27) (Fig. 4b.7).

En la práctica, el sistema combinado utiliza los parámetros propios del Er:YAG para obtener la ablación del tejido, y los del láser de CO2 que, operando a potencias muy bajas, origina calor en el tejido para obtener el fenómeno de difusión térmica no destructiva. La combinación al unísono de ambos láseres, de acuerdo con los estudios histológicos y clínicos realizados (27, 36), se muestra clínicamente muy eficaz (Fig. 4b.8). Sobre la acción de ambos láseres actuando uno a continuación del otro, también se han comunicado resultados interesantes (38,39).

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